Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Con los auspicios de:

Transcripción

1 Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario Con los auspicios de:

2 PARTICIPANTES Comité organizador y metodología Jordi Ponce i Sebastià (Coordinador programa Oncoguías SEGO y facilitador) Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona) Rafael Torrejón Cardoso (Coordinador) Hospital Universitario Virgen del Rocio (Sevilla) Manel Barahona Orpinell (Secretaría) Hospital Universitario Virgen del Rocio (Sevilla)) Asesores externos de la oncoguía Emilio Alba Conejo (Oncología Médica) Presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) Ferran Guedea Edo (Oncología Radioterápica) Presidente de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) Josep Maria Lailla Vicens (Ginecología) Presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) Consenso de expertos José Amores Tirado (Ginecología) Hospital Costa del Sol (Málaga) José Mª Azcoaga Blasco (Oncología Radioterápica) Hospital Univeritario Carlos Haya (Málaga) Miguel Beltran Fabregat (Oncología Médica) Hospital Universitari Josep Trueta (Girona) J.Mª. del Campo Fornis (Oncología Médica) Hospital Universitari Vall d Hebron (Barcelona) Ramón Carreras Collado (Ginecología) Hospital Universitari del Mar (Barcelona) Santiago Domingo del Pozo (Ginecología) Hospital Universitario La Fe (Valencia) Rafael Fábregas Xaurado (Ginecología) Institut Universitari Dexeus (Barcelona) Juan Carlos Martínez Escoriza (Ginecología) Hospital General Universitario de Alicante (Alicante) Javier Martínez Salmean (Ginecología) Hospital Severo Ochoa de Leganés (Madrid) Xavier Matias-Guiu (Anatomía Patológica) Hospital Universitari Arnau de Vilanova (Lleida) Alejandro Novo Dominguez (Ginecología) Hospital Clínico de Santiago de Compostela (A Coruña) Jorge Rafael Pastor Peidro (Oncología Radioterápica) Hospital General de Valencia (Valencia) José Schneider Fontan (Ginecología) Hospital Marqués de Valdecilla (Santander) Jordi Xercavins Montosa (Ginecología) Hospital Universitari Vall d Hebrón (Barcelona) Diseño Gráfico Adriana Martinez Vila-Abadal CONFLICTO DE INTERESES Todos los participantes declararon, explícitamente y por escrito, no estar sometidos a ningún tipo de conflicto de intereses con el contenido de esta oncoguía. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisión de la evidencia científica disponible y en su experiencia profesional contrastada. CITACIÓN Y AUTORÍA La SEGO como entidad impulsora de las oncoguías facilitará los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso, comprometiéndose a que la propiedad intelectual, fruto de la participación y del consenso, recaiga tanto sobre el comité de expertos como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la producción, considerándose entre ellos a todas las sociedades científicas participantes y afines. Se alienta como mecanismo de difusión a la citación de la totalidad o partes de esta oncoguía en distintos trabajos científicos o conferencias, por lo que no es necesaria la concesión de un permiso explícito para ello, aunque siempre deberá hacerse constar la fuente y autoría como: Oncoguía SEGO: Cáncer de Endometrio Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre Oncoguías ISBN: ISBN Vol. 4: Depósito Legal:

3 ÍNDICE PARTE I. Proceso y metodología de las Guías de Práctica Clínica del Programa Oncoguías SEGO Introducción. Definición y valores Proceso Metodología. Estandarización de evidencia y consenso II II II III PARTE II. Oncoguía SEGO: Cáncer de Endometrio INTRODUCCIÓN 1 CRIBADO Y GRUPOS DE RIESGO 4 DIAGNÓSTICO 6 Algoritmo 1. Diagnóstico del Cáncer de Endometrio 7 ESTADIFICACIÓN 8 TRATAMIENTO Tratamiento del Cáncer de Endometrio Tipo 1 11 Algoritmo 2. Tratamiento quirúrgico del Cáncer de Endometrio tipo Tratamiento del Cáncer de Endometrio de tipo 2 11 Algoritmo 3. Tratamiento complementario del Cáncer de Endometrio tipo 1 13 Algoritmo 4. Tratamiento del Cáncer de Endometrio de tipo 2 15 SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE TRATADA 16 RECIDIVAS Y ENFERMEDAD AVANZADA 16 Algoritmo 5. Seguimiento del Cáncer de Endometrio tipo 1 de bajo riesgo de recidiva 17 Algoritmo 6. Seguimiento del Cáncer de Endometrio de tipo 1 de riesgo intermedio o alto y de tipo 2 17 ANEXO TECNICA DE RADIOTERAPIA 18 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 20 ÍNDICE DE ALGORITMOS Algoritmo 1. Diagnóstico del Cáncer de Endometrio 7 Algoritmo 2. Tratamiento quirúrgico del Cáncer de Endometrio tipo 1 13 Algoritmo 3. Tratamiento complementario del Cáncer de Endometrio tipo 1 según estadios FIGO 13 Algoritmo 4. Tratamiento del Cáncer de Endometrio de tipo 2 15 Algoritmo 5. Seguimiento del Cáncer de Endometrio tipo 1 de bajo riesgo de recidiva 17 Algoritmo 6. Seguimiento del Cáncer de Endometrio de tipo 1 de riesgo intermedio o alto y de tipo 2 17 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Factores de riesgos asociados a la aparición de carcinoma de endometrio 1 Tabla 2. Características diferenciales de los subtipos histológicos de Cáncer de Endometrio 2 Tabla 3. Recomendación de datos a incluir en el informe anatomopatológico 3 Tabla 4. Tipos histológicos de los tumores epiteliales del endometrio y lesiones relacionadas (OMS 2003) 3 Tabla 5. Grado Histológico FIGO 3 Tabla 6. Criterios de sospecha para el diagnóstico genético de Lynch o HNPCC 5 Tabla 7. Estudio preoperatorio y de extensión 7 Tabla 8. Estadificacion FIGO Tabla 9. Cambios entre la estadificación FIGO 1988 y Tabla 10. Estadios clínicos del Cáncer endometrial FIGO Tabla 11. Factores adicionales de mal pronóstico 9 Tabla 12. Grupos de riesgo de recidiva para los estadíos iniciales 9 Tabla 13. Estadificación quirúrgica del Cáncer de Endometrio tipo 1 10 Tabla 14. Factores de riesgo para la adecuación de la Radioterapia adyuvante 11 Tabla 15. Estadificación quirúrgica del Cáncer de Endometrio tipo 2 14 Tabla 16. Posibilidades terapéuticas de la recidiva del Cáncer de Endometrio tipo 1 16 I

