CANCER DE CUELLO UTERINO

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1 CANCER GINECOLOGICO 239 CANCER DE CUELLO UTERINO EPIDEMIOLOGIA: El cáncer de cuello uterino, continúa siendo el tumor ginecológico más frecuente, (ocupa el segundo lugar luego del cáncer de mama), sobre todo en los países en vías de desarrollo, la OMS ha estimado nuevos casos por año de los cuales el 80% ocurren en países subdesarrollados. A pesar de ser una enfermedad evitable, el cáncer de cuello uterino sigue teniendo una alta prevalencia en nuestro país, quizás debido a las dificultades de acceso de cierto sector de la población a los programas actuales de prevención, además de los factores de riesgo asociados frecuentemente al mismo: inicio precoz de relaciones sexuales, múltiples parejas sexuales, edad joven al primer parto, multiparidad, bajo nivel socioeconómico y enfermedades de transmisión sexual como: herpes simple tipo 2 y el virus del papiloma humano. Abundante literatura implica al HPV (VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO), en la génesis del carcinoma del tracto genital inferior. El advenimiento de la biología molecular, en 1970 condujo al conocimiento de la heterogeneidad de este género viral, profundizándose sólo en años recientes el estudio sobre el posible papel carcinógeno de los HPV, se estima que existen alrededor de 100 subtipos de este virus, de los cuales el HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66 serían considerados de alto riesgo. Los anticonceptivos hormonales, la inmunodepresión, y el humo del cigarrillo se consideran cofactores del H.P.V en el origen del cáncer de cuello uterino. El carcinoma epidermoide constituye el tipo histológico más frecuente (85-90%). La mayoría de las lesiones se iniciarían como CIN ( NEOPLA- SIA INTRAEPITELIAL CERVICAL), progresando a carcinoma in situ y luego a enfermedad invasora. La lesión intraepitelial de bajo grado (CIN I, SIL DE BAJO GRADO), se asocia por lo general con los subtipos de HPV de bajo riesgo (6 y 11), las lesiones intraepiteliales de alto grado ( CIN II Y III, SIL DE ALTO GRADO) suelen asociarse con HPV de alto riesgo, comportándose como lesiones precursoras del cáncer de cuello. Consideramos que la vacuna, es un valioso elemento para la prevención de la infección por HPV. Existen hasta el momento dos vacunas aprobadas : *Cuadrivalente contra los virus 6, 11, 16 y 18 *Bivalente: contra los virus 16 y 18. En Latinoamérica se estima que el 70% de los cánceres de cuello uterino se deben a los tipos 16 y 18 de HPV (OMS 2007). Con la posibilidad de aplicación de la vacuna contra el H.P.V, en adolescentes y mujeres (12 a 26 años, sin inicio de relaciones sexuales), pertenecientes a la población de riesgo para cáncer de cuello uterino, se podrá comenzar a disminuir la incidencia de este tumor en los próximos 10 a 15 años. La vacuna no evita otras infecciones de transmisión sexual, ni evita todos los cánceres de cuello uterino, por lo que sigue siendo indispensable recalcar el uso de preservativo y la realización de los controles ginecológicos habituales (Papanicolaou y colposcopia). METODOLOGIA DIAGNOSTICA *Examen ginecológico con evaluación de parametrios por tacto rectal (eventualmente bajo anestesia general). *Examen de grupos ganglionares: inguinales, axilares, supraclaviculares. Con adenopatías palpables: punción biopsia con aguja fina. (PAAF) *Citología. *Colposcopia. * Biopsia para confirmar histología. *Análisis de laboratorio. *Rx de tórax. *Urograma excretor. *Cistoscopia *Rectosigmoideoscopia.

2 240 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO *Tomografía axial computada, abdóminopelviana *RNM: Para casos de excepción, preferentemente para diagnóstico de recurrencias. ESTADIOS EVOLUTIVOS SEGUN F.I.G.O FIGO Estadios. 0 Carcinoma pre-invasor (carcinoma in situ) I IA * IA1 IA2 IB IB1 IB2 II IIA IIB III IIIA IIIB IVA IVB Carcinoma limitado al cuello uterino. La extensión al cuerpo no debe ser tenida en cuenta. Carcinoma invasor diagnosticado sólo por microscopía (toda lesión macroscópicamente visible, aún con invasión superficial, es considerada estadio IB Invasión del estroma no mayor de 3 mm en profundidad y menor de 7 mm en extensión superficial. Invasión del estroma mayor de 3 mm pero no mayor de 5 mm* en profundidad, con una extensión superficial de 7 mm o menos. Lesión clínicamente visible, limitada al cuello o lesión microscópica mayor al IA2 Lesión clínicamente visible menor o igual a 4 cm en su mayor dimensión Lesión clínicamente visible mayor de 4 cm en su mayor dimensión Tumor que se extiende más allá del cuello pero no llega a la pared pelviana y/o carcinoma que infiltra vagina pero no su tercio inferior Sin invasión parametrial. Con invasión parametrial. Tumor que se extiende hasta la pared pelviana, (no hay espacio libre entre el tumor y la pared pelviana y/o carcinoma que infiltra tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o falta de funcionamiento renal) Tumor que involucra tercio inferior de vagina, no extendido a pared pelviana Tumor que se extiende a pared pelviana y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante Tumor que invade mucosa de vejiga o recto y/o extendido más allá de pelvis Nota: la presencia de edema bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como estadío IV. Metástasis a distancia *Nota: la profundidad de invasión no debería ser mayor de 5 mm tomada desde la base del epitelio o de la superficie glandular desde donde se origina. La profundidad de invasión es definida como la medida del tumor desde la unión epitelio estromal o del epitelio superficial de la papila hasta el punto más profundo de invasión. El espacio vascular involucrado, venoso o linfático no afecta la clasificación. Esta estadificación de FIGO es la que se encuentra vigente hasta el momento de la actual publicación. Es probable que algunos puntos que se encuentran en revisión, presenten modificaciones a partir de TRATAMIENTO NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL: *CIN I (SIL DE BAJO GRADO): Conducta expectante o terapia destructiva local (topicaciones con ácido tricloroacético) *CIN II- CIN III (SIL DE ALTO GRADO): Conización cervical: Como tratamiento definitivo en mujeres con cono suficiente.

