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1 V.- DISCUSIÓN El cáncer cervical es uno de los cánceres más comunes, el cual representa el 6% de todas las neoplasias malignas en mujeres. Se estima que cada año hay 16,000 casos nuevos de cáncer cervical invasivos en los EEUU y 5,000 defunciones cada año. El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Debido a que una gran mayoría de estos casos (más del 90%) podrían y deberían ser detectados temprano a través de pruebas de papanicolau, la tasa de mortalidad actual es mucho más lata de lo que debiera ser refleja que, aun en la actualidad, las pruebas de Papanicolau no se realizan en aproximadamente un tercio de las mujeres los requisitos para esta prueba El cáncer de cuello uterino es uno de los problemas más grandes de salud pública en América Latina. Las tasas de incidencia encontradas en varios registros de cáncer de la región, como los de Cali con una incidencia global de 31 x 100,000 mujeres, Recife con 65,1 x 100,000 mujeres, son o están entre las más altas del mundo ya que en comparación con Italia, España, Grecia que se encuentran por debajo de 10 x 100,000 mujeres entre los años de 1980 a ( 1, 2, 3) El cáncer cérvico uterino invasor es causa de una muerte cada dos horas en mujeres. Esta neoplasia es el segundo cáncer más común entre mujeres de todo el mundo, La mayor prevalencia está en países en vías de desarrollo ya que se diagnostican aproximadamente 450,000 casos nuevos cada año y casi 200,000 muertes son atribuibles a esta enfermedad. En México ocupa el primer lugar por topografía general; en 1995 la incidencia fue de 21% de las neoplasias malignas en general. En el caso específico de mujeres, él representó el 33.2% de casos nuevos lo que duplica la cifra de cáncer de mama. En EEUU, como se mencionó, esta neoplasia ocupa el 6 to. Lugar o sea el 9% de la prevalencia general. ( 4 ) En el Perú, el cáncer ginecológico (Cuello uterino y mama) es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer en edad fértil según MINSA 1992 (Gráfico No. 01). (5). EL cáncer ginecológico más frecuente es el de cuello uterino con el 41.2% de casos, seguidos por el cáncer de mama con el 27.6% de casos (gráfico No 01). Debido a la forma progresiva de este cáncer es importante considerar las tasas de incidencia específicas por edad para las diferentes lesiones. Numerosos estudios demuestran que la displasia evoluciona al estadio in situ en cinco años y que se requiere de otros diez años para el desarrollo de cáncer invasor. Nosotros encontramos que el mayor número de casos es entre los 40 y 49 años siendo en este grupo además mayormente diagnosticados el estadio IIb y siendo la edad promedio para diagnóstico y tratamiento quirúrgico en el servicio de ginecología del Hospital Edgardo Rebagliati Martins de 45 años no difiriendo

2 significativamente de lo encontrado por Cieza y col en Chiclayo que es de 47 años y de Becerra y col en un estudio realizado en el INEN reportando una edad promedio de 49 años para el adenocarcinoma. En Canadá, por ejemplo, la edad promedio para el diagnóstico de cáncer de cuello uterino in situ es de 34 años, para el micro invasor de 44 años y para el clínico es de 52 años (2,3). Novak en cambio reporta que la edad promedio para cáncer de cuello uterino es de 52.2 años. Ya que el Hospital Edgardo Rebagliati Martins es un hospital de referencia es que podemos inferir que la edad promedio que hemos encontrado y que no difiere significativamente en comparación con otros resultados nacionales seria el promedio que se maneje sobre todo en pacientes que acuden a EsSALUD. Nosotros hemos encontrado que este grupo etareo que forma parte de la PEA es mayoritario y que además es el grupo donde se encuentra un estadio clínico más avanzado lo que debe llamar la atención ya que se debe afinar el diagnóstico en etapas más tempranas que mejorarían el pronóstico del tratamiento. Consideramos que el lugar de nacimiento y procedencia es importante para el conocimiento epidemiológico de las enfermedades, como lo hemos descrito, y esta no es una excepción ya que es muy bien conocido la historia natural de la enfermedad y es probable que para las personas de la sierra que migran a determinada edad a las grandes urbes sea en ese momento el contacto con la PVH y de la misma manera las ciudades de la cual provienen, lo que sí nos llama la atención es que en lugar de procedencia sean mayoritariamente los casos de Lima ya que en la ciudad el acceso a los servicios de salud es mayor que en la sierra. Lo que puede aumentar esta cifra es la suma de las ciudades