Enfoque del Nódulo Mamario. Andres Ossa Cirugia Oncologica de Mama/Mastologia Instituto Cancerologia Clinica Las Americas

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1 Enfoque del Nódulo Mamario Andres Ossa Cirugia Oncologica de Mama/Mastologia Instituto Cancerologia Clinica Las Americas

2 Nódulo mamario Las masas o nodulaciones en los senos es el síntoma mas frecuente de consulta de las mujeres que asisten a centros de patología mamaria y constituyen más de la mitad de los motivos de consulta Hindle WH. Breast mass evaluation.clin Obstet Gynecol 2002;45:

3 Etiología Nódulo mamario Quistes simples o complejos Hiperplasia pseudoangiomatosa Necrosis grasa Lipomas Abscesos Adenopatías Ectasia ductal Fibroadenomas Hamartomas Carcinoma ductal in situ Carcinoma invasivo Ginecomastia Sarcomas Sarcoidosis Mastitis granulomatosa Hematomas Seromas Mucoceles Galactoceles Amiloidosis Fibrosis focal Adenomas Quistes epidérmicos de inclusión

4 Nódulo Mamario Diagnostico lo mas exacto posible, para iniciar el tratamiento adecuado y poder clasificar la lesión teniendo en cuenta si presenta o no aumento del riesgo para desarrollar cáncer de mama en el futuro.

5 Para la detección de las enfermedades mamarias se requiere: Ex Fisico Examen físico mamario Ultrasonido mamografía RM en casos específicos Guía de Práctica Clínica. Patología Mamaria Beninga, Diagnóstico y Tratamiento en el Primer y Segundo Nivel de Atención. SSA

6 Historia Clínica Historia clínica detallada Sintomatología actual, tiempo de evolución, síntomas asociados como adenopatías axilares o en cuello, dolor, inversión del pezón, cambios en la piel, telorrea, etc. Interrogar por factores de riesgo para cáncer de seno.(primer Grado ) Evaluación de estudios imagenológicos previos: mamografías, ecografía, resonancia magnética. Biopsias mamarias previas prestando atención principalmente a las lesiones proliferativas con atipia

7 Historia Clínica Examen Físico Después de haber realizado una historia clínica completa y examen físico la paciente debe ser caracterizada en uno de estos 4 grupos: 1. No hay anormalidades en las mamas. 2. Área mal definida sin las características de una masa dominante. 3. Masa dominante con características de benignidad. 4. Masa dominante con características de malignidad.

8

9 Imágenes diagnosticas Mamografía Principal imagen diagnostica en la evaluación de pacientes con masas Mínimo en dos proyecciones preferiblemente con un marcador de piel sobre el área sospechosa Lesión sospechosa: puede ser la única imagen requerida para decidir llevar a la paciente a biopsia. Si no se observa ninguna lesión es obligatorio realizar una ecografía de seno ya que del 10% al 25% de los canceres detectados clínicamente por los médicos no son visibles en la mamografía

10 Mamografía Ossa-Gómez CA imágenes Diagnosticas en Patología Mamaria Medicina& Laboratorio Vol19 Núm Pág. 1-18

11 Mamografía Ossa-Gómez CA imágenes Diagnosticas en Patología Mamaria Medicina& Laboratorio Vol19 Núm Pág. 1-18

12 Mamografía Digital 3D (Tomosíntesis)

13 Imágenes diagnosticas Ecografía Muy útil en la diferenciación de masas sólidas o quísticas Evaluación de quistes: mas frecuentes en mujeres entre los 40 y 49 años. Constituyen el 25% de todas las masas diagnosticadas en la mujer

14 Imágenes diagnosticas Ecografía Quiste simple: paredes delgadas bien definidas sin ecos en su interior. La ecografía tiene una exactitud diagnostica del 98% al 100% para este tipo de lesiones. No requieren ningún tipo de intervención, solo si la paciente es sintomática y consiste en aspiración. Las características de un liquido benigno son color amarillo, verde o café y no debe ser enviado a citología ya que las células muertas pueden confundir al citopatólogo con atipias.

15 Imágenes diagnosticas Quiste simple.

16 Ecografía Quiste Complejo: Cualquier quiste que no cumpla los parámetros de quiste simple: componente sólido significante, ecos internos, fluido con importante cantidad de detritus, bordes irregulares, presencia de septos. Riesgo Malignidad 0.3%, importante componente sólido Hasta 23% de malignidad. Estos quistes se deben puncionar y enviar el líquido a citología. Las características del liquido que podrían sugerir malignidad son aspecto hemático o seroso.