3 CANCER GINECOLOGICO 241 *En mujeres menores de 30 años con diagnóstico de CIN II preferimos evitar la realización de conización e indicar exéresis local con LEEP o terapia destructiva local con seguimiento estricto. ESTADIO 0: CARCINOMA IN SITU Conización cervical: Como diagnóstico en todos los casos Como tratamiento definitivo, con cono suficiente. CARCINOMA MICROINVASOR ESTADIO IA1: El diagnóstico se realizará sobre la base del estudio histopatológico seriado de una pieza de conización. Conización cervical: Como tratamiento definitivo en pacientes menores de 35 años, con cono suficiente y con deseos de maternidad (Nivel de evidencia B) Histerectomía total: En pacientes que presenten: *Cono insuficiente por extensión a menos de 1 cm del orificio cervical interno. *Edad mayor a 35 años. *Paridad cumplida. *Patología asociada. *Dificil seguimiento. (más anexectomía bilateral en pacientes mayores de 45 años) ESTADIO IA2: Debido al potencial de invasión ganglionar en este grupo de pacientes, la linfadenectomía pelviana debe incluirse en el protocolo de tratamiento. 1. TRATAMIENTO QUIRURGICO Operación de Wertheim Meigs o Piver III. Colpoanexohisterectomía total ampliada más linfadenectomía pelviana. (Nivel de evidencia B) En pacientes con buen estado general, bajo riesgo quirúrgico, no obesas, sin complicaciones clínicas (enfermedades renales, enfermedades cardiovasculares), con edad menor o igual a 65 años. 2. RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: En pacientes obesas, con alto riesgo quirúrgico o edad mayor a 65 años Telecobaltoterapia 50 Gy en pelvis + braquiterapia Gy en dos tiempos. (Nivel de evidencia B) Sugerencia Se recomienda Braquiterapia Intracavitaria 70 a 75 Gy en punto A en uno o dos tiempos, con técnica de baja tasa de dosis (LDR) o con alta tasa de dosis (HDR) 36 a 45 Gy en punto A, en seis a ocho fracciones. CARCINOMA INVASOR ESTADIO IB1-IIA (< 4cm): En estos estadios tempranos, tanto la cirugía radical como la radioterapia en centros especializados, presentan porcentajes de curación similares. La selección de uno de estos medios dependerá de los recursos disponibles en el centro tratante y/o de los factores de la paciente. Preferimos el tratamiento quirúrgico, debido a que se obtienen mayores datos histológicos. (Parametrios, ganglios, embolias tumorales, etc.) OPCIONES DE TRATAMIENTO 1 TRATAMIENTO QUIRURGICO: Operación de Wertheim Meigs Piver III (colpoanexohisterectomía total ampliada con linfadenectomia pelviana). (Nivel de evidencia A) En pacientes con: buen estado general, bajo riesgo quirúrgico, delgadas, sin complicaciones clínicas (enfermedades renales, enfermedades cardiovasculares), edad menor o igual a 65 años. Conducta intraoperatoria: *En pacientes jóvenes, con ovarios sanos es posible considerar la conservación de uno o ambos ovarios. Se recomienda fijarlos en situación extrapelviana, para protegerlos en aquellos casos que deban realizar radioterapia postoperatoria. *La presencia macroscópica de ganglios pelvianos sospechosos resecables, confirmados anatomopatológicamente, no invalida la continuación de la cirugía. *La presencia de ganglios lumboaórticos macroscópicamente evidentes, confirmados anatomopatológicamente, invalida la realización de la cirugía. Conducta postquirúrgica: *Pacientes sin factores de riesgo anatomopatológicos, seguirán en control. *Ante la presencia de factores de riesgo, tales como ganglios positivos, tamaño tumoral mayor a 4 cm, parametrios con

4 242 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO infiltración microscópica, sección de cortes vaginal y/o parametrial positivo o a menos de 5 mm de lesión, invasión linfovascular o invasión al tercio externo del miocervix, se deberá complementar con radioterapia pelviana externa con sensibilización con platino semanal o sin ella. Se realizará braquiterapia en los casos con cortes vaginales positivos. 2 QUIMIO- RADIOTERAPIA CONCURRENTE. Alto riesgo quirúrgico, obesidad. o edad mayor a 65 años. Con cisplatino semanal en dosis de 40 mg /m2 durante la radioterapia externa (dosis de Gy) más braquiterapia. (Nivel de evidencia A) 3 RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: Cuando no existe factibilidad de quimioterapia concurrente. Telecobaltoterapia en pelvis 50 Gy + braquiterapia Gy en dos tiempos. (Nivel de evidencia A) Sugerencia Radioterapia externa con telecobalto o acelerador lineal con técnica de campo pelviano extendido con cuatro campos diarios, dosis total 45 Gy con dosis diarias de 180 CGy, completar con braquiterapia intracavitaria hasta completar (LDR) 75 a 80 Gy en punto A. Con alta tasa de dosis cuatro fracciones de 6 a 7.5 Gy. Ante la persistencia de lesión tumoral o adenopatias se puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy con campos reducidos. ESTADIO IB2- IIA ( > 4cm): OPCIONES DE TRATAMIENTO PRIMARIO: 1.QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: con cisplatino + 5-fluorouracilo, 2 ó 3 ciclos. (con respuesta > 50%) seguida de cirugía radical. Radioterapia postoperatoria en caso de presencia de algún factor de mal pronóstico. (Nivel de evidencia A) 2.QUIMIORADIOTERAPIA CONCURRENTE. (Nivel de evidencia A) 3.RADIOTERAPIA EXCLUSIVA. En pacientes con alto riesgo quirúrgico o con imposibilidad de realizar quimioterapia. (Nivel de evidencia B) Sugerencia Radioterapia externa con telecobalto o acelerador lineal con técnica de campo pelviano extendido con cuatro campos diarios, dosis total 45 Gy con dosis diarias de 180 CGy, completar con braquiterapia intracavitaria (LDR)hasta 80 a 85 Gy en punto A. Con alta tasa de dosis cuatro fracciones de 6 a 7.5 Gy. Ante la persistencia de lesión tumoral o adenopatias se puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy con campos reducidos. *Trabajos randomizados sugieren que la neoadyuvancia basada en cisplatino seguida de cirugía radical se asocia a mejores resultados que la radiación primaria. No hay datos aún sobre la comparación entre quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía vs tratamiento quimorradiante concurrente. ESTADIOS AVANZADOS ESTADIO II B - IIIA y III B VARIANTES DE TRATAMIENTO: 1. QUIMIORADIOTERAPIA CONCURREN- TE: con cisplatino semanal, 40 mg/m2, radioterapia externa + braquiterapia. Es el tratamiento primario estándar. (Nivel de evidencia A) 2. RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: Telecobaltoterapia 50 Gy en pelvis + braquiterapia Gy en dos tiempos. en caso de no poder realizarse el tratamiento mencionado en el item 1. (Nivel de evidencia B) En el caso de compromiso ganglionar ilíaco primitivo o lumboaórtico se debe considerar la extensión del campo de radiación al área lumboaórtica. Sugerencia Radioterapia externa con telecobalto o acelerador lineal con técnica de campo pelviano extendido con cuatro campos diarios, dosis total 45 Gy con dosis diarias de 180 CGy, completar con braquiterapia intracavitaria (LDR)hasta 85 a 90 Gy en punto A. Con alta tasa de dosis cuatro fracciones de 6 a 7.5 Gy. Ante la persistencia de lesión tumoral o adenopatias se puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy con campos reducidos. En caso de compromiso ganglionar lumboaortico se debe irradiar una dosis diaria de 180 CGy, con dosis total de 45 a 50 Gy. ESTADIO IVA: 1 Quimioradioterapia concurrente. (Nivel de evidencia B) 2.Radioterapia pelviana completa. (Nivel de evidencia B)