de la costa y la sierra a través de la migración interna. Nosotros encontramos que el mayor porcentaje de mujeres con diagnóstico de cáncer de cérvix invasivo tiene educación secundaria completa y además un buen porcentaje de educación superior aunque la ocupación su casa predomina mayoritariamente lo que nos inclina a deducir que existen otros factores diferentes al socio cultural que describiremos mas adelante que predispone más en la enfermedad, salvo, que pese al grado de cultura e información que posean determinadas pacientes hagan que no acudan en forma oportuna ya sea por razones religiosas o idiosincrásicas a realizarse un control rutinario ginecológico. Según los reportes mundiales los factores de riesgo detectados en los estudios epidemiológicos con más consistencia son el bajo nivel socio cultural (4) entre otros. El inicio de las relaciones sexuales en edades tempranas aumenta el riesgo de cáncer invasor de cuello uterino, considerándose factor determinante de las elevadas tasas de incidencia de cáncer cérvico uterino observadas en países en vías de desarrollo (2, 27, 30). Durante la adolescencia se produce la migración de la unión escamo columna hacia el endocervix, mediante un proceso de metaplasia epitelial; en este proceso, el epitelio cilíndrico es reemplazado por el epitelio plano

3 estratificado y da origen a la llamada zona de transformación, donde se localiza la mayor parte de las neoplasias de cuello uterino. ( 27, 28, 30 ). Se ha sugerido que el cuello de las adolescentes es particularmente susceptible a los agentes carcinogénicos relacionados con el coito, y el PVH es un factor importante cuyos estudios ya han sido publicados. ( 31 ) Nosotros hemos encontrado que la más alta frecuencia de la edad de inicio de relaciones sexuales es entre los 16 y 26 años siendo estas las edades extremas en nuestra serie y la edad promedio de 20 años bien es cierto que la variable no pudo ser evaluada en la totalidad de pacientes pero lo encontrado por nosotros no difiere de lo encontrado por Cieza y col quien consigna un promedio de 18,9 años. Es necesario mencionar el estudio de Herrera y colaboradores que si bien es cierto se refiere a lesiones preneoplasicas de cuello uterino en mujeres menores de 30 años que encuentra que el 73,7% de su grupo de estudio inició vida sexual antes de los 18 años (Arequipa 94-98) Según la encuesta de salud familiar el 57% de mujeres peruanas tuvo su primera relación sexual entre los 15 y 19 años. Quienes no tuvieron la posibilidad de acceder a escuela empiezan mucho mas antes; el 50% antes de los 17 años. Lo contrario ocurre con quienes tuvieron educación superior en cuyo caso el 50% lo hacen pasados los 23 años ( 28 ), es por eso que en nuestra serie se encuentra en los 20 años ya que el promedio de pacientes tenia educación secundaria y superior. Encontramos en nuestra serie que mayoritariamente las pacientes habían tenido mas de una pareja sexual lo que se corrobora con lo descrito tanto nacional como internacionalmente, si bien pueden haber variaciones en el número pero ya esta establecido que el riesgo aumenta a medida que aumenta la cantidad de compañeros sexuales lo que significa que el factor masculino es un de los principales factores epidemiológicos para la enfermedad sin dejar al lado que existen mujeres, y no son pocas, que a pesar de ser monógamas con estadios clínicos avanzados de la enfermedad. El riesgo de cáncer cérvico uterino aumenta con número de parejas sexuales; así Herreo Rolando ( 27 )encuentra un RR de 1 para las que tienen un compañero sexual y de 1,7 para las que tienen más de 5. Reves en 1985 ilustra el riesgo relativo para carcinoma in situ en relación con la edad de coitárquia y la andría. Con relación a la coitárquia establece que las menores de 20 años tienen un RR de 1.0, de 18 a 19 años RR de 1.9, de 16 a 17 años RR de 1.5 y coitárquia menor de 16 años tiene un RR de 2.7.Cuando la andría fue de 1 el RR es 1, cuando la andría es 2 el RR es 2.3, andría de 3 RR es de 2.8, si la andría es 4 el RR es 5.0. Esta nuestra afirmación se basa en la comparación de nuestros resultados con lo descrito por Zunzunegui, que en un estudio realizado comparó un grupo de pacientes con cáncer de cervix con un grupo seleccionado, ambos grupos e bajos recursos y todas eran casadas, se obtuvo los antecedentes sexuales de ambas parejas. Encontraron que la edad de inicio de relaciones para mujeres con cáncer era de 19,5 años frente a 21,7 años de los controles, el número promedio de parejas