4 PARTE I Proceso y metodología de las Guías de Práctica Clínica del Programa Oncoguías SEGO INTRODUCCIÓN: Misión y valores La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia a través de la Sección de Ginecología Oncológica, ha elaborado el plan estratégico PRO- GRAMA ONCOGUIAS-SEGO para el desarrollo e implantación de las principales guías de práctica clínica en el cáncer ginecológico y mamario. Las oncoguías se conciben como la herramienta que utiliza la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de atención oncológica en su ámbito de influencia, científico y territorial, con el objetivo de desarrollar medidas de mejora concretas, basadas en la mejor evidencia científica disponible y su aplicabilidad. Los valores fundamentales que rigen la elaboración e implantación de las oncoguías se definen explícitamente en: Equidad - Garantía de aplicabilidad para cualquier paciente independientemente de su localización territorial Protección - Facilitación de pautas concretas de buena praxis para pacientes y profesionales sanitarios Fiabilidad - Estandarización mediante la integración de la evidencia científica disponible sobre la base de la aplicabilidad real de nuestro entorno sanitario Consenso - Elaboración dinámica mediante la participación de diversos expertos en un ámbito interdisciplinario Transparencia - Concurrencia de todos los actores para la aprobación e implantación del documento final (Ginecología, Oncología, Anatomía Patológica...) Se consideran rasgos diferenciales y de innovación respecto a otras iniciativas similares, la formalización explícita de sistemas de implantación y la inclusión de un sistema de registro de datos que actúe como control de calidad, testigo de la necesidad de revisión y actualización de la oncoguía (basado en las premisas del modelo europeo de calidad, EFQM). PROCESO Proceso de elaboración, implantación y revisión 1. Designación de Facilitador, Coordinador, Secretario, comité de expertos y revisores externos. 2. Predocumento basado en guías y protocolos internacionales y nacionales de contrastada solvencia. 3. Revisión crítica fragmentada y asignación de niveles de evidencia para cada proceso. 4. Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y de consenso. 5. Revisión y confección del documento final. 6. Distribución a revisores externos y agentes afines. Edición de versión final. 7. Implantación y difusión. Cursos itinerantes. Internet. 8. Registro básico de datos. 9. Evaluación objetiva de resultados a los 2 años de la implantación. 10. Análisis y aprendizaje. Actualización bianual de la oncoguía. 1. La Sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria de la SEGO actúa como agente dinamizador sobre los profesionales sanitarios que serán los actores principales del desarrollo de las oncoguías. Con tal fin se designa un coordinador y secretario para cada proceso asistencial (oncoguía) coordinados por un agente facilitador común a todos los procesos (responsable del programa Oncoguías-SEGO ). 2. Coordinador y secretario son los responsables de la revisión y elaboración de un primer predocumento resumen de las principales guías internacionales y protocolos de trabajo en el ámbito de la práctica clínica basada en la evidencia. II

5 3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de manera temática coherente y se difunde entre el comité de expertos (10-15 profesionales de todos los ámbitos de influencia) para revisión crítica, modificación y asignación de bibliografía y nivel de evidencia. 4. La secretaría reagrupa las separatas y confecciona un documento previo global que será revisado, discutido y consensuado en la primera sesión plenaria de donde debe extraerse el borrador del documento final. 5. El borrador final será de nuevo sometido al trabajo individual de los expertos para su último debate en una segunda sesión plenaria donde se cerrará el documento final consensuado. 6. Dicho documento adecuadamente maquetado se difundirá entre diversos revisores externos considerados actores de prestigio internacional en el tema y entre las diversas asociaciones científicas que pudieran estar involucradas (Ginecología, Oncología, Anatomía Patológica...) para garantizar la equidad e idoneidad científica y de aplicación. Con ello se finalizará el proceso de edición e impresión de la versión final de la oncoguía. 7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad europeo (EFQM), quedará establecido un calendario para la implantación de la oncoguía mediante el desarrollo de diversos cursos itinerantes por la geografía del estado, aprovechando la ocasión para la docencia video quirúrgica asociada. Se garantizará una correcta difusión a todos los centros hospitalarios, así como su publicación escrita e informática de amplia accesibilidad. 8. Cada oncoguía se acompañará de un registro básico de datos, informatizado, cuya finalidad principal es la de garantizar la evaluación objetiva de los criterios de implantación y sus repercusiones en la mejora de calidad asistencial (incluyendo protocolo terapéutico, supervivencia global y libre de enfermedad...). 9. El proceso se cierra mediante una evaluación objetiva a los 2 años de la implantación, con revisión crítica de los resultados y aprendizaje sobre la metodología previamente utilizada. 10. Actualización de la oncoguía, responsabilidad del comité de expertos constituido para la primera redacción. Periodicidad mínima bianual, siempre que la evolución científica o tecnológica no aconseje introducir addendums intermedios. Fuentes de información consultadas Fédération Française de Centres de Lutte Contre le Cancer ( Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI ( Cancer National Institute NCI ( National Comprehensive Cancer Network-NCCN ( National Institute for Clinical Excellence NICE ( National Health Service NHS Scotland ( Guías de práctica clínica en cáncer en Cataluña. Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. ( ) METODOLOGÍA: Estandarización de evidencia y consenso La principal característica de la oncoguía debe ser su sencillez trasmitiendo el conocimiento de manera básica, clara y fácilmente inteligible. Conscientes de las limitaciones para conjugar la evidencia científica disponible con la aplicabilidad a nuestro entorno sanitario, el proceso de elaboración se basará en la evaluación y registro de 2 indicadores de estandarización fundamentales: Nivel de evidencia científica disponible Las Guías de práctica clínica consisten en recomendaciones al clínico para ayudarlos en la atención al paciente con determinadas condiciones clínicas. Se basan en la evidencia bibliográfica más potente sobre el tema (revisiones sistemáticas de la literatura e identificación de estudios con fuerza científica suficiente) y en la experiencia práctica. Por lo general, concede el nivel más alto de la clasificación a los estudios en que la asignación de pacientes ha sido aleatoria y el nivel mínimo a la exclusiva opinión de un grupo de expertos. El sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) es el más ampliamente aceptado. Originalmente el Grade incluye dos niveles numéricos (1 y 2) que indican la fuerza de la recomendación y cuatro letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad que sustenta la recomendación. En esta guía, con finalidades prácticas, seguimos una modificación del sistema Grade en la que los dos niveles de evidencia más bajos (C y D) quedan agrupados en uno solo. Se asume como una limitación del método la ausencia de evaluación del riesgo de yatrogenia, ni de la conveniencia de la intervención, ni de sus costes. Nivel de consenso entre los expertos Como limitación del método hay que atender a que no se han hecho votaciones formales en el seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador para cada una de las intervenciones. Posteriormente, la clasificación provisional del grado de consenso era confirmada, o modificada si se daba el caso, en las reuniones plenarias del grupo de trabajo. III

