CÁNCER INVASOR CÉRVICO UTERINO

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Purificación Roldán Chávez
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1 UNIVERSIDAD DE CHILE HOSPITAL JOSÉ JOAQUÍN AGUIRRE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CÁNCER INVASOR CÉRVICO UTERINO TUTOR: DR. ALBERTO SELLMAN

2 INDICE CANCER INVASOR CERVICO UTERINO DEFINICIÓN 1 CLÍNICA 1 ASPECTOS MACROSCÓPICOS 1 ASPECTOS MICROSCÓPICOS 1 VÍAS DE DISEMINACIÓN 2 CLASIFICACIÓN CLÍNICA FIGO 2 FACTORES PRONÓSTICOS 3 TRATAMIENTO 3 SEGUIMIENTO 4

MICROSCÓPICOS 1 VÍAS DE DISEMINACIÓN 2 CLASIFICACIÓN

3 DEFINICIÓN Es una lesión que penetra más de 3 mm de profundidad desde la membrana basal. Corresponde a la tercera causa de muerte por cáncer en la población femenina mayor de 15 años. Se estima que la incidencia de cáncer invasor del cuello uterino es de 30 x mujeres al año. CLÍNICA - Goteo Intermenstrual - Goteo postcoital - Hemorragia postmenopausia - Leucorrea resistente a tratamiento - Síntomas tardíos: dolor referido al flanco o a miembro inferior, generalmente secundario a la afección de uréteres, pared pélvica y/o trayecto del nervio ciático. - Los pacientes pueden referir disuria, hematuria, estreñimiento o rectorragia, debido a invasión vesical o rectal. Las metástasis a distancia pueden producir edema de uno o ambos miembros inferiores debido al bloqueo linfático o venoso. Enfermedad avanzada se puede ver: anemia, perdida de peso y caquexia. ASPECTOS MACROSCÓPICOS Varían en forma considerable. Dependen de la naturaleza del patrón de crecimiento particular de la lesión. Se han descrito tres categorías de lesiones macroscópicas: - Exofítica: forma más común. Nace del exocérvix y crece formando una masa polipoídea y friable. - Endofítica: del canal endocervical, infiltra el estroma. Constituye la forma embarrilada. La mucosa del exocérvix puede ser normal. - Ulceroso: Destruye el cuello uterino hasta hacerlo desaparecer. Suele observarse una gran úlcera asociada con infección local y secreción seropurulenta, comprometiendo a menudo una porción de la cavidad vaginal superior. ASPECTOS MICROSCOPICOS Carcinoma Epidermoide o escamoso: corresponde al 93% de los carcinomas de cuello. Tiene origen en la zona escamo columnar. Se clasifican en:

CLÍNICA - Goteo Intermenstrual - Goteo postcoital - Hemorragia postmenopausia - Leucorrea resistente a tratamiento - Síntomas tardíos: dolor referido al flanco o a miembro inferior, generalmente

4 - Grado I: Bien diferenciado - Grado II: Moderadamente diferenciado - Grado III: Indiferenciado Adenocarcinoma: Constituye el 6% de los tumores de cuello. Originado en la célula glandular columnar VÍAS DE DISEMINACIÓN - Contigüidad: Se disemina hacia mucosa vaginal y hacia el miometrio del segmento uterino inferior y el cuerpo, especialmente en aquellas lesiones originadas en el endocérvix. La lesión puede extenderse también hacia parametrios, pudiendo alcanzar la fascia obturatriz y la pared pelviana verdadera, - Hematógena: Puede alcanzar órganos a distancia, como pulmón, hígado, cerebro, hueso etc. - Linfática: 15% de los grado I, 30% de los grado II y 50% en los grado III

cuerpo, especialmente en aquellas lesiones originadas en el endocérvix.

5 CLASIFICACIÓN CLÍNICA FIGO: La Etapificación es fundamentalmente clínica, una vez determinada la etapa no debe modificarse basada en hallazgos quirúrgicos. Etapa 0: Ca in situ o intraepitelial Etapa I: Estrictamente limitado al cérvix (Sin extensión al cuerpo) IA: Ca pre-clínico o microscópico IA1: Invasión del estroma <3 mm de profundidad y con extensión menor a 7 mm IA2: Invasión del estroma entre 3-5 mm bajo la mb. basal del epitelio superficial o glandular y con una extensión menor a 7 mm. IB: Lesiones clínicas confinadas al cérvix o preclínicas con dimensión mayor que IA2 IB1: Lesiones clínicas menores de 4 cm IB1: Lesiones clínicas mayores de 4 cm Etapa II: con extensión fuera del cérvix, sin alcanzar la pared pélvica o la porción inferior de la vagina. IIa: Compromiso del 1/3 superior de la vagina. Sin compromiso de parametrios IIb: Compromiso de parametrios Etapa III: Compromiso del 1/3 inferior de la vagina o pared pélvica o ureteral sin otra causa. IIIa: Hasta 1/3 inferior de vagina IIIb: Hasta pared pélvica o compromiso ureteral Etapa IV: Compromiso de órganos IVa: Compromiso de órganos adyacentes. IV b: Compromiso de órganos a distancia. Procedimientos para determinar estadíos: Hemograma con recuento de plaquetas Biopsia cervical, revisión patológica Conización si esta indicada Rx tórax Pielografía de eliminación TAC o RNM (opcional para estadios < IB1) Procedimientos opcionales

extensión menor a 7 mm IA2: Invasión del estroma entre 3-5 mm bajo la mb. basal del epitelio superficial o glandular y con una extensión menor a 7 mm.