5 CANCER GINECOLOGICO 243 Sugerencia Radioterapia externa con telecobalto o acelerador lineal con técnica de campo pelviano extendido con cuatro campos diarios, dosis total 45 a 50.4 Gy con dosis diarias de 180 CGy, completar con braquiterapia intracavitaria (LDR) hasta 85 a 90 Gy en punto A. Con alta tasa de dosis cuatro fracciones de 6 a 7.5 Gy. Ante la persistencia de lesión tumoral o adenopatías se puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy con campos reducidos. En caso de que no se pueda completar con braquiterapia intracavitaria por falta de geometría o por persistencia de la enfermedad Bulky se puede completar con un Boost externo con técnicas de 3D con una dosis de 15 a 25 Gy. En caso de compromiso ganglionar lumboaortico se debe irradiar una dosis diaria de 180 CGy, con dosis total de 45 a 50 Gy. 3.Exenteración pelviana en el caso de no presentar compromiso parametrial ni ganglionar o peritoneal, confirmado histológicamente. (Nivel de evidencia B) ESTADIO IVB: 1.Radioterapia : el tratamiento radiante paliativo del cáncer de cuello uterino es a dosis radicales. (Nivel de evidencia B) Sugerencia Radioterapia externa con telecobalto o acelerador lineal con técnica de campo pelviano extendido con cuatro campos diarios, dosis total 45 a 50.4 Gy con dosis diarias de 180 CGy, completar con braquiterapia intracavitaria (LDR)hasta 85 a 90 Gy en punto A. Con alta tasa de dosis cuatro fracciones de 6 a 7.5 Gy. Ante la persistencia de lesión tumoral o adenopatías se puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy con campos reducidos. En caso de que no se pueda completar con braquiterapia intracavitaria por falta de geometría o por persistencia de la enfermedad Bulky se puede completar con un Boost externo con técnicas de 3D con una dosis de 15 a 25 Gy. En caso de compromiso ganglionar lumboaórtico se debe irradiar una dosis diaria de 180 CGy, con dosis total de 45 a 50 Gy. 2.En pacientes con obstrucción urinaria y/o fecal se evaluará la posibilidad de derivación urinaria y/o rectal 3.Quimioterapia: poliquimioterapia con cisplatino. (Nivel de evidencia B) SITUACIONES ESPECIALES: 1. EMBARAZO. CARCINOMA IN SITU: Hasta la semana 12 de embarazo: conización. Seguimiento con citología durante el embarazo y parto vaginal. Embarazo mayor de 12 semanas: se aguarda la edad gestacional que asegure la vitalidad fetal extrauterina (34 sem. con adecuado apoyo de neonatología), parto vaginal y conización en el puerperio. CARCINOMA INFILTRANTE: Hasta la semana 20 del embarazo: tratamiento según el estadio, como en la paciente no embarazada. Embarazo mayor de 20 semanas: se aguarda la edad gestacional que asegure la vitalidad fetal extrauterina (34 sem), cesárea abdominal y luego tratamiento según el estadio como en la no embarazada. Estas decisiones deben ser tomadas, preferentemente, por un equipo multidisciplinario con consentimiento de la paciente. 2. CARCINOMA DE MUÑON: tratamiento según el estadio. 3. PACIENTES < DE 35 AÑOS, NULÍPARAS CON TUMORES < 2CM (E IA2-EIB1) TRAQUELECTOMÍA RADICAL: Variante conservadora de la histerectomía radical: Opciones: resección de cuello uterino con parametrios por vía vaginal previa linfadenectomía pelviana laparoscópica con ganglios negativos. Abordaje vía abdominal, resección de cuello uterino con parametrios por laparotomía, previa linfadenectomía pelviana con ganglios negativos. Existe poca experiencia internacional. Los resultados estadísticos disponibles son: 50% de embarazos logrados, de los cuales el 40% llegan a término. No hay datos disponibles sobre intervalo libre de enfermedad con esta técnica. (Nivel de evidencia B). TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS PERSISTENCIA: sin periodo libre de enfermedad.

6 244 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO RECIDIVA: respuesta clínica completa al finalizar el tratamiento primario y periodo libre de enfermedad de por lo menos tres meses. *En casos de persistencia o recidiva con tratamiento quirúrgico primario: tratamiento radiante o quimiorradiante. (Nivel de evidencia B) *Persistencia o recidiva central con tratamiento radiante completo: cirugía de rescate (histerectomía radical). (Nivel de evidencia B) *Recidiva no central sin llegar a pared pelviana: evaluación de cada caso en particular. Considerar posibilidad de exenteración pelviana. (Nivel de evidencia B) *Recidiva no pasible de tratamiento quirúrgico ni radiante: con buena función renal: quimioterapia. No hallamos diferencias en la sobrevida entre las pacientes que realizan quimioterapia y aquellas a las que se les brinda solo control clínico de síntomas. 4.VARIANTES DE TRATAMIENTO RADIANTE *Dosis de telecobaltoterapia entre Gy y los Gy se emplearán en las pacientes que por extensión de su enfermedad (estadios avanzados) y mala respuesta a la teleterapia efectuada, no presenten condiciones favorables para braquiterapia. *Boost parametral: se reserva para pacientes con enfermedad avanzada que a pesar de presentar buena respuesta central a los Gy presenten persistencia a nivel parametral distal, se realizarán 200 cgy en tres fracciones únicas sobre el parametrio afectado. *La braquiterapia se realiza en dos tiempos de 48 hs separados entre sí por dos semanas. Los casos que así lo requieran podrán realizar un tercer implante de 24 hs. *Braquiterapia de alta tasa de dosis: La braquiterapia en el tratamiento del cáncer de cuello uterino, puede efectuarse con dos tipos de fuentes: de baja tasa de dosis y de alta tasa de dosis. Cualquiera de las modalidades ofrece equivalentes resultados en términos de control local y tasa de complicaciones tempranas y tardías. La ventaja de los equipos de alta tasa, sobre todo en los países en vías de desarrollo, reside en la relación costo/ beneficio, ya que elimina la necesidad de internación de las pacientes (después de cada inserción que dura unos pocos minutos se retiran tandem y colpostatos pudiendo la paciente retirarse), reduce la tasa de uso de anestesia casi a cero y libera las restricciones en el número de procedimientos realizables por limitaciones en el número de dispositivos, cargas y camas disponibles. Para que los resultados biológicos guarden equivalencia con los de baja tasa debe aumentarse el número de inserciones a 4 ó 5 (generalmente 1 por semana), siendo la dosis por fracción y suma de dosis nominal por braquiterapia diferente a la clásicamente utilizada y variable según protocolo de cada Institución. Sugerencia En el tratamiento radiante externo se puede utilizar equipos de telecobalto terapia o acelerador lineal, utilizando campos pelvianos externos cuyo limite superior del campo es entre la cuarta y la quinta lumbar y el borde inferior debajo de los agujeros obturadores con cuatro campos diarios técnica de cajón, la dosis diaria oscila entre 180 a 200 CGy, dosis total 45 a 50 Gy. Si se utiliza braquiterapia LDL se tratará de intercalar durante la radiación externa de primer tiempo(alrededor de la tercera semana) y el segundo tiempo al finalizar el tratamiento de la radiación externa. En la braquiterapia (HDL) se sugiere realizar después de la segunda o tercera semana de radiación externa, intercalándolo una vez por semana. Una vez completado la radiación externa más la braquiterapia si persiste la enfermedad residual se puede completar con un Boost parametrial de 10 a 15 Gy. Se debe optimizar con dosis máximas en los puntos A y B que representa el cuello de útero, los tejidos paracervicales, parametriales, así como los ganglios obturadores y los ganglios iliacos externos, pero se debe limitar las dosis en el recto a 70 Gy en un punto, vegiga 75 Gy, ciego 60 Gy, intestino delgado 45 Gy, el tercio superior de la mucosa vaginal no debe superar los 120 Gy. La duración total del tratamiento radiación externa más braquiterapia no debe superar entre las siete y ocho semanas. SEGUIMIENTO 1 LOS DOS PRIMEROS AÑOS: Cada tres meses: PAP, examen abdominopelviano, examen de grupos ganglionares. Cada seis meses: exámenes de laboratorio. Rx de tórax.