6 Tabla I. Sistema GRADE para la asignación de evidencia científica Grado de recomendación 1A Fuerte recomendación Evidencia alta calidad 1B Fuerte recomendación Evidencia moderada 1C Fuerte recomendación Evidencia baja 2A Débil recomendación Evidencia alta 2B Débil recomendación Evidencia moderada 2C Débil recomendación Evidencia baja Riesgos/beneficios Calidad de la evidencia Implicaciones Los beneficios claramente superan los riesgos Los beneficios claramente superan los riesgos Los beneficios parecen superar los riesgos Beneficios equilibrados con los riesgos y costes Beneficios equilibrados con los riesgos y costes, con cierta incertidumbre en la estimación de los mismos Incertidumbre clara en la estimación del equilibrio entre beneficios y riesgos/costes Evidencia soportada por estudios randomizados o ensayos controlados. No se esperan modificaciones con nuevos estudios Evidencia soportada por estudios randomizados o controlados con limitaciones importantes Futuros estudios pueden modificar la estimación del beneficio Evidencia basada en estudios observacionales, en la experiencia clínica o estudios randomizados con déficits severos La estimación del beneficio es incierta Evidencia soportada por estudios randomizados o ensayos controlados. No se esperan modificaciones con nuevos estudios Evidencia soportada por estudios randomizados o controlados con limitaciones importantes Futuros estudios pueden modificar la estimación del beneficio Evidencia basada en estudios observacionales, en la experiencia clínica o estudios randomizados con déficits severos La estimación del beneficio es incierta Fuerte recomendación. Puede aplicarse en la mayoría de pacientes y circunstancias sin reserva Fuerte recomendación. Aplicable en la mayoría de pacientes Recomendación relativamente fuerte. Puede modificarse cuando haya evidencia de más calidad Débil recomendación. Otras alternativas pueden ser válidas en función del paciente Débil recomendación. Otras alternativas pueden ser de elección Muy débil recomendación. Otras alternativas son igualmente válidas Tabla II. Metodología para la asignación del nivel de consenso entre expertos Categoría E Categoría OC Categoría O Estándar Opción de consenso Opción Cuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en considerar recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo Cuando la mayoría (90%) del grupo de trabajo considera recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervención es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte de la mayoría del grupo de trabajo IV

7 PARTE 2 Oncoguía SEGO: Cáncer de Endometrio 2010 INTRODUCCIÓN. El cáncer de endometrio es el tumor maligno del tracto genital femenino más frecuente en el mundo occidental y el segundo en mortalidad, tras el cáncer de ovario. La tasa incidencia ajustada por edad en España es de 10,4 por mujeres y la de mortalidad de 2,4 por En los últimos 30 años hemos asistido a un aumento en el número de diagnósticos, asociado a una mayor mortalidad provocada por esta enfermedad. La mayor edad de la población, así como la obesidad, que en occidente tiene tintes de epidemia, son dos factores claramente asociados a este incremento. El hecho de que las pacientes asocien con frecuencia obesidad con otras patologías, como diabetes e hipertensión, hacen del tratamiento de la enfermedad un reto para el especialista. La alta tasa de curaciones en estadios iniciales ha creado la falsa creencia de tratarse de una enfermedad de bajo riesgo para las pacientes. La existencia de lesiones precursoras potencialmente tratables, el diagnóstico en pacientes jóvenes que aún no han completado su deseo reproductivo, la información a pacientes con riesgo genético de desarrollar la enfermedad, las novedades en la via de abordaje quirúrgico, el tratamiento adyuvante con una mayor limitación del uso de la radioterapia y la introducción de la quimioterapia en grupos de alto riesgo, son retos para el clínico en su práctica diaria en el intento de ajustar el tratamiento de forma individual a cada paciente. El cáncer de endometrio ocurre frecuentemente después de los 50 años. Cuando se observa un cáncer de endometrio en una mujer con una edad inferior a los 50 años hay que considerar la posibilidad que la paciente sea portadora de un síndrome de predisposición familiar al cáncer como el síndrome de Lynch o del cáncer de colon hereditario no polipósico (HNPCC). FACTORES DE RIESGO Tabla1. Factores de riesgo asociados a la aparición de carcinoma de endometrio (Evidencia 2C. ). Factores de riesgo RR Exposición a estrógenos exógenos Hiperinsulinemia 10 Riesgo familiar o genético (Lynch II) Tamoxifeno 2-8 Obesidad 2-5 Edad avanzada 2-3 Diabetes mellitus Hipertensión arterial Menopausia tardía 2-3 Síndrome de ovarios poliquísticos Nuliparidad 3 Historia de esterilidad 2-3 Menarquia temprana Antecedente de cáncer de mama FACTORES PROTECTORES Se sabe que en pacientes con hiperestrogenismo secundario a anovulación crónica, el consumo de anticonceptivos hormonales ejerce una protección en el riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio (Evidencia 1C. ). Asimismo el consumo de tabaco se asocia a un menor riesgo, siendo esta una estrategia de prevención no recomendable, por su evidente implicación en la génesis de otros tumores. 1