4 sexuales no difería. Es interesante notar que los esposos de las pacientes tuvieron más parejas sexuales que las de los controles habían tenido relaciones en una edad más temprana y presentaban mucho más antecedentes de enfermedades venéreas. Las relaciones con prostitutas eran iguales en ambos grupos pero los esposos de las pacientes las frecuentaban más. Si el número de parejas sexuales de los esposos era mayor de 20 el riesgo de carcinoma cervical aumentaba en la esposa en 5 veces más que el riesgo de una mujer que su esposo tuvo menos de 20 parejas sexuales. ( 17 ) Planteamos a la luz de nuestro trabajo que el factor que juega el varón en la patogénesis de esta enfermedad es importante y es al que se le debería dar énfasis en los programas preventivo promocionales, así como lo demostró también Kessler quien evaluó el papel del hombre en la carcinogénesis observado a dos grupos un grupo de mujeres casadas con hombres que habían tenido previamente esposas con carcinoma cervical, y el otro grupo casado con hombres si ese antecedente encontró mayo cantidad de casos en el grupo cuyos esposos había tenido previamente esposas con el diagnóstico de carcinoma de cérvix. (18). Se ha establecido entonces una relación con un agente carcinógeno y los últimos estudios concuerdan en el papel del PVH. Creemos que ante la evidencia descrita sería muy importante, antes de la andría, estudiar el número de parejas sexuales masculinas y sensibilizar a la población masculina sobre lo importante que es en la prevención de la enfermedad invasiva de cuello uterino; crear una base de datos en la cual toda paciente con diagnóstico de enfermedad pre invasora de cuelo tenga además un anexo para los datos confidenciales de la pareja. En los últimos años el factor masculino en la epidemiología de esta lesión ha concitado mayor interés, pues se sabe que el carcinógeno debe ser trasmitido atravéz del coito. Se ha establecido que tienes que deben ocurrir tres condiciones para que se desarrolle el cáncer cervical o lesión precursora: La mujer en riesgo, la pareja sexual y un carcinógeno. (9). Hay fuertes evidencias epidemiológicas y moleculares que indican que la infección por virus del papiloma humano ( PVH) está comprometido en la oncogénesis del cuello uterino. Otros agentes infecciosos se han relacionado también con la aparición de esta neoplasia como el Herpes II,al cual se ha propuesto como un cofactor. Además se ha encontrado una prevalencia de displasia del 40% en mujeres seropositivas para HIV, aumentando la gravedad de la enfermedad con respecto al grado de la lesión, extensión de la enfermedad y recurrencia al tratamiento en mujeres seropositivas. Nosotros encontramos una paridad promedio de 4,4 partos encontrando que mayor de 3 partos la asociación con cáncer de cervix es mayor, además hay una relación observable que ha mayor paridad hay mayor posibilidad de estadios más avanzados de la enfermedad. Coincidimos con los resultados del estudio de Becerra col en el

5 INEN que encuentra una paridad promedio de 5 partos para el adenocarcinoma; Nosotros no encontramos en esta seria asociación con la gestación como si lo encontró Becerra en 1,6%. Estos hallazgos están en relación con lo encontrado por Herrera en el estudio Arequipeño de lesiones preneoplasicas en mujeres menores de 30 años ya que él encuentra una relación de 71%, 9% en nulíparas o primíparas, como inicio de la historia natural de la enfermedad. Un poco menos que lo encontrado por Cieza J. y col donde encuentra que la parida promedio como factor de riesgo para cáncer de cuello uterino es de 6,4 (Chiclayo) con un50, 9% de las mujeres con más de 4 hijos a diferencia de nosotros que encontramos en nuestra serie que más del 88 % de nuestras pacientes tuvieron más de 3 hijos. Herrero Rolando y col ( 27 ) da una información en función al número de hijos y el cáncer cérvicouterino, se encuentra que el RR de las que tienen un hijo es de 1, llegando a 2,2 para mujeres que tienen entre 4 y 5 hijos. En el Perú, la tasa global nacional de fecundidad es de 3,5 hijos por mujer, siendo en área rural el doble que el de las ciudades ( 28 ). El primer síntoma que encontramos que presentaban las pacientes del presente estudio es la hemorragia transvaginal especialmente post coital y el flujo vaginal. Los síntomas están directamente relacionados con la extensión de la enfermedad. Becerra y col reporta que el principal síntoma para adenocarcinoma es el sangrado vaginal anormal, así como para el carcinoma epidermoide. En el presente estudio encontramos que el síntomas más frecuente es el sangrado post coital y el flujo vaginal,ambos con una asociación del 28,8% cada