7 CANCER GINECOLOGICO A PARTIR DE LOS DOS AÑOS HASTA LOS CINCO AÑOS DE SEGUIMIENTO: Cada seis meses: PAP, examen abdominopelviano y de grupos ganglionares. Una vez por año: exámenes de laboratorio. Rx tórax. 3. DESPUES DE LOS CINCO AÑOS: Una vez por año: PAP, examen abdominopelviano, examen de grupos ganglionares, análisis de laboratorio, Rx de tórax. Ante la sospecha de recurrencia o de complicaciones: se evaluará cada caso en particular y se solicitará: Urograma excretor: ante la sospecha de obstrucción urinaria o fístulas. TAC abdominopelviana y/o RNM.. Punción con aguja fina de adenopatias palpables. PET Tomografía con emisión de positrones (de difícil disponibilidad). Grados de recomendación basados en la evidencia disponible Nivel de evidencia sobre la que se basa. Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (metaanálisis o ensayos clínicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendación. (*) Significado Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla. Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no randomizados) Existe evidencia razonable para recomendarla. Grado C Grado D Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre, o no sistemática Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervención Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la recomienda. (*) En situaciones muy especiales, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal, ésta puede deberse a evidencias de menor nivel.

8 246 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO TUMORES DEL CUERPO UTERINO a) EPITELIALES: CARCINOMA DE ENDOMETRIO a 1) EPIDEMIOLOGIA. ETIOPATOGENIA. FAC- TORES DE RIESGO. Con una incidencia de 40-50/ mujeres/año, el carcinoma de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más frecuente en los países desarrollados, ocupando el cuarto lugar entre todos los cánceres de la mujer, luego del de mama, pulmón y colon. En la República Argentina constituye el segundo tumor maligno ginecológico en frecuencia, precedido por el carcinoma de cuello uterino. La edad promedio al momento del diagnóstico son los 63 años, siendo el 75% de las pacientes post-menopaúsicas y solo un 5% menor de 40 años. Es una entidad altamente curable debido a: 1) el 75% de los casos se halla confinado al útero al momento del diagnóstico, 2) es posible identificar lesiones preinvasivas y 3) la sintomatología (metrorragia) es precoz. La etiología del cáncer de endometrio continúa siendo desconocida. Sin embargo, a la luz de los conocimientos actuales, se pueden identificar al menos 2 mecanismos etiopatogénicos: 1) el que se desarrolla sobre un endometrio hiperplásico y 2) el que lo hace sobre un endometrio atrófico. El primero es el mecanismo más común y reconoce un estado previo de hiperestrogenismo que condiciona una hiperplasia endometrial sobre la cual actuaría un carcinógeno aún desconocido. Este estado hiperestrogénico (endógeno o exógeno) está determinado por una serie de factores de riesgo, tales como la obesidad, nuliparidad, menarca temprana y menopausia tardía, diabetes, estrogenoterapia sin oposición progestacional etc. (Tabla 1). Las pacientes que pertenecen a este grupo etiopatogénico tienden a presentar con mayor frecuencia lesiones preinvasoras (hiperplasia atípica) y tumores de tipos histológicos comunes, bien diferenciados y en estadios tempranos, todo lo cual condiciona un mejor pronóstico. Las pacientes pertenecientes al segundo grupo etiopatogénico, menos frecuente, se presentan habitualmente con tumores de tipos histológicos raros, tales como el carcinoma seroso papilar o el de células claras, poco diferenciados y en estadios más avanzados, por lo que constituyen un grupo de peor pronóstico. Estas lesiones generalmente coexisten con áreas de endometrio atrófico y no guardan relación con un estado hiperestrogénico, desconociéndose factores de riesgo para este grupo. Tabla1. Factores de riesgo para cáncer de endometrio Factor Riesgo Relativo Nuliparidad 2.0 Diabetes 2.8 Hipertensión 1.5 Obesidad Menopausia Tardía 2.4 Menometrorragia premenopaúsica 4.0 Estrogenoterapia sin oposición 9.5 Hiperplasia adenomatosa atípica 29.0 a 2) SCREENING La sintomatología del carcinoma de endometrio es de aparición precoz ya que el 75% de los tumores se diagnostican en estadio I al momento de la metrorragia. Ello hace que la utilización de un método de screening sea de escaso impacto en el pronóstico de la enfermedad. La medición del grosor endometrial por ecografía transvaginal en pacientes posmenopáusicas asintomáticas y sin factores de riesgo no demostró tener una relación costo/beneficio aceptable. Sin embargo, podría ser una opción en pacientes con muy alto riesgo como aquéllas con síndrome de Lynch tipo 2. En pacientes bajo tratamiento con tamoxifeno, el riesgo de cáncer de endometrio está incrementado tan solo en un 2/1000 por año de uso, por lo que no está justificado el screening ecográfico en éstas pacientes. Por otro lado, el ultrasonido transvaginal no ha demostrado sensibilidad ni especificidad adecuadas en