8 TIPOS HISTOLÓGICOS Al hablar de cáncer de endometrio es importante destacar que estamos tratando dos tumores distintos no solo histológicamente, sino en su biología, pronóstico y tratamiento (Evidencia 1C. ). Tipo 1: Adenocarcinoma de tipo endometrioide, hormonodependiente y desarrollado por la secuencia hiperplasia-carcinoma. Se relaciona con la exposición a estrógenos. Buen pronóstico, en general, y lenta evolución. Tipo 2: Más frecuente en la postmenopausia sin relacion con la exposición a estrógenos. No responde a tratamiento hormonal. Por definición se trata de tumores de alto grado que histológicamente corresponden a los carcinomas de tipo seroso y de células claras. Evolución más agresiva y con peor pronostico que el tipo 1, suele diagnosticarse en estadios más avanzados. En esta Oncoguía serán tratados de forma conjunta en la estrategia de diagnóstico, pero de forma diferenciada en las guías de tratamiento y seguimiento. La clasificación histológica se solapa con la clasificación del cáncer de endometrio en tipos 1 y 2. Los carcinomas endometrioides y sus variantes, así como el carcinoma mucinoso encajarían en los carcinomas de tipo 1, mientras que los carcinomas serosos y de células claras (carcinomas no-endometrioides) serían los prototipos de los tumores de tipo 2. En ocasiones los carcinomas indiferenciados se desarrollan a partir de carcinomas endometrioides de grado 1 o 2, y en estos casos se usa la denominación de Carcinoma Desdiferenciado; este es un tipo de tumor que puede asociarse a inestabilidad de microsatélites y a síndrome de Lynch. Existe una corriente de opinión creciente de considerar a los Tumores Müllerianos Mixtos Malignos (Carcinosarcomas) como carcinomas que presentan una transformación morfológica hacia sarcoma. En realidad, su historia natural depende esencialmente del componente epitelial, que a menudo es de alto grado, con un pronóstico y tratamiento asimilables al carcinoma de endometrio de tipo 2. El componente escamoso no se contabiliza como componente sólido. Cuando la atipia citológica es desproporcionada a la complejidad arquitectónica, el grado se incrementa en un punto. Los carcinomas no-endometrioides, es decir de tipo 2 (serosos, células claras), determinan su grado por el aspecto nuclear y por tanto siempre deben considerarse de alto grado (G3). Tabla 2: Características diferenciales de los subtipos histológicos de cáncer de endometrio (Evidencia 1C. ). FACTORES CLINICO-PATOLÓGICOS Y MOLECULARES TIPO 1 TIPO 2 Endometrioide - mucinoso Seroso - células claras 80-90% casos 10-20% casos Asociado con la exposición a estrógenos No relacionado con exposición a estrógenos Hormonodependiente Edades avanzadas Origen en hiperplasia endometrial No hiperplasia. Puede iniciarse en endometrios atróficos Predominio de bajo grado Alto grado Lenta evolución Evolución agresiva Mejor pronóstico Peor pronóstico que tipo 1. Diagnóstico en estadios avanzados Tratamiento quirúrgico de elección Estadificación completa como cáncer de ovario Responde a hormonoterapia Quimoterapia, no hormonoterapia Diploide Aneuploide Presenta sobre expresión k-ras Presenta sobre expresión k-ras Ausencia de sobre expresión Her-2/neu Presenta sobre expresión Her-2/neu Ausencia de sobre expresión p53 Presenta sobre expresión p53 Presenta mutación PTEN Ausencia de mutación PTEN Presenta inestabilidad de microsatélites Ausencia de inestabilidad de microsatélites 2

9 Tabla 3: Recomendación de datos a incluir en el informe anatomopatológico (). 1 - Descripción macroscópica de la pieza 2 - Diagnóstico, incluyendo: 1 - Tipo de muestra (Tipo de biopsia o de pieza quirúrgica) 2 - Tipo histológico 3 - Grado FIGO 4 - Tamaño del tumor 5 - Localización 6 - Profundidad de la invasión miometrial 7 - Distancia y/o afectación de la serosa uterina 8 - Presencia o ausencia de invasión vascular, linfática o perineural 9 - Extensión del tumor al cérvix uterino y la trompa 10 - Márgenes de resección 11 - Estado de los ganglios linfáticos resecados (número de afectados en relación a los identificados) 12 - Presencia de células tumorales en el lavado peritoneal 13 - Presencia de lesiones en el endometrio no tumoral y en el miometrio 14 - Alteraciones en los anejos 15 - Otras lesiones 16 - Estadio ptnm 17 - Mención de las técnicas inmunohistoquímicas que se han realizado (receptores de hormonas esteroideas, p53, p16 etc) Tabla 4: Tipos histológicos de los tumores epiteliales del endometrio y lesiones relacionadas (OMS 2003) 1.1 Carcinoma endometrial TUMORES EPITELIALES Y LESIONES RELACIONADAS Adenocarcinoma endometrioide 8380/ Variante con diferenciación escamosa 8570/ Variante villoglandular 8262/ Variante secretora 8382/ Variante de células ciliadas 8383/ Adenocarcinoma mucinoso 8480/ Adenocarcinoma seroso 8441/ Adenocarcinoma de células claras 8310/ Adenocarcinoma mixto 8323/ Carcinoma de células escamosas 8070/3 1.2 Carcinoma de células transicionales 8120/3 1.3 Carcinoma de células pequeñas 8041/3 1.4 Carcinoma indiferenciado 8020/3 1.5 Otros Tabla 5. Grado Histológico FIGO GRADO FIGO %TUMOR SOLIDO G1 BIEN DIFERENCIADO <5% G2 MODERADAMENTE DIFERENCIADO 6-50% G3 POCO DIFERENCIADO >50% 3

10 CRIBADO Y GRUPOS DE RIESGO Cribado poblacional No existen estrategias de cribado poblacional eficientes y consensuadas, por lo que se debe insistir en la presencia de signos y síntomas de sospecha para el diagnóstico en estadios iniciales (Evidencia 1C. ). Cribado en pacientes en tratamiento con estroprogestágenos y tamoxifeno No se ha demostrado que el cribado previo al tratamiento, ni durante éste, sea efectivo en reducir la mortalidad por cáncer de endometrio. Se recomienda en ambos casos estudio histológico con biopsia endometrial sólo en caso de sangrado genital anómalo (Evidencia 1C. ). Cribado en pacientes con síndrome de Lynch o del cáncer de colon hereditario no polipósico (HNPCC) Este subgrupo de pacientes, a menudo jóvenes, tiene hasta un 60% de riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio. Por ello se recomienda a las pacientes afectas síndrome de Lynch un cribado anual con biopsia endometrial, a partir de los 35 años, valorando la opción de histerectomía una vez cumplido el deseo genésico (Evidencia 2C. ). El diagnóstico síndrome de Lynch requiere de la identificación de pérdida de inmunoreactividad para alguno de los genes responsables (MLH-1, MSH-2, MSH-2, PMS-2) mediante inmunohistoquímica en tejido tumoral y/o la identificación de inestabilidad de microsatélites en DNA tumoral en comparación con DNA de tejido normal. Si se observa una u otra de estas dos alteraciones es conveniente realizar estudio mutacional del gen que muestra pérdida de expresión en el tejido tumoral. Se pueden diferenciar 2 grupos de sospecha clínica que indicarían el nivel de utilidad o recomendación de efectuar dicho diagnóstico confirmativo síndrome de Lynch en función del riesgo de su confirmación final (ver tabla 6). En algunos casos el cáncer de endometrio es el primer tumor manifiesto del contexto Lynch, recomendando un control exhaustivo sobre la aparición de otros tumores especialmente previsibles como el cáncer de colon. 4