uno y en tercer lugar se encontraría el dolor pélvico, pese a que en varios factores de riesgo hemos coincidido con Becerra, nosotros encontramos al flujo vaginal y al sangrado post coital como los síntomas más recuentes en pacientes que presentan cáncer de cervix avanzado. El aspecto clínico macroscópico del carcinoma de cuello uterino varía de modo considerable. Se han descrito tres categorías de lesiones macroscópicas tradicionalmente: La más común es la exofítica que por lo general surgen en el ectocérvix y que crece formando una gran masa polipoide que fácilmente sangra, estas lesiones exofíticas a veces surgen dentro del conducto endocervical y se distienden a este creando una lesión denominada en forma de barril. Un segundo tipo es el formado por un tumor infiltrante que tiende a formar una pequeña ulceración visible o una masa exofítica,pero que al inicio es visto como un cuello duro como una piedra. La tercera categoría es el tumor ulceroso que en general corroe una parte del cuello uterino y a menudo lo reemplaza y a una porción de la cúpula vaginal superior con un largo cráter asociado con infección local y flujo seropurulento. En la mayoría de instituciones el método inicial de tratamiento es la radioterapia para la enfermedad avanzada localmente. La controversia entre cirugía y radioterapia a existido por muchos años y esencialmente están con relación a los estadios I y IIa.( 9 ).

6 significativamente de lo encontrado por Cieza y col en Chiclayo que es de 47 años y de Becerra y col en un estudio realizado en el INEN reportando una edad promedio de 49 años para el adenocarcinoma. En Canadá, por ejemplo, la edad promedio para el diagnóstico de cáncer de cuello uterino in situ es de 34 años, para el micro invasor de 44 años y para el clínico es de 52 años (2,3). Novak en cambio reporta que la edad promedio para cáncer de cuello uterino es de 52.2 años. Ya que el Hospital Edgardo Rebagliati Martins es un hospital de referencia es que podemos inferir que la edad promedio que hemos encontrado y que no difiere significativamente en comparación con otros resultados nacionales seria el promedio que se maneje sobre todo en pacientes que acuden a EsSALUD. Nosotros hemos encontrado que este grupo etareo que forma parte de la PEA es mayoritario y que además es el grupo donde se encuentra un estadio clínico más avanzado lo que debe llamar la atención ya que se debe afinar el diagnóstico en etapas más tempranas que mejorarían el pronóstico del tratamiento. Consideramos que el lugar de nacimiento y procedencia es importante para el conocimiento epidemiológico de las enfermedades, como lo hemos descrito, y esta no es una excepción ya que es muy bien conocido la historia natural de la enfermedad y es probable que para las personas de la sierra que migran a determinada edad a las grandes urbes sea en ese momento el contacto con la PVH y de la misma manera las ciudades de la cual provienen, lo que sí nos llama la atención es que en lugar de procedencia sean mayoritariamente los casos de Lima ya que en la ciudad el acceso a los servicios de salud es mayor que en la sierra. Lo que puede aumentar esta cifra es la suma de las ciudades de la costa y la sierra a través de la migración interna. Nosotros encontramos que el mayor porcentaje de mujeres con diagnóstico de cáncer de cérvix invasivo tiene educación secundaria completa y además un buen porcentaje de educación superior aunque la ocupación su casa predomina mayoritariamente lo que nos inclina a deducir que existen otros factores diferentes al socio cultural que describiremos mas adelante que predispone más en la enfermedad, salvo, que pese al grado de cultura e información que posean determinadas pacientes hagan que no acudan en forma oportuna ya sea por razones religiosas o idiosincrásicas a realizarse un control rutinario ginecológico. Según los reportes mundiales los factores de riesgo detectados en los estudios epidemiológicos con más consistencia son el bajo nivel socio cultural (4) entre otros. El inicio de las relaciones sexuales en edades tempranas aumenta el riesgo de cáncer invasor de cuello uterino, considerándose factor determinante de las elevadas tasas de incidencia de cáncer cérvico uterino observadas en países en vías de desarrollo (2, 27, 30). Durante la adolescencia se produce la migración de la unión escamo columna hacia el endocervix, mediante un proceso de metaplasia epitelial; en este proceso, el epitelio cilíndrico es reemplazado por el epitelio plano