17 Quistes complejos.

18 Ecografía Imágenes diagnosticas Evaluación de masas sólidas: complemento de la mamografía aumentando la sensibilidad hasta un 85% en comparación con un 72% de la mamografía principalmente en pacientes menores de 45 años

19 Carcinomas

20 Imágenes diagnosticas Resonancia magnética La resonancia magnética no tiene un papel claramente establecido en el estudio de masas palpables de mama, por lo que por ahora no se recomienda.

21 Evaluación patológica Triple test Todas las masas sólidas en la mama requieren la evaluación con triple test que consiste en examen físico, exámenes radiológicos y biopsia Se debe realizar incluso cuando las masas son consideradas benignas en las imágenes Sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% Debe ser concordantes entre si (ej: lesión con clínica, imágenes y patología benigna). Si hay perdida de concordancia entre las diferentes evaluaciones el valor predictivo positivo del triple test cae a un 64%

22 Tipos de biopsia Aspiración con aguja fina (ACAF)

23 Tipos de biopsia Aspiración con aguja fina (ACAF) Tipo de biopsia más utilizada para masas que no requieran guía imagenológica. En un meta análisis de 29 estudios con ACAFs su sensibilidad se encontró entre el 65% y el 98% con una especificidad entre el 34% y el 100% lo que muestra su gran variabilidad y la necesidad de validación de los resultados en cada institución. Ventajas: Fácil de realizar, bajo costo, no requiere materiales especializados. Desventajas: En muchos casos el material citológico obtenido no es suficiente para realizar el diagnostico, no puede diferenciar entre carcinoma in situ y carcinoma invasivo y e difícil especificar subtipos de carcinoma.

24 Tipos de biopsia Aspiración con aguja fina (ACAF)

25 Tipos de biopsia Aspiración con aguja fina (ACAF)

26 Tipos de biopsia Biopsia con Aguja Gruesa (BAG, Core Needle Biopsy) Estándar en el estudio patológico de las masas mamarias. La sensibilidad, valor predictivo positivo general y numero de especimenes inadecuados son comparables con el ACAF (88%, 99% y 7% respectivamente) según estudios que las comparan. Sin embargo la especificidad (90% vs 82%) y el valor predictivo positivo en lesiones sospechosas (100% vs 78%) o lesiones con atipia (80% vs 18%) son mucho mejores que con el ACAF. Ventajas: permite diferenciar entre carcinoma in situ e invasivo y subtipos de carcinomas. Menos mórbida que una biopsia incisional, alta especificidad. No interfiere con la posterior realización de biopsia del ganglio centinela. Desventajas: mas costosa que el ACAF y produce mayor dolor.

27 Tipos de biopsia Biopsia con Aguja Gruesa (BAG, Core Needle Biopsy)

28 Tipos de biopsia Biopsia con Aguja Gruesa (BAG, Core Needle Biopsy)

29 Tipos de biopsia Biopsia incisional o Raramente indicada. La excepción podría ser en grandes masas fúngicas, sin embargo la biopsia con aguja gruesa tiene muy alto rendimiento en este tipo de lesiones y evita complicaciones como sangrado.

30 Tipos de biopsia Biopsia excisional Solo esta indicada cuando la biopsia con aguja: no es posible de realizar por razones técnicas, no hay concordancia con la clínica, y las imágenes, no es diagnostica o el resultado muestra lesiones con alto riesgo de albergar un DCIS o carcinoma invasivo. Cuando se realiza una biopsia incisional siempre se debe orientar la pieza quirúrgica y marcar el lecho quirúrgico con clips radiópacos, ya que si la patología definitiva muestra alguna lesión maligna, se puedan ampliar márgenes e identificar el sitio donde se encontraba la lesión

31 Biopsia excisional Tipos de biopsia

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34 Conclusiones Una masa mamaria nunca debe ser pasado por alto y debe ser biopsiada así las imágenes sugieran benignidad, mujeres jóvenes o ausencia de factores de riesgo para cáncer. La mamografía debe ser realizada antes que cualquier biopsia de una masa sólida. La resonancia magnética no tiene un papel en la evaluación de masas mamarias palpables. La biopsia con aguja gruesa es la modalidad de primera línea para obtener una muestra para patología de una masa mamaria.

35 Conclusiones El triple test es el estándar en la evaluación de cualquier masa mamaria inclusive cuando las imágenes sugieren benignidad. Los quistes simples se pueden observar o puncionar si presentan síntomas como dolor. El líquido no seroso no hematico no debe ser enviado a citología. Los quistes complejos siempre se deben drenar. La ecografía es el método imagenológico inicial para la valoración de masas mamarias en mujeres jóvenes y embarazadas y las masas sólidas se deben biopsiar sin demoras.

36 Gracias

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