11 Tabla 6. Criterios de sospecha para el diagnóstico genético de Lynch o HNPCC (Evidencia 2C. ) Grupo 1. Riesgo del 5-10% de Lynch. Resulta útil la evaluación del riesgo genético específico Cáncer de endometrio o colon, diagnosticadas antes de los 50 años. Grupo 2. Riesgo del 20-25% de Lynch. Resulta recomendable la evaluación del riesgo genético específico Cáncer de endometrio o colon, que cumplen los criterios de Amsterdam revisados: Al menos tres familiares con cánceres asociados al síndrome de Lynch (colo-rectal, endometrio, intestino delgado, uréter o pelvis renal) in un mismo linaje. Un individuo afectado debe ser familiar de primer orden de los otros dos Al menos dos generaciones sucesivas han de estar afectadas Cáncer de endometrio u ovario con un cáncer de cólon (u otro cáncer asociado al síndome de Lynch) sincrónico o metacrónico, a cualquier edad. Cáncer colo-rectal o endometrial diagnosticado a cualquier edad, con dos o más familiares de primer o segundo órden con tumores asociados al síndrome de Lynch a cualquier edad. Un familiar de primer o segundo órden que cumple los criterios anteriores. Al menos un cáncer asociado al síndrome de Lynch ha de ser diagnosticado antes de los 50 años. Cánceres sincrónicos o metacrónicos de endometrio y colo-rectal, con el primer cáncer habiendo sido diagnosticado antes de los 50 años. Cánceres sincrónicos o metacrónicos de ovario y colo-rectal, con el primer cáncer habiendo sido diagnosticado antes de los 50 años. Un cáncer colorectal o endometrial con evidencia de una alteración en la reparación del DNA (inestabilidad de microsatélites o pérdida de expresión de MLH-1, MSH-2, MSH- 6, PMS-2) Un familiar de primer o segundo órden con una mutación conocida en un gen de reparación del DNA 5

12 DIAGNÓSTICO Diagnóstico temprano. Signos y síntomas de sospecha Diagnóstico de confirmación Biopsia endometrial (Algoritmo 1) El sangrado genital anómalo es el signo principal de sospecha que nos debe llevar a descartar una patología neoplásica endometrial, en particular en pacientes postmenopáusicas, o con factores de riesgo asociados (Evidencia 1B. ): Pérdida de sangre o flujo rosado en la postmenopausia. Se asocia a cáncer de endometrio hasta en un 20% de casos. Pérdidas intermenstruales o menstruaciones anómalas y/o abundantes en la perimenopausia (45-55 años). Secreción purulenta por genitales en pacientes de edad avanzada. Piometra. Ante la sospecha clínica y ecográfica se recomienda una biopsia endometrial con dispositivos de aspiración tipo cánula de Cornier de forma ambulatoria (Evidencia 1B. ). En caso de clínica persistente y ecografía de baja sospecha, se recomienda realizar biopsia endometrial (Evidencia 1C. ). Si la biopsia endometrial no es satisfactoria o es negativa y persiste la clínica, se recomienda realizar una histeroscopia diagnóstica y biopsia dirigida o legrado uterino (Evidencia 1C. ). No se recomienda la histeroscopia como método diagnóstico de primera elección (Evidencia 1C. ). Diagnóstico de sospecha Ecografía transvaginal Ante el signo de sospecha la realización de una ecografía transvaginal, o en su defecto transrectal, nos permite: Descartar patología orgánica (miomas, pólipos) Medición del grosor endometrial en un corte longitudinal. En pacientes asintomáticas no se recomienda la realización de ecografía transvaginal (Evidencia 1C. ). En el caso de no disponer de ecografía, en pacientes sintomáticas, se puede optar por realizar biopsia endometrial directamente a la paciente. Esta estrategia no es recomendable de primera elección pues muchos episodios de metrorragia en postmenopausia se deben a atrofia endometrial (Evidencia 1C. ). 6

13 Algoritmo 1. Diagnóstico del Cáncer de Endometrio (Evidencia 1B. ) HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA Valoración de factores de riesgo Exploración ginecológica y ecografía transvaginal Endometrio < 5 mm Endometrio > 5 mm Clínica persistente o alta sospecha No Sí Biopsia endometrio Neg Pos Clínica persistente o alta sospecha No Sí Histeroscopia diagnóstica y biopsia dirigida o legrado Control clínico Algoritmos de tratamiento del Cáncer de Endometrio 7

14 ESTADIFICACIÓN Estudio preoperatorio y de extensión Estadificación y factores pronósticos. Estadios FIGO (2009) Las pruebas realizadas se orientarán a decidir si la paciente es tributaria de tratamiento quirúrgico y hacer una valoración preterapéutica de la extensión de la enfermedad para adecuar la radicalidad de la cirugía. La edad de las pacientes y su morbilidad asociada pueden contraindicar la intervención, de forma parcial o completa. Pese a tratarse de una enfermedad que en base a los criterios de la FIGO exige una estadificación quirúrgica, la valoración preterapéutica de las pacientes podría permitir limitar la extensión de la cirugía basándonos en factores de riesgo conocidos de afectación ganglionar y de recidiva (Evidencia 1C. ). Los estudios que se recomiendan previo al tratamiento se recogen ordenadamente y con nivel de evidencia en la tabla 7. La estadificación del cáncer de endometrio es quirúrgica. La FIGO ha presentado la nueva estadificación, que es de aplicación a partir de Enero de 2010 (Tabla 8). Los principales cambios respecto a la estadificacion de 1988 se recogen en la Tabla 9. Las pacientes que sean inoperables por criterio médico deben estadificarse en base a criterios clínicos según la estadificación FIGO de 1971 (Tabla 10). Pese a ello se recomienda hacer valoración de estadificación clínica con pruebas de imagen y criterios FIGO 2009 en aras a la decisión de tratamientos hormono, quimio o radioterápicos, pero no aplicables a comunicaciones ni para remitir al Annual Report. Tabla 7. Estudio preoperatorio y de extensión Tipo de estudio Anamnesis (OB) Exploración (OB) Analítica completa (OB) Rx Tórax (OB) Biopsia endometrial (OB) Ecografía abdominopélvica (OP) TC abdómino pélvica (OP) RM (OP) PET-TC (OP) CA 125 (OP) Características Identificación de factores de riesgo Valoración del estado general de la paciente Exploración ginecológica Valoración vía abordaje Hemograma, bioquímica Estudio coagulación Tipo histológico En tipo 1 valoración del grado histológico Tamaño tumoral Valoración nivel infiltración miometrial Valoración de la infiltración del estroma cervical Valoración de anejos No útil para valoración de infiltración miometrial Valoración de enfermedad extrapélvica (retroperitoneal, visceral y peritoneal) Se recomienda : -Tipo 1: si sospecha clínica de estadios avanzados -Tipo 2: en todos los casos Valoración de infiltración miometrial y cervical en tipo1 con sospecha de estadios iniciales Se recomienda realizar en pacientes inoperables para valoración de estadio y adecuar campos de radioterapia No se recomienda en el estudio primario de extensión Puede ser de utilidad en la decisión de tratamiento de la recidiva No útil en el diagnóstico, si en el seguimiento y control de la recidiva. Se recomienda sólo en Tipo 2 Evidencia científica Evidencia 2C Evidencia 2C Evidencia 1C Evidencia 1C Evidencia 1B Evidencia 2C Evidencia 2C Evidencia 2C Evidencia 2C Evidencia 2C (OB) Obligado (OP) Opcional 8