7 estratificado y da origen a la llamada zona de transformación, donde se localiza la mayor parte de las neoplasias de cuello uterino. ( 27, 28, 30 ). Se ha sugerido que el cuello de las adolescentes es particularmente susceptible a los agentes carcinogénicos relacionados con el coito, y el PVH es un factor importante cuyos estudios ya han sido publicados. ( 31 ) Nosotros hemos encontrado que la más alta frecuencia de la edad de inicio de relaciones sexuales es entre los 16 y 26 años siendo estas las edades extremas en nuestra serie y la edad promedio de 20 años bien es cierto que la variable no pudo ser evaluada en la totalidad de pacientes pero lo encontrado por nosotros no difiere de lo encontrado por Cieza y col quien consigna un promedio de 18,9 años. Es necesario mencionar el estudio de Herrera y colaboradores que si bien es cierto se refiere a lesiones preneoplasicas de cuello uterino en mujeres menores de 30 años que encuentra que el 73,7% de su grupo de estudio inició vida sexual antes de los 18 años (Arequipa 94-98) Según la encuesta de salud familiar el 57% de mujeres peruanas tuvo su primera relación sexual entre los 15 y 19 años. Quienes no tuvieron la posibilidad de acceder a escuela empiezan mucho mas antes; el 50% antes de los 17 años. Lo contrario ocurre con quienes tuvieron educación superior en cuyo caso el 50% lo hacen pasados los 23 años ( 28 ), es por eso que en nuestra serie se encuentra en los 20 años ya que el promedio de pacientes tenia educación secundaria y superior. Encontramos en nuestra serie que mayoritariamente las pacientes habían tenido mas de una pareja sexual lo que se corrobora con lo descrito tanto nacional como internacionalmente, si bien pueden haber variaciones en el número pero ya esta establecido que el riesgo aumenta a medida que aumenta la cantidad de compañeros sexuales lo que significa que el factor masculino es un de los principales factores epidemiológicos para la enfermedad sin dejar al lado que existen mujeres, y no son pocas, que a pesar de ser monógamas con estadios clínicos avanzados de la enfermedad. El riesgo de cáncer cérvico uterino aumenta con número de parejas sexuales; así Herreo Rolando ( 27 )encuentra un RR de 1 para las que tienen un compañero sexual y de 1,7 para las que tienen más de 5. Reves en 1985 ilustra el riesgo relativo para carcinoma in situ en relación con la edad de coitárquia y la andría. Con relación a la coitárquia establece que las menores de 20 años tienen un RR de 1.0, de 18 a 19 años RR de 1.9, de 16 a 17 años RR de 1.5 y coitárquia menor de 16 años tiene un RR de 2.7.Cuando la andría fue de 1 el RR es 1, cuando la andría es 2 el RR es 2.3, andría de 3 RR es de 2.8, si la andría es 4 el RR es 5.0. Esta nuestra afirmación se basa en la comparación de nuestros resultados con lo descrito por Zunzunegui, que en un estudio realizado comparó un grupo de pacientes con cáncer de cervix con un grupo seleccionado, ambos grupos e bajos recursos y todas eran casadas, se obtuvo los antecedentes sexuales de ambas parejas. Encontraron que la edad de inicio de relaciones para mujeres con cáncer era de 19,5 años frente a 21,7 años de los controles, el número promedio de parejas

8 sexuales no difería. Es interesante notar que los esposos de las pacientes tuvieron más parejas sexuales que las de los controles habían tenido relaciones en una edad más temprana y presentaban mucho más antecedentes de enfermedades venéreas. Las relaciones con prostitutas eran iguales en ambos grupos pero los esposos de las pacientes las frecuentaban más. Si el número de parejas sexuales de los esposos era mayor de 20 el riesgo de carcinoma cervical aumentaba en la esposa en 5 veces más que el riesgo de una mujer que su esposo tuvo menos de 20 parejas sexuales. ( 17 ) Planteamos a la luz de nuestro trabajo que el factor que juega el varón en la patogénesis de esta enfermedad es importante y es al que se le debería dar énfasis en los programas preventivo promocionales, así como lo demostró también Kessler quien evaluó el papel del hombre en la carcinogénesis observado a dos grupos un grupo de mujeres casadas con hombres que habían tenido previamente esposas con carcinoma cervical, y el otro grupo casado con hombres si ese antecedente encontró mayo cantidad de casos en el grupo cuyos esposos había tenido previamente esposas con el diagnóstico de carcinoma de cérvix. (18). Se ha establecido entonces una relación con un agente carcinógeno y los últimos estudios concuerdan en el papel del PVH. Creemos que ante la evidencia descrita sería muy importante, antes de la andría, estudiar el número de parejas sexuales masculinas y sensibilizar a la población masculina sobre lo