6 - Pruebas hepáticas - Eco abdominal y pelviana - Cintigrafía hepática y ósea - Linfangiografía - Rectosigmoidoscopía y biopsia (> IB2) - Uretrocistoscopía. FACTORES PRONÓSTICOS - Tamaño tumoral (>4 cm) - Tipo histológico de adenocarcinoma - Extensión de la enfermedad - Compromiso ganglionar - Edad promedio (mayor riesgo en < 30 y > 60 años ) - Metástasis a distancia - Compromiso espacio vasculo-linfático - Grado tumoral TRATAMIENTO La elección de tratamiento depende de algunos factores, tales como la edad, paridad, extensión y tamaño del tumor, y el estado general del paciente. Cirugía: Para su elección se deben considerar: riesgo anestésico, patología asociada, antecedente de PIP y operaciones pélvicas anteriores, edad (mayor de 70 años se prefiere RTX) y obesidad mórbida. Las ventajas que presenta la cirugía son las siguientes : -Permite realizar adecuada etapificación, obteniéndose una mejor evaluación pronóstica y determinándose la necesidad o no de tratamiento asociado. -Hay conservación de la función ovárica. -No hay gran alteración de la función sexual. -Disminuye el % de recidivas tardías. -Tiene beneficios sicológicos por la extracción del tumor. Técnicas Quirúrgicas: Existen varias técnicas quirúrgicas: histerectomía simple, histerectomía ampliada, histerectomía más linfadenectomía selectiva (HT radical) y exanteración pelviana. La principal complicación es la disfunción vesical postquirúrgica

Metástasis a distancia - Compromiso espacio vasculo-linfático - Grado tumoral TRATAMIENTO La elección de tratamiento depende de algunos factores, tales como la edad, paridad, extensión y tamaño del

7 Radioterapia Puede ser usada como tratamiento único o bien como tratamiento combinado con la cirugía. Las indicaciones de radioterapia son: - Tratamiento primario: se podría usar en etapas tempranas y en casos muy seleccionados ( etapa Ia y Ib de volumen pequeño), y también en etapas avanzadas: desde IIb es tratamiento de primera elección. - Tratamiento preoperatorio: cuando el tumor es mayor de 3 cm (etapa Ib de volumen grande). En algunos casos se utiliza para controlar hemorragias. - Tratamiento postoperatorio: en Ca invasor en etapas tempranas con alta sospecha de enfermedad persistente (hallazgos operatorios con numerosas metástasis ganglionares o tumor cerca de bordes quirúrgicos). - Tratamiento Paliativo: en etapas avanzadas (IV) Se puede asociar a braquiterapia: colocación de sonda intrauterina, en la cual se fijan dos sondas perpendiculares al eje de la vagina. Quimioterapia El CaCU tiene poca respuesta a la quimioterapia, razón por la que sólo se utiliza como tratamiento complementario en etapas avanzadas y en recidivas. Se ocupa inicialmente en aquellos pacientes que presentan lesiones de gran tamaño. Existen varios esquemas terapéuticos, la mayoría de ellos basados en la combinación de cisplatino, vincristina y bleomicina. La quimioterapia ha demostrado reducir drásticamente el tamaño del tumor. Como desventaja se menciona el elevado potencial de citotoxicidad que posee. ESQUEMA DE TRATAMIENTO Etapa Tratamiento Sobrevid a IA1 Histerectomía simple 80-90% IA2 Histerectomía radical + disección ganglios 80-90% pélvicos IB1 y IIA (<4cm) Radioterapia Histerectomía radical + disección ganglios pélvicos Radioterapia 65-70% IB2 y IIA Radioterapia y Quimioterapia 30-35% (>4 cm) IIB a IVA Radioterapia y Quimioterapia 5-15%

IIb es tratamiento de primera elección. - Tratamiento preoperatorio: cuando el tumor es mayor de 3 cm (etapa Ib de volumen grande). En algunos casos se utiliza para controlar hemorragias.

8 SEGUIMIENTO Papanicolau y control C / 3 meses por 1 año C / 4 meses por 1 año C / 6 meses por 1 año Anualmente Rx Tórax anual Hemograma, BUN, creatinina c /6 (opcional) TAC para enfermedad avanzada anual (opcional)

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