9 CANCER GINECOLOGICO 247 pacientes con tamoxifeno. En estos casos, la recomendación es guiarse por la sintomatología (metrorragia), particularmente en pacientes posmenopáusicas. a 3) LESIONES PRE-INVASIVAS. HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO La hiperplasia endometrial es una entidad definida histológicamente como un aumento en la celularidad y en el número y tamaño de las glándulas con o sin atipías citológicas. Se las puede clasificar en 3 grupos: 1) hiperplasia simple o quística, caracterizada por un endometrio engrosado, con dilatación quística de las glándulas, las cuales se encuentran en mayor número y aumentadas de tamaño, con un estroma de mayor densidad celular, pero sin atipías citológicas. El riesgo de desarrollar carcinoma de endometrio en este grupo es mínimo (1%). 2) hiperplasia compleja o adenomatosa sin atipía: aquí el incremento en el número y tamaño glandular es tal que casi no hay estroma entre las mismas, determinando el fenómeno de espalda con espalda (backto-back), característico de esta variante, así como también la presencia de papilas intraluminales. El riesgo de transformación maligna es de aproximadamente el 3%. 3) hiperplasia atípica (simple o compleja), en la que a las características anteriores se le agregan atipías citológicas. El riesgo de progresión a un carcinoma de endometrio varía de un 8% en la atípica simple a un 29% en la compleja. a 4) TIPOS HISTOLOGICOS La clasificación histológica más utilizada y adoptada en el Instituto Angel Roffo es la propuesta por la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos (S.I.P.G.) (Tabla 2). La dieferenciación histológica se expresa en grados. Así los carcinomas bien diferenciados correponden al grado 1, los semidiferenciados al grado 2 y los poco difernciados al grado 3. Si un tumor se halla compuesto por 2 o más tipos celulares y estos representan un 30% o más del mismo, se lo clasifica como mixto (ej. carcinoma adenoescamoso). Tabla 2. Clasificación Histológica de la Sociedad Internacional De Patología Ginecológica (S.I.P.G.). 1) Carcinoma endometroide a) Papilar b) Secretor c) Células ciliadas d) Adenocarcinoma con diferenciación escamosa (adenoacantoma) 2) Carcinoma Mucinoso 3) Carcinoma Seroso Papilar 4) Carcinoma de células claras 5) Carcinoma indiferenciado 6) Tipos mixtos (ej carcinoma adenoescamoso) 7) Misceláneas 8) Carcinoma metastásico ADENOCARCINOMA ENDOCERVIX VS. ENDOMETRIO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR INMUNOHISTOQUíMICA ADENOCA. CEA VMT RE/RP P16 ENDOCERVIX + (citoplasma) ENDOMETRIO /+ CEA Antígeno carcinoembrionario. VMT Vicentina RE/RP Receptrores a estrógeno y progesterona a 5) PRESENTACION CLINICA. METODOS DIAGNOSTICOS El sangrado vaginal es el síntoma más frecuente (90%) del cáncer de endometrio y aparece por lo general en etapas tempranas de su evolución. Otros síntomas menos frecuentes son el flujo maloliente (generalmente en estadios avanzados) o en lavado de carnes y el dolor pelviano vago o impreciso. Es excepcional el debut con una metástasis a distancia. El método clásico para el diagnóstico del carcinoma de endometrio es la dilatación y legrado biópsico fraccionado bajo anestesia general, que no solo permite obtener material para estudio histológico sino que también posibilita un adecuado examen pelviano vaginal y rectal. Se ha

10 248 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO propuesto que la aspiración endometrial en consultorio puede reemplazar al legrado fraccionado ya que según algunos autores se obtienen muestras adecuadas en hasta un 85% de los casos sin necesidad de someter a la paciente a una anestesia general. En nuestra experiencia, el legrado aspirativo es un método útil en pacientes con orificio cervical interno complaciente, ya que su principal limitación consiste en franquear el mismo sin necesidad de dilatación instrumental. Por otro lado, una aspiración endometrial negativa no descarta un carcinoma de endometrio, por lo que en estos casos el legrado fraccionado bajo anestesia es obligatorio. La ecografía transvaginal es un método complementario útil ya que tiene una alta sensibilad y una aceptable especificidad, siendo particularmente empleado en nuestra Institución en aquellas pacientes con sintomatología dudosa de metrorragia, para determinar cúal se someterá a legrado biópsico y cúal se controlará. El punto de corte de grosor endometrial que empleamos para decidir una u otra conducta son los 5 mm.. Sin embargo, ante un cuadro franco de metrorragia de la postmenopausia, el legrado fraccionado es mandatorio independientemente del resultado de la ecografía. En los últimos años se ha intentado incorporar la histeroscopía como método diagnóstico, sin embargo, su sensibilidad y especificidad no superan a las de la ecografía transvaginal, siendo este último método más económico y no invasivo. Por otro lado, se han reportado varios casos aislados de diseminación intraperitoneal de células tumorales debido a la presión intracavitaria necesaria para realizar la histeroscopía (particularmente cuando se emplea CO2), y si bien no existe suficiente evidencia de que dicha diseminación empeore el pronóstico, no aconsejamos su indicación ante sospecha de patología maligna endometrial. Una vez confirmado el diagnóstico de carcinoma de endometrio, la paciente debe ser sometida a un cuidadoso examen físico general, particularmente de los territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares con punción aspirativa de cualquier hallazgo sospechoso. Se realizarán además estudios complementarios que deben incluír una Rx de tórax, laboratorio incluyendo hepatograma) y, de ser posible, una resonancia nuclear magnética (RNM) que constituye el método por imágenes más adecuado para evaluar la profundidad de invasión mometrial y la extensión cervical. La cistoscopía y la rectosigmoideoscopía no son estudios de rutima y se solo solicitan en caso de sospecha clínica de invasión de estos órganos. El CA 125 puede hallarse elevado en pacientes con enfermedad extrauterina (80-90%), pero no se aconseja su dosaje de rutina. a 6) ESTADIFICACION Hasta 1988 el carcinoma de endometrio se estadificaba clínicamente, basándose en el legrado fraccionado, la histerometría y los estudios complementarios (FIGO 1971). A partir de 1988 la FIGO, considerando los estudios prospectivos del Grupo de Ginecología Oncológica de EE UU (GOG), estableció que la estadificación debe basarse en los hallazgos quirúrgicos y de la pieza operatoria. Aspectos histológicos tales como la profundidad de invasión miometrial, la extensión al estroma cervical, el compromiso de los anexos, las metástasis ganglionares y la citología peritoneal influyen en la estadificación y solo pueden obtenerse a partir de la exploración quirúrgica. En la Tabla 3 se detalla la estadificación del carcinoma de endometrio según FIGO Idealmente, la laparotomía de estadificación debería ser efectuada por un ginecólogo oncólogo y debe cumplir con los siguientes requisitos: 1) incisión mediana infraumbilical; 2) lavado peritoneal con muestra para citología (como mínimo 3 muestras); 3) exhaustivo examen de la cavidad abdominopelviana y retoperitoneo (visual y palpatorio), con biopsia de cualquier hallazgo sospechoso); 4) anexohisterectomía total extrafascial (eventual anexohisterectomía radical modificada en casos con compromiso cervical confirmado en el pre-operatorio). La resección de un maguito vaginal no es necesaria ya que no ha demostrado beneficio alguno. Si durante la laparotomía de estadificación se comprobara la presencia de enfermedad extrauterina intraperitoneal, dederá realizarse el máximo esfuerzo quirúrgico para obtener una citoreducción adecuada.