importante que es en la prevención de la enfermedad invasiva de cuello uterino; crear una base de datos en la cual toda paciente con diagnóstico de enfermedad pre invasora de cuelo tenga además un anexo para los datos confidenciales de la pareja. En los últimos años el factor masculino en la epidemiología de esta lesión ha concitado mayor interés, pues se sabe que el carcinógeno debe ser trasmitido atravéz del coito. Se ha establecido que tienes que deben ocurrir tres condiciones para que se desarrolle el cáncer cervical o lesión precursora: La mujer en riesgo, la pareja sexual y un carcinógeno. (9). Hay fuertes evidencias epidemiológicas y moleculares que indican que la infección por virus del papiloma humano ( PVH) está comprometido en la oncogénesis del cuello uterino. Otros agentes infecciosos se han relacionado también con la aparición de esta neoplasia como el Herpes II,al cual se ha propuesto como un cofactor. Además se ha encontrado una prevalencia de displasia del 40% en mujeres seropositivas para HIV, aumentando la gravedad de la enfermedad con respecto al grado de la lesión, extensión de la enfermedad y recurrencia al tratamiento en mujeres seropositivas. Nosotros encontramos una paridad promedio de 4,4 partos encontrando que mayor de 3 partos la asociación con cáncer de cervix es mayor, además hay una relación observable que ha mayor paridad hay mayor posibilidad de estadios más avanzados de la enfermedad. Coincidimos con los resultados del estudio de Becerra col en el

9 INEN que encuentra una paridad promedio de 5 partos para el adenocarcinoma; Nosotros no encontramos en esta seria asociación con la gestación como si lo encontró Becerra en 1,6%. Estos hallazgos están en relación con lo encontrado por Herrera en el estudio Arequipeño de lesiones preneoplasicas en mujeres menores de 30 años ya que él encuentra una relación de 71%, 9% en nulíparas o primíparas, como inicio de la historia natural de la enfermedad. Un poco menos que lo encontrado por Cieza J. y col donde encuentra que la parida promedio como factor de riesgo para cáncer de cuello uterino es de 6,4 (Chiclayo) con un50, 9% de las mujeres con más de 4 hijos a diferencia de nosotros que encontramos en nuestra serie que más del 88 % de nuestras pacientes tuvieron más de 3 hijos. Herrero Rolando y col ( 27 ) da una información en función al número de hijos y el cáncer cérvicouterino, se encuentra que el RR de las que tienen un hijo es de 1, llegando a 2,2 para mujeres que tienen entre 4 y 5 hijos. En el Perú, la tasa global nacional de fecundidad es de 3,5 hijos por mujer, siendo en área rural el doble que el de las ciudades ( 28 ). El primer síntoma que encontramos que presentaban las pacientes del presente estudio es la hemorragia transvaginal especialmente post coital y el flujo vaginal. Los síntomas están directamente relacionados con la extensión de la enfermedad. Becerra y col reporta que el principal síntoma para adenocarcinoma es el sangrado vaginal anormal, así como para el carcinoma epidermoide. En el presente estudio encontramos que el síntomas más frecuente es el sangrado post coital y el flujo vaginal,ambos con una asociación del 28,8% cada uno y en tercer lugar se encontraría el dolor pélvico, pese a que en varios factores de riesgo hemos coincidido con Becerra, nosotros encontramos al flujo vaginal y al sangrado post coital como los síntomas más recuentes en pacientes que presentan cáncer de cervix avanzado. El aspecto clínico macroscópico del carcinoma de cuello uterino varía de modo considerable. Se han descrito tres categorías de lesiones macroscópicas tradicionalmente: La más común es la exofítica que por lo general surgen en el ectocérvix y que crece formando una gran masa polipoide que fácilmente sangra, estas lesiones exofíticas a veces surgen dentro del conducto endocervical y se distienden a este creando una lesión denominada en forma de barril. Un segundo tipo es el formado por un tumor infiltrante que tiende a formar una pequeña ulceración visible o una masa exofítica,pero que al inicio es visto como un cuello duro como una piedra. La tercera categoría es el tumor ulceroso que en general corroe una parte del cuello uterino y a menudo lo reemplaza y a una porción de la cúpula vaginal superior con un largo cráter asociado con infección local y flujo seropurulento. En la mayoría de instituciones el método inicial de tratamiento es la radioterapia para la enfermedad avanzada localmente. La controversia entre cirugía y radioterapia a existido por muchos años y esencialmente están con relación a los estadios I y IIa.( 9 ).