15 Tabla 8. Estadificacion FIGO 2009 Estadio I IA IB CÁNCER DE ENDOMETRIO. FIGO 2009 Tumor confinado al cuerpo del útero No invasión del miometrio o inferior a la mitad Invasión del miometrio igual o superior a la mitad Estadio II Tumor que invade estroma cervical sin extenderse más allá del útero (2) Estadio III (2) IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 Estadio IV IVA IVB Extensión local y/o regional del tumor Tumor que invade serosa del cuerpo uterino y/o anejos Afectación vaginal y/o parametrial Metástasis en ganglios pélvicos y/o para aórticos Ganglios pélvicos positivos Ganglios para aórticos positivos con o sin ganglios pélvicos positivos Tumor que invade mucosa de vejiga y/o recto, y/o metástasis a distancia Tumor que invade mucosa vesical y/o rectal Metástasis a distancia, incluidas metástasis intraabdominales y/o ganglios inguinales (1) Tanto G1, G2 como G3. (2) La afectación glandular endocervical debe considerarse como estadio I y no como estadio II. (3) La citología positiva se debe informar de forma separada sin que modifique el estadio. Tabla 9. Cambios entre la estadificación FIGO 1988 y 2009 CAMBIOS EN LA ESTADIFICACIÓN FIGO 2010 Estadio IA Unifica los antiguos estadios IA y IB. Infiltracion miometrial inferior al 50% Estadio II Estadio IIIA Estadio IIIC1 Estadio IIIC2 Equivale al antiguo estadio IIB. Infiltración de estroma cervical. La afectación mucosa no sobrestadifica Desaparece el lavado peritoneal positivo como criterio de estadificación, aunque sigue recomendándose Adenopatías pélvicas positivas Tabla 10. Estadios clínicos del cáncer endometrial FIGO 1971 (1) Estadio I IA IB Estadio II Estadio III Estadio IV Adenopatías paraórticas positivas CÁNCER DE ENDOMETRIO. FIGO 1971 Tumor confinado al cuerpo del útero Histerometría menor o igual a 8 cms Histerometría mayor a 8 cms El carcinoma afecta a cuerpo y cuello del útero Extensión fuera del útero pero no de la pelvis verdadera Extensión fuera de la pelvis verdadera y/o afectación de vejiga y/o recto (1) Sólo seran de aplicación en pacientes inoperables por criterio médico Tabla 11. Factores adicionales de mal pronóstico (Evidencia 1B. ). Edad >60 años Infiltración miometrial >50% (1) Alto grado histológico (tipo 1 G3 y tipo 2) (1) Infiltración espacio linfovascular Tamaño tumoral Afectación de tercio inferior del útero Afectación ganglionar (1) Afectación del estroma cervical (1) Extensión extrauterina (1) (1) Factores incluidos en la estadificación 9 Tabla 12. Grupos de riesgo de recidiva para los estadíos iniciales (Evidencia 1B. ). Bajo Riesgo Riesgo Intermedio Alto riesgo IA G1-2 (Tipo 1) IA G3 (Tipo 1) IB G1-2 (Tipo 1) II G1-2 (Tipo 1) IB G3 (Tipo 1) II G3 (Tipo 1) Cualquier Tipo 2

16 TRATAMIENTO 1. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO TIPO Tratamiento quirúrgico El tratamiento del cáncer de endometrio de tipo I está basado en la cirugía siguiendo los criterios de estadificación de la FIGO (Algoritmo 2). Tabla 13. Estadificación quirúrgica del cáncer de endometrio tipo 1 Histerectomía total extrafascial Anexectomía bilateral Linfadenectomía pélvica* Linfadenectomía aorto cava* * Según factores de riesgo El lavado peritoneal aunque recomendado por la FIGO, no afecta la estadificación ni a la decisión de tratamiento adyuvante La necesidad de realizar una linfadenectomía pélvica y aorto cava en todos los casos está en discusión. La linfadenectomía carece de valor terapéutico en estadios iniciales (Evidencia 1A. ). La realización de una histerectomía radical a fin de evitar recidivas locales en cúpula vaginal en estadio I no está recomendada (Evidencia 1A. ). Se recomienda la realización de linfadenectomia pélvica y aorto cava en estadios avanzados de forma sistemática, y en estadios iniciales en función de factores pronósticos y de riesgo descritos; valorando los riesgos clínicos de la intervención en función de la edad, comorbilidad asociada y dificultades técnicas. Según este criterio puede obviarse en estadio IA G1-G2, en base al bajo riesgo de afectación ganglionar y alta supervivencia de este subgrupo de pacientes. (Evidencia 1A. ) La decisión puede tomarse en base a los hallazgos preoperatorios de extensión (Tabla 7) o en el estudio intraoperatorio de la pieza de histerectomía, siempre evaluando el nivel de infiltración miometrial y el grado tumoral. El hallazgo de afectación ovárica, levanta la duda de que se trate de un estadio IIIA o un cáncer de ovario sincrónico. Se recomienda continuar la cirugía con una estadificación completa como si se tratase de un cáncer de ovario (ver oncoguía SEGO 2008: Cáncer Epitelial de Ovario) (Evidencia 1A. ) El abordaje laparoscópico de la cirugía del cáncer de endometrio ofrece los mismos resultados que la cirugía abierta con las ventajas de la laparoscopia (Evidencia 1A. ), especialmente en el subgrupo de pacientes con comorbilidad asociada. En pacientes inoperables por criterios médicos se ofertarán opciones de tratamiento radioterápico, si bien los resultados en cuanto a superviviencia no son equiparables a la cirugía. En casos en que éste sea desestimado, puede ofertarse tratamiento hormonal paliativo (Evidencia 1C. ) El tratamiento adyuvante se basará en radioterapia (externa y/o braquiterapia) y quimioterapia según estadios Tratamiento radioterápico La indicación de radioterapia (RT) en el adenocarcinoma de endometrio viene dada atendiendo fundamentalmente a la profundidad de la invasión miometrial, el grado de diferenciación tumoral y la idoneidad de la cirugía. Además hay que considerar otros factores de riesgo menores como condicionantes del tipo de RT adyuvante postquirúrgica (Algoritmo 3): Edad > 60 años Presencia de infiltración vascular y/o linfática Tamaño tumoral mayor de 20 mm Afectación del tercio inferior del útero. 10