11 CANCER GINECOLOGICO 249 Tabla 3. Estadificación del Cáncer de Endometrio (FIGO Categorías TNM). FIGO TNM Tumor primario no determinado TX No evidencia de tumor primario T0 0 Carcinoma in situ (carcinoma pre-invasor) Tis I Tumor limitado al cuerpo uterino (sobrevida a 5 años: %) T1 IA : Limitado al endometrio T1a IB : Invasión miometrial < 50% T1b IC : Invasión miometrial > 50% T1c II Tumor extendido a cuello uterino. (los resultados del legrado fraccionado T2 no Influencian el estadio). (sobrevida a 5 años: hasta 60%) IIA : Compromiso exclusivo de glándulas cervicales T2a IIB : Invasión del estroma cervical T2b III Tumor que sale del útero pero se halla confinado a la pelvis o región para-aórtica T3 (sobrevida a 5 años:hasta 50%) IIIA : Invasión de la serosa uterina y/o anexos y/o citología peritoneal positiva. T3a IIIB : Compromiso vaginal (directo o metastático) T3b IIIC : Metástasis en ganglios pelvianos y/o paraórticos N1 IV Metástasis a distancia o compromiso de organos pelvianos vecinos (sobrevida a 5 años: hasta 20%) IVA: Invasión de mucosa vesical o rectal IVB: Metástasis a distancia incluyendo la localización intra-abdominal (excluyendo peritoneo pelviano y anexos) ó ganglios inguinales T4 M1 NX ganglios regionales desconocidos N0 sin metástasis en ganglios regionales N1 ganglios regionales metastáticos MX metástasis a distancia no determinables M0 sin metástasis a distancia M1 con metástasis a distancia Manejo de los ganglios pelvianos y paraaórticos: Una vez extirpada la pieza, se envía a biopsia por congelación para determinar la profundidad de invasión miometrial y el compromiso cervical. La profundidad de invasión miometrial mayor al 50%, la extensión a cuello uterino, la presencia de enfermedad extrauterina macroscópica o tipos histológicos raros como el carcinoma de células claras o el papilar seroso y los tumores poco diferenciados (G3), son indicaciones de linfadenectomía pelviana (Tabla 4). Tabla 4. Indicaciones de Linfadenectomía - Grado 3 histológico - Invasión miometrial mayor al 50 % - Extensión a cuello uterino - Tipos histológicos raros (seroso papilar, células claras) - Invasión linfovascular - Extensión extrauterina Debe realizarse la linfadenectomía de rutina? Si bien la estadificación FIGO exige el conocimiento histológico de los ganglios regionales, no existe evidencia suficiente que demuestre un rol terapéutico de la linfadenectomía de rutina. El estudio MRC ASTEC, que randomizó pacientes candidatas a cirugía por carcinoma de endometrio en estadio I a linfadenectomía pelviana o no linfadenectomía, no mostró beneficios terapeúticos Por otro lado este procedimiento no está exento de morbilidad, particularmente en pacientes añosas u obesas, y el muestreo ganglionar (sampling) de rutina es de dudoso valor. Por lo tanto, nuestra conducta consiste en efectuar linfadenectomía pelviana cuando está

12 250 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO indicada (Tabla 4) y en resecar solamente los ganglios para-aórticos sospechosos a la palpación. Si la biopsia por congelación confirma la presencia de metástasis ganglionar, no continuamos la disección ganglionar. Por otro lado, no realizamos linfadenectomía ni sampling para-aórtico de rutina en ausencia de ganglios palpables sospechosos. Rol de la Laparoscopía La información disponible hasta el momento proviene en su mayoría de estudios retrospectivos y algunos prospectivos con escaso número de pacientes, por lo que es insuficiente para recomendar el uso rutinario de la laparoscopía. No obstante, en manos experimentadas puede ser una opción, particularmente en pacientes muy obesas. a7) FACTORES PRONOSTICO Y GRUPOS DE RIESGO EN EL ESTADIO I Hablar de factores de riesgo en cáncer de endometrio (Tabal 5) es referirse a las condiciones histológicas que se asocian con la probabilidad de metástasis ganglionar y, a través de ella, con la sobrevida Asimismo, constituyen la base sobre la cual se tomarán las decisiones acerca del tratamiento adyuvante a seguir. Los factores pronóstico más discriminatorios en este sentido son la profundidad de invasión miometrial y el grado de diferenciación (G). Estos no son completamente independientes entre sí ya que, por lo general, a mayor G, mayor profundidad de invasión miometrial (75% de los G1 están limitados al endometrio o infiltran superficialmente el miometrio, mientras que más del 50% de los G3 invaden más de la 1/2 del miometrio). El tipo histológico (serosos, de células claras, indiferenciados y escamosos), la extensión cervical, el compromiso anexial, la invasión del espacio linfovascular, la diseminación intraperitoneal macroscópica y la citología peritoneal positiva, son otros factores de riesgo a tener en cuenta. En base a estas características se definen 2 grupos de riesgo para el estadio I (Tabla 6). Tabla 5. Factores Pronóstico en Cáncer de Endometrio Uterinos Extrauterinos Tipo Histológico Metástasis anexial Grado Diseminación intraperitoneal Invasión miometrial Citología Peritoneal Positiva Extensión cervical Metástasis en Ganglios Pelvianos Invasión del Metástasis en Ganglios espacio vascular Lumboaórticos Tabla 6. Grupos de riesgo en Estadio I Riesgo Bajo Característica IA G1-G2 IB G1-G2 Alto IC cualquier G G3 (A,B,C) a 8) TRATAMIENTO Estadio I: Siempre que no existan contraindicaciones, el tratamiento del E I es quirúrgico y consiste en la anexohisterectomía total simple extrafascial (AHT) con linfadenectomía pelviana cuando esté indicada según lo descritpto en el apartado a5). En los tumores poco diferenciados (G3) y en los papilares serosos, agregamos omentectomía debido a la tendencia de estas variedades a comportarse de manera similar al carcinoma epitelial del ovario en su diseminación intra-abdominal. En los los estadios I de bajo riesgo no existe evidencia que apoye el uso de radioterapia adyuvante post-operatoria y no la indicamos de rutina. En el E I de alto riesgo su utilidad es controvertida. La evidencia disponible hasta el momento sugiere que mejoraría el control local reduciendo la tasa de recurrencias pelvianas pero que no afectaría la sobrevida. Hasta que exista mayor información solamente indicamos radioterapia pelviana en aquellos casos con ganglios positivos (E IIIC). En los E IB G3 y IC con ganglios negativos solo indicamos braquiterapia en cúpula vaginal. Estadio II. Cuando el compromiso cervical haya sido confirmado en el pre-operatorio (RNM o legrado fraccionado), el tratamiento quirúrgico consistirá en la AHT radical modificada (tipo Piver II) con linfadenectomía pelviana. En caso de ganglios positivos (E IIIC) indicamos radioterapia pelviana post-operatoria. Si la extensión cervical se confirma en el post-operatorio luego de haber realizado una AHT simple, utilizamos radioterapia pelviana post-operatoria para tratar los parametrios y los ganglios pelvianos. Estadio III. El tratamiento adyuvante de aquellas pacientes que presentan citología peritoneal positiva como único hallazgo (IIIA) es controvertido. Algunos autores han sugerido la irradiación abdominal completa o el uso de P 32 intraperitoneal, pero su utilidad no ha sido fehacientemente demostrada y en cambio, su morbilidad está bien documentada. Por ello no empleamos tratamiento adyuvante en estos casos. Cuando existe compromiso de la serosa uterina o extensión macro o microscópica a los