10 Los índices de sobrevida a los 5 años están reportados en series numerosas. Currie informó los resultados de 552 operaciones radicales en carcinoma de cuelo uterino: ( algunas pacientes con ganglios positivos recibieron radioterapia post operatoria). ( 9,11 ) Estadio I 189 casos 86,3% Estadio II a 103 casos 75,0% Estadio II b 78 casos 58,9% Otros estadios 41 casos 34,1% Zander en 1981 informó los resultados de un estudio cooperativo en Alemania, de 20 años, que incluyó 1092 pacientes con cáncer de cuello uterino en estadios Ib y II tratadas con histerectomía radical III; de los 1092 pacientes el 50,6% fue sometido a cirugía solamente con un índice de sobrevida del 84,5% en el estadio Ib y del 71,1% en el estadio II (la mayoría en estadios II a). El resto de pacientes recibieron radioterapia post operatoria en toda la pelvis no encontrándose diferencias significativas en los índices de sobrevida de las pacientes sometidas a cirugía solamente y en las de los pacientes sometidas a radioterapia coadyuvante. ( 9,12 ) De las 2000 pacientes tratadas con radioterapia en el M: D Anderson Hospital y en el Tumor Institute, Fletcher informó los siguientes índices de curación después de 5 años: ( 9, 13) Estadio I 91,5% Estadio II a 83,5% Estadio II b 66,5% Estadio IIIa 45,0% Estadio IIIb 36,0% Estadio IV 14,0% Becerra y colaboradores reporta un índice de sobrevida para pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de cuello uterino para estadio clínico I 78,4%, estadio clínico II 63,6%, estadio III 47% y estadio IV 39,3%. Para las pacientes en estadía clínico I las pacientes que fueron sometidas a tratamiento quirúrgico solamente la sobrevida fue de 84,4% a 5 años, cirugía más radioterapia 74,6%, y radioterapia sola 65% sin significancia estadística. ( 8 ) Los estudios de comparación en pacientes tratadas con cirugía y radioterapia en lesiones de igual tamaño no mostraron diferencias significativas (4). Nosotros encontramos que nuestra morbilidad post quirúrgica esta en 4% encontrándose dentro de lo recomendado internacionalmente. (Se reporta una

11 paciente con complicación post quirúrgica aguda. Claro está que a menor cantidad de población en estudio los índices aumentan pero de toda maneras a pesar del tamaño de la muestra el indicador se encuentra en el rango previsto. Hemos encontrado además que el tiempo de sobrevida en que se encuentran los pacientes de nuestra serie están dentro de los índices internacionales. Lo que sí es de observar que la mayoría de pacientes que fueron sometidos a histerectomía radica con linfadenectomía pélvica son del estadío clínico IIb. A pesar que mucha literatura recomienda la radioterapia para dicho estadío clínico hemos encontrado que la cirugía en manos expertas es beneficiosa para los pacientes que al momento del examen clínico se encuentren en dicho estadio de la enfermedad pero que se encuentren en el margen de la operabilidad. La Histerectomía radical Tipo III deriva del principio de Halstead por la cual una lesión debe ser extirpada en bloque con los vasos linfáticos de drenaje. Las complicaciones agudas de la Histerectomía Radical (10,21) son: Pérdida de sangre en 0,8 L en promedio, Fístula uretero vaginal en 1 a 2 %. Fístula vesico vaginal menor de 1%.Embolia pulmonar en 1 a 2 %. Obstrucción de intestino delgado en 1%. Morbilidad febril. En 25 a 50 %, La morbilidad febril es a menudo pulmonar (10%), celulitis pélvica (7%), infecciones urinarias (6%). Las complicaciones subagudas de la Histerectomía Radical son: Disfunción vesical, cuanto más radical la cirugía más la disfunción vesical, Formación de linfoquistes (5%) Las complicaciones crónicas: Hipotonía vesical, en casos extremos puede ser la atonía vesical. (3%), son raras las estrecheces vesicales en caso de no haber radioterapia post operatoria. Nosotros encontramos a diferencia de lo enunciado que la tasa de formación de linfoquistes, en nuestra serie es del orden del 8% en contraste del 5% que se ha mencionado, no así la celulitis pélvica según lo descrito es hasta 