17 1.3. Tratamiento quimioterápico El tratamiento secuencial de quimioterapia tras radioterapia adyuvante, puede considerarse ante estadios con alto riesgo de recidiva como: Estadio IB G3 Estadio II G3 Estadio IIIA / IIIB En estadios IIIC y IV tras cirugía citorreductora, debe efectuarse prioritariamente adyuvancia con quimioterapia (Evidencia 1B. ), evaluándose la opción de radioterapia secuencial posterior (Evidencia 2C. ). El esquema farmacológico de primera elección consiste en 4 ciclos de Carboplatino AUC 5 más Paclitaxel 175 mg/m 2, cada 21 días (Evidencia 2B. ). Alternativamente puede administrarse Adriamicina 60 mg/m2 más Cisplatino 50 mg/m 2, cada 21 días (Evidencia 2B. ). En esta última pauta debe tenerse en cuenta la posibilidad de antecedentes de radioterapia previa o edad superior a 65 años que podrían aconsejar el inicio con una dosis de Adriamicina inferior (45 mg/m 2 ), escalando hasta la dosis habitual de 60 mg /m 2 en los siguientes ciclos, una vez demostrada la 1.4. Tratamiento hormonal No se recomienda el uso de progestágenos en el tratamiento adyuvante del cáncer de endometrio tipo 1 con estadificación quirúrgica adecuada puesto que no ha demostrado su efecto protector ante la aparición de posibles recidivas (Evidencia 1A. ). Los gestágenos son una opción en tratamiento primario en paciente clínicamente inoperable o que no desea someterse a tratamiento quirúrgico, y en el tratamiento de la recidiva cuando el tumor es bien diferenciado y/o expresa receptores hormonales (Evidencia 2C. ). Entre otras, resultan recomendables las siguientes pautas farmacológicas: Acetato de megestrol 160 mg/día Acetato de medroxiprogesterona 200 mg/día Alternativamente podría utilizarse: Tamoxifeno 20 mg/día Tratamiento conservador en la paciente joven con deseo genésico Sólo se recomienda ofertar tratamiento conservador con gestágenos a alta dosis y/o DIU liberador de levonorgestrel en casos de adenocarcinoma endometrioide grado I sin sospecha en estudio de imagen de infiltración miometrial (Evidencia 2C. ). Aunque en la actualidad el estadio IA incluye los casos con infiltración hasta el 50% del miometrio, no existe evidencia que sea seguro el tratamiento conservador en estos casos. Previo a iniciar el tratamiento hormonal se recomienda un estudio histeroscópico para valorar el tamaño y extensión tumoral con legrado fraccionado de toda la cavidad o resección endometrial. Se realizaran controles trimestrales con biopsia endometrial, histeroscopia y ecografía transvaginal. Una vez cumplido el deseo genésico se recomienda completar el tratamiento con histerectomía total y anexectomía bilateral. Pautas de tratamiento hormonal propuestas: Acetato de Medroxiprogesterona mg/día Acetato de Megestrol mg/día Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel en asociación a progestágenos orales Análogos del GnRH La duración de los tratamientos se ha propuesto entre 6 meses y dos años, si no hay respuesta objetivada en dos biopsias consecutivas, se recomienda realizarlas cada 3 meses, se valorará tratamiento quirúrgico. Puede evaluarse durante el tratamiento hormonal el uso de profilaxis tromboembólica. 11

18 Tabla 14. Factores de riesgo para la adecuación de la RT adyuvante ESTADIO IA ESTADIO IB ESTADIO II ESTADIO IIIA/III-B ESTADIO IIIC ESTADIO IV En ausencia de infiltración miometrial profunda, en GI y GII no está indicado añadir ningún tratamiento complementario En el G-III se puede añadir braquiterapia (BT) exclusiva sobre todo si existen otros factores de riesgo En G-I y G-II añadir sólo BT. En ausencia de estudio ganglionar (linfadenectomía) se puede aplicar radioterapia externa (RTE) o bien evaluar reestadificación quirúrgica En G-III añadir RTE pélvica y BT y evaluar tratamiento secuencial con quimioterapia (QT) RTE pélvica y BT y evaluar tratamiento secuencial con quimioterapia (QT) RTE pélvica y BT y evaluar tratamiento secuencial con quimioterapia (QT) Añadir RTE pélvica ± para-aórtica y BT y evaluar tratamiento secuencial con quimioterapia (QT) En estadio IV-A, tras la mayor citorreducción quirúrgica posible, añadir QT y valorar RTE ± BT En estadio IV-B, la RTE se puede plantear con carácter paliativo. Evidencia 1B Evidencia 1B Evidencia 1B Evidencia 1C Evidencia 2B Evidencia 1C. Evidencia 2B Evidencia 1C Evidencia 2B Evidencia 2B Evidencia 2B 12

19 Algoritmo 2. Tratamiento quirúrgico del Cáncer de Endometrio tipo 1 (Evidencia 1C. ) BIÓPSIA DE CÁNCER DE ENDOMETRIO TIPO 1 Estudio y evaluación prequirúrgicas de extensión Tumor limitado a útero y cérvix Sospecha de extensión extrauterina Sospecha infiltración miometrial,50% y G1-2 Sospecha infiltración miometrial, >50% y/o G3 o infiltración estroma cervical Extensión pelvica o abdominal Extensión a distancia Citorreducción Histerectomía extrafascial con doble anexectomía Cirugía estadificación completa: Histerectomía total. Anexectomía bilateral. Linfadenectomía pélvica y aorto-cava Diagnóstico histológico definitivo Clasificación FIGO 2009 No candidatos a cirugía radical Algoritmo 3.Tratamiento complementario del Cáncer de Endometrio tipo 1 según estadios FIGO (Evidencia 1C ) IA G1-2 IA G3 / IB G1-2 IB G3 / II IIIA / IIIB IIIC / IVA IVB Si hallazgo en pieza HTS o estadificación incompleta No adyuvancia BT Reestadificación quirúrgica (linfadenectomía) RTE + BT RTE + BT +/- QT RTE + BT +/- QT QT+/-BT +/-RTE Tratamiento paliativo: QT / Hormonoterapia / RT 13

20 2. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO DE TIPO Tratamiento quirúrgico 2.2. Tratamiento quimioterápico Los subtipos histológicos seroso y de células claras son por definición lesiones de alto grado, con riesgo de diseminación a distancia incluso en estadios iniciales. Por ello se recomienda una estadificación completa que incluirá, además de los pasos indicados en el cáncer de endometrio de tipo 1, omentectomía y biopsias peritoneales en todos los estadios de la enfermedad (Algoritmo 4). Tabla 15. Estadificación quirúrgica del Cáncer de Endometrio tipo 2 (Evidencia 1C. ). Revisión cavidad y biopsias peritoneales Histerectomía total extrafascial Anexectomía bilateral Linfadenectomía pélvica Linfadenectomía aorto cava completa Omentectomía Apendicectomía El lavado peritoneal aunque recomendado por la FIGO, no afecta la estadificación ni a la decisión de tratamiento adyuvante. Los tumores serosos y células claras demuestran una historia natural con alto riesgo de recidiva local y a distancia por lo que son siempre tributarios de quimioterapia adyuvante. Sólo ante un estadio IA, sin infiltración miometrial y con estadificación quirúrgica completa y negativa, puede obviarse el uso de quimioterapia adyuvante (Evidencia 1C. ). No hay datos para prescindir de RT. Atendiendo a que el tipo de recidiva más frecuente es la extrapélvica sería aconsejable iniciar la secuencia de tratamiento con quimioterapia. Tratamiento recomendado (Evidencia 2B. Consenso E). Quimioterapia: 4-6 ciclos de carboplatino (AUC 5) y paclitaxel (175 mg/m 2 ) Seguido de RT+/-BQT 2.3. Tratamiento radioterápico Resulta recomendable asociar RT tras la QT en los siguientes casos específicos: BT exclusiva: en Estadio IA con afectación limitada al endometrio y sin enfermedad residual (Evidencia 1C. ). RTE y BT: en el resto de estadios I y II, así como en los estadios III y IV con una cirugía óptima sin resto tumoral o mínimo (Evidencia 1C. Consenso E). La RT abdominal total frente a la QT tiene un bajo nivel de recomendación (Evidencia 2B. Consenso E). En estadios avanzados (III-IV) con una cirugía subóptima o resto importante, la RT únicamente tendrá un papel paliativo (Evidencia 1C. ) No existe evidencia para el uso rutinario de RT abdominal total debido al predominio del patrón de recidivas a distancia (Evidencia 1C. ). 14

21 Algoritmo 4. Tratamiento del Cáncer de Endometrio de tipo 2 (Seroso, Células Claras) (Evidencia 1C. ) CÁNCER DE ENDOMETRIO TIPO 2 Cirugía de estadificación Cirugía óptima no factible Revisión cavidad y biopsias peritoneales Histerectomía total extrafascial Anexectomía bilateral Linfadenectomía pélvica Linfadenectomía aorto-cava completa Omentectomía Apendicectomía IA sin infiltración miometrial Otros I-II y III-IV con cirugía óptima III-IV con cirugía subóptima BT QT+ RTE+BT QT+/- RT paliativa QT 15

22 SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE TRATADA RECIDIVAS Y ENFERMEDAD AVANZADA No hay estudios controlados que avalen el seguimiento, ni que estos controles mejoren la supervivencia de las pacientes. En pacientes en estadios avanzados se puede incluir el CA 125 en el seguimiento, especialmente en tipo 2 y si se demostró elevado en el momento del diagnóstico. Debe informarse a la paciente de los posibles signos de recidiva: sangrado genital, detección de una masa en región pélvica, distensión abdominal persistente, dolor local persistente en la región pélvica, cansancio, estreñimiento persistente de nueva aparición y pérdida de peso inexplicada. Basada en criterios estrictamente de opinión del panel de expertos se recomienda diferenciar el seguimiento en función de grupos de riesgo y subtipos histológicos. Recidiva en tumores tipo 1 El tratamiento de la recidiva vendrá marcado por tres factores: Recidiva local o a distancia Tratamiento radioterápico previo Estado físico de la paciente Las distintas posibilidades terapéuticas se recogen en la Tabla 16 (Evidencia 2C. ). Recidiva en tumores tipo 2 Se debe individualizar en cada caso asemejándose al protocolo terapéutico aplicado para las recidivas del cáncer epitelial de ovario (ver oncoguía SEGO 2008: Cáncer Epitelial de Ovario) (Evidencia 2C. ). Tabla 16. Posibilidades terapéuticas de la recidiva del Cáncer de Endometrio tipo 1 (Evidencia 2C. ) Lugar de recidiva Recomendación Alternativas Local Irradiación previa Citorreducción quirúrgica (incluyendo exenteración pélvica) seguida de radioterapia en base a valoración individual Citorreducción quirúrgica y en caso de márgenes positivos, combinado con radioterapia intraoperatoria Reirradiación paliativa Sin irradiación previa Radioterapia pélvica y/o braquiterapia Citorreducción quirúrgica (incluyendo exenteración pélvica) seguida de radioterapia y/o tratamiento sistémico en base a valoración individual En caso de tumores grandes irresecables: neoadyuvancia o quimioterapia de inducción seguido de cirugía y/o radioterapia Regional Pélvica Irradiación previa Citorreducción quirúrgica si la enfermedad es completamente resecable Citorreducción quirúrgica seguida de radioterapia intraoperatoria o combinación de cirugía y radioterapia si no queda enfermedad residual o es sólo microscópica Sin irradiación previa Radioterapia pélvica con o sin citorreducción quirúrgica previa Cirugía de citorreducción extensa si la lesión parece totalmente resecable Quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía o radioterapia Abdominal o peritoneal Tratamiento sistémico con o sin cirugía citorreductora y/o radioterapia Citorreducción quirúrgica con o sin HIPEC A distancia Tratamiento sistémico (quimioterapia u hormonoterapia) Tratamiento sistémico (quimio u hormonoterapia) con o sin metastasectomía o radioterapia local Radioterapia o cirugía paliativas 16