13 CANCER GINECOLOGICO 251 anexos con ganglios negativos (IIIA), solo indicamos braquietrapia vaginal. Las pacientes que se presentan con compromiso vaginal al momento del diagnóstico (IIIB) deben ser tratadas con radioterapia (pelvis y vagina) pre-operatoria y luego AHT si se juzga resecable. Los casos con ganglios retroperitoneales positivos (IIIC) son tratados con radioterapia pelviana con ampliación a campo para-aórtico en caso de metástasis a este nivel. Estadio IV. Las pacientes con infiltración de la mucosa vesical o rectal (IVA) son tratadas exclusivamente con radioterapia externa y, eventualmente, quimioterapia. Los casos con implantes tumorales abdominales diagnosticados al momento de la laparotomía (E IVB) deben ser sometidas a una citoreducción quirúrgica seguida de tratamiento sistémico en aquéllas pacientes con enfermedad residual =< 2 cm., ya que éste ha demostrado ser superior a la irradiación abdominal total. En pacientes con metástasis a distancia el tratamiento es exclusivamente sistémico, pudiendo emplearse la radioterapia en ciertos casos como tratamiento paliativo (prevención de hemorragia). HORMONOTERAPIA: La hormonoterapia fue muy utilizada en el pasado, sin embargo, estudios recientes no han demostrado ningún beneficio en la sobreviva con el empleo de adyuvante de progestágenos. QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia solo se emplea en estadios avanzados (IVB) y recurrencias. Los esquemas más utilizados son los que emplean el cisplatino solo o combinado con paclitaxel ciclofosfamida o doxorrubicina, con tasas de respuesta que oscilan entre el 30 y el 80%. Sin embargo, esta respuesta es de corta duración (4 8 meses). La combinación de quimio y hormonoterapia no parece aumentar la tasa de respuesta. Tabla 7. Tratamiento según estadio en el Instituto Angel Roffo. Estadio Características Tratamiento I Bajo Riesgo IA G1-G2 / IB G1 G2 Alto Riesgo IC (cualquier G) / G3 (ganglios negativos) AHT + Vac. Pelviano + Bqt. AHT II Extensión a cuello (ganglios negativos) AHT tipo Piver II + Vac. pelviano ó AHT + RT pelvis + Bqt. A (citol. Peritoneal + únicamente) AHT III A (invasión de serosa y/o anexos) AHT + Vac Pelviano + Bqt. B (vagina) RT pelvis + Bqt. Pre-op + AHT C (ganglios positivos) AHT + RT pelvis y para-aórtico IV A (mucosa vaginal y/o rectal) B (implantes peritoneales) B (metástasis a distancia) RT Pelvis + QMT AHT + Citoreducción + QMT QMT c/s RT pelvis AHT Anexohisterectomía total extrafascial RT Radioterapia Bqt - Braquiterapia QMT - Quimioterapia a 9) CASOS ESPECIALES 1) PACIENTES INOPERABLES: Diversas condiciones pueden contraindicar la laparotomía e estadificación y el tratamiento quirúrgico (edad avanzada, obesidad extrema, enfermedades crónicas, etc.). En estos casos el tratamiento se regirá por el estadio clínico (FIGO 1971). En los E I y II la rdioterapia intracavitaria combinada con radioterapia pelviana externa es la elección. En los E III y IV se debe adicionar alguna forma de tratamiento sistémico (quimioterapia).

14 252 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 2) ENFERMEDAD RECURRENTE: El tratamiento de la enfermedad recurrente debe ser altamente individualizado ya que factores tales como la edad, el perfomance status, la localización de la recurrencia y los tipos de tratamiento previo entre otros, pueden influir en la decisión terapéutica. En general, las recurrencias loco-regionales en pacientes operadas sin radioterapia previa se deben tratar con esta modalidad terapéutica. En pacientes con radioterapia previa, deberá evaluarse la posibilidad de resección quirúrgica. En este punto es muy importante la experiencia del equipo médico no solo en la técnica quirúrgica, sino fundamentalmente en la adecuada selección de los casos que se beneficiarán de la cirugía. En términos generales, no somos partidarios de la cirugía exenterativa debido a que, en nuestra experiencia, la cirugía de la recurrencia debe realizarse fundamentalmente con criterio paliativo para reducir la sintomatología y mejorar la calidad de vida. No obstante ello, en casos cuidadosamente seleccionados puede constituir una opción acertada Como se ha mencionado más arriba, la quimioterapia es una herramientas útil en el tratamiento de la enfermedad recurrente, particularmente cuando la misma es a distancia, pero siempre con finalidad paliativa. 3) PACIENTES JOVENES CON DESEO DE PARI- DAD. La incidencia de ca. de endometrio en mujeres menores de 40 años es solo del 5%. No obstante, con el aumento de las consultas por infertilidad y la consecuente realización de biopsias endometriales como parte del estudio de la pareja estéril, esta situación se ha hecho algo más frecuente. Existen varias publicaciones que parecen demostrar que el tratamiento conservador con progestágenos en altas dosis es seguro y permite la consecución de embarazos posteriores. Sin embargo, estos casos deben ser cuidadosamente seleccionados: 1) El tipo histológico debe ser de bajo riesgo (se excluyen los serosos papilares y los tumores de células claras); 2) deben ser tumores bien diferenciados (G1); 3) no debe haber invasión linfovascular; 4) se debe descartar la invasión miometrial por resonancia magnética y el compromiso anexial por ecografía. Ante la menor sospecha de que no se cumplan estos criterios se desaconsejará el enfoque conservador. Siempre se debe tener presente que el tratamiento de elección es el quirúrgico. RECOMENDACIONES SEGÚN NIVELES DE EVIDENCIA 1. La linfadenectomía solo se debe realizar para estadificación en los casos de alto riesgo. Hay poca evidencia que apoye un rol terapéutico, pero puede emplearse para seleccionar a las pacientes con ganglios positivos para realizar radioterapia. NIVEL DE EVIDENCIA C. 2. En pacientes con bajo riesgo la radioterapia adyuvante no modifica la sobrevida aunque reduce la tasa de recurrencia pelviana. NIVEL DE EVIDENCIA A 3. En pacientes de alto riesgo con ganglios negativos se recomienda la braquiterapia vaginal. NIVEL DE EVIDENCIA B. 4. No existe evidencia que apoye el uso de hormonoterapia (progesterona). NIVEL DE EVIDENCIA A. 5. Las pacientes de alto riesgo o con estadios avanzados deberían ser manejadas idealmente por un ginecólogo oncólogo como parte de un equipo multidisciplinario. CONSENSO PROFE- SIONAL. 6. La quimioterapia es superior a la irradiación abdominal total en pacientes con extensión abdominal y nódulos residuales =< 2 cm. NIVEL DE EVIDEN- CIA A. B) MESENQUIMATICOS: SARCOMAS UTERINOS. Los sarcomas uterinos constituyen una variedad heterogénea de tumores que representan entre el 2% y 4% de los cánceres uterinos, cuya incidencia se calcula en aproximadamente en 2/ mujeres. En series internacionales, el tipo histológico más frecuente (Tabla 1) es el carcinosarcoma, seguido por el leiomiosarcoma y el sarcoma del estroma endometrial. En nuestra casuística, la variedad más frecuente es el leiomiosarcoma. La etiología de los sarcomas uterinos es desconocida, pero pueden identificarse al menos tres factores de riesgo epidemiológico: 1) raza: la raza negra parece tener una mayor incidencia de leiomiosarcoma y carcinosarcoma que la blanca, 2) edad: el carcinosarcoma es excepcional antes de los 40 años y aumenta progresivamente con la edad, mientras que el leiomiosarcoma se observa a edades más tempranas con un pico máxi-

15 CANCER GINECOLOGICO 253 mo entre los años, 3) exposición a radiaciones: existe fuerte evidencia de la relación entre la irradiación pelviana previa y la aparición de sarcomas uterinos, con un período de latencia de 2 a 20 años. Tabla1. Clasificación Histológica de los Sarcomas Uterinos. (adaptación de la Clasificación de la S.I.P.G.) Tumores del Estroma Endometrial Sarcoma del estroma de bajo grado Sarcoma del estroma de alto grado Tumores del Músculo Liso Leiomiosarcoma Epitelioide Mixoide Leiomiomatosis intravenosa Leiomiomatosis difusa Tumores Mixtos (epiteliales-no epiteliales) Adenosarcoma (homólogo-heterólogo) Carcinosarcoma (tumor mulleriano mixto maligno homólogo-heterólogo) Carcinofibroma Otros tumores de tejidos blandos (homólogos hetrólogos) Liposarcoma Rabdomiosarcoma Linfosarcoma Condrosarcoma En términos generales, se caracterizan o bien por un comportamiento agresivo, metastatizando rápidamente por vía hemática o linfática (carcinosarcomas, leiomiosarcomas de alto grado y sarcomas del estroma) con una pobre sobrevida, o bien por un crecimiento lento e insidioso, con múltiples recurrencias locoregionales separadas por intervalos libres más o menos prolongados determinando una sobrevida de años con enfermedad (leiomiosarcomas de bajo grado, adenosarcomas). Si bien los carcinosarcomas parecen tener una mayor tendencia a la diseminación linfática precoz y a la recurrencia pelviana o abdominal, el tipo histológico no parace ser determinante en la sobrevida. Por el contrario, el grado de malignidad histológico (alto grado o bajo grado) y el estadio son factores pronóstico reconocidos. La presentación clínica es muy variable, siendo la metrorragia y el dolor pelviano las manifestaciones más comunes. Muchos casos, particularmente los leiomisarcomas, son asintomáticos y se diagnostican luego de una histerectomía por un presunto leiomioma, siendo relativamente frecuente su presentación como un mioma nascens. Los carcinosarcomas y los sarcomas del estroma ocasionan metrorragia con mayor frecuencia. En nuestra experiencia, el legrado biópsico hace diagnóstico en la mayoría de los sarcomas del estroma y carcinosarcomas, pero es poco útil en el leiomiosarcoma. ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO. Para la estadificación de los sarcomas uterinos empleamos la clasificación modificada de la FIGO (Tabla 2). Los estudios complementarios que solicitamos son: 1) par Rx. de torax, 2) TAC abdominopelviana, 3) laboratorio completo incluyendo hepatograma con enzimas de masa ocupante, 4) cistoscopía, rectoscopía o colon por enema, solo en sospecha de invasión, 5) si la rx. de tórax es sospechosa, complementar con TAC de tórax. La RMN es comparable a la TAC pero más costosa, por lo que no la empleamos de rutina. CIRUGIA: El tratamiento de elección de los sarcomas es la anexohisterectomía total. En los carcinosarcomas es frecuente encontrar extensión a los anexos y diseminación intraperitoneal, por lo que en estos casos debe procederse de manera similar al cáncer ovárico, aunque teniendo en cuenta que una citorreducción agresiva es poco probable que modifique el pronóstico. Por este motivo, en casos con enfermedad recurrente o avanzada, es preferible encarar la cirugía con criterio paliativo. El leiomiosarcoma también debe ser tratado con anexohisterectomía total abdominal. No realizamos investigación ganglionar retroperitoneal de rutina, excepto en caso de adenopatías palpables. Una situación especial es aquella en la que una mujer joven es sometida a una miomectomía por presunto leiomioma benigno. En estos casos, si la paciente tiene paridad cumplida debe realizarse la histerectomía total (con o sin anexectomía) independientemente del grado de malignidad. Si aquella desea preservar su fertilidad y es portadora de un leiomiosarcoma de bajo grado conservamos el útero hasta completar la paridad, pero si el mismo es de alto grado, indicamos la histerectomía total (con/sin anexectomía) independientemente de la paridad. RADIOTERAPIA. Debido a la falta de estudios prospectivos y randomizados, la utilidad de la radioterapia en los sarcomas uterinos aún no está totalmente establecida. Sin embargo, la mayor parte de los estudios retrospectivos disponibles parecen demostrar un mayor control locoregional y una mayor sobrevida libre de enfermedad en pacientes que reciben radioterapia

16 254 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO postoperatoria vs. aquellas tratadas con cirugía solamente, aunque no se modifica la recaída a distancia. En nuestro Instituto, todas las pacientes con sarcomas uterinos de alto grado de malignidad reciben radioterapia pelviana y de cúpula vaginal postoperatoria, al igual que aquellas pacientes con contraindicación quirúrgica o con enfermedad irresecable, que son tratadas con radioterapia primaria. QUIMIOTERAPIA. Debido a la baja tasa de respuesta a los agentes quimioterápicos, su empleo se reserva únicamente para los casos con enfermedad sistémica o en recurrencias inoperables que ya han recibido la máxima dosis radiante tolerable, y únicamente con criterio paliativo. El leiomiosarcoma parecería presentar tasas de respuesta más elevadas que el carcinosarcoma. Los agentes más utilizados son la doxorrubicina, la ifosfamida, la ciclofosfamida y el cisplatino. Hasta la fecha no existe evidencia que avale el uso de regímenes combinados, así como tampoco su utilidad como tratamiento adyuvante en pacientes con enfermedad limitada. Tabla 2. Estadificación de los Sarcomas Uterinos Estadio I II III IV Características Limitado al cuerpo uterino Extensión a cuello uterino Sale del útero pero no de la pelvis Extrapelviano

17 CANCER GINECOLOGICO 255 TUMORES MALIGNOS DEL OVARIO El ovario por su complejo desarrollo embriológico puede dar origen a tumores de variada histología, cada uno con una biología particular que determinará diferentes características clínicas, así como distinto pronóstico y tratamiento. Clasificación histogenética (Adaptada de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, 1995) 1. Tumores derivados del epitelio superficial (mülleriano) con o sin componente estromal - Seroso - Mucinoso - Endometroide - Células claras