7% habiendo tenido en esta serie solo 4%. La mortalidad aguda post histerctomía radical de nuestra serie fue nula lo que indica que el acto quirúrgico fue el adecuado, Se tuvo si, como se mencionó, una complicación aguda post quirúrgica que consistió en sangrado de cúpula cuyo resultado de anatomía patológica fue Ca epidermoide medianamente diferenciado, con parametrio infiltrado y tromboembolia positiva. De las pacientes que fallecieron la mayoría fallece por carcinomatosis abdominal y la otra por celulitis pélvica, lo que llama la atención es el resultado de patología que en uno de los casos fue un AdenoCa papilar bien diferenciado con reacción desmoplastica y tromboembolia tumoral. El otro resultado fue de un AdenoCa tubular

12 bien diferenciado, tromboembolia tumoral y parametrios infiltrados. El otro resultado de patología fue de un Ca epidermoide que infiltra los cuatro cuadrantes. Una contribución importante es que la cirugía radical en un paciente en estadío clínico IIb es factible y comparable con los resultados ya estudiados, pero que nos da las ventajas que se atribuyen a la cirugía frente a la radioterapia. Las consideraciones más importantes para la elección de un método de tratamiento de cualquier cáncer son en primer lugar, su eficacia para curar la enfermedad, segundo, las tasa de morbilidad y mortalidad asociadas con el plan de tratamiento. Para las indicaciones enunciadas previamente, las tasas de curación con la histerectomía radical y la radio terapia primaria son aproximadamente iguales. Cada una de las modalidades terapéuticas tienen una lista de complicaciones particulares que parecen ser casi equivalentes. Sin embargo existen algunas ventajas importantes y accesorias de la cirugía sobre la radioterapia para la enfermedad en sus estadios precoces ( 28 ),y que en nuestra serie llega hasta el estadio clínico IIb. Dentro de las ventajas de la cirugía esta que en el acto quirúrgico los hallazgos durante la operación y los realizados por la anatomía patológica son importantes para identificar pacientes de lato riesgo que recibirán RT o quimioterapia combinada. (15% al 20% de las pacientes operadas).de la misma forma nos puede ayudar a identificar las pacientes que tiene mayor riesgo de enfermedad persistente y que tienen que ser sometidas a exámenes más rutinariamente. Si se trata Ca de cuello uterino en mujeres pre menopausicas la pérdida prematura de la función ovarica es un resultado lamentablemente inevitable. Según lo indicado por Thopsion y col no hay evidencias de que la continuación de la función ovárica interfiera en las posibilidades de curación del cáncer en las pacientes. Seibel y col de la Emory University han publicado estudios acerca del efecto del tratamiento quirúrgico y radiante para el carcinoma de cuello sobre la función sexual. En las pacientes tratadas con radiación hay una disminución del goce sexual, de la capacidad de llegar al orgasmo, de la frecuencia de las relaciones y del deseo de tenerlas. Pueden observarse y palparse marcadas alteraciones del tejido de la vagina superior y para vaginales; habitualmente la vagina está acortada por la estenosis. La vagina superior es menos elástica los tejidos están fijos y firmes. La mucosa vaginal es lisa y seca, delgada, con tendencia a resquebrajarse y sangrar por traumatismo menores. Algunos de estos cambios se hacen mas en mujeres jóvenes debido al hipoestrogenismo originado por la menopausia precoz originada por la radiación y que no puede revertirse totalmente por la administración transvaginal de estrógenos ni oral. ( 29 ). Es probable que hayan importante beneficios psicológicos con el tratamiento quirúrgico primario en comparación con la radioterapia. La mayoría de las pacientes

13 prefieren que se les extirpe el tumor y se sienten especialmente reconfortadas: la radioterapia tiene la connotación de ser un tratamiento de ultima instancia y de la sensación de la paciente de que el tumor todavía se encuentra dentro de la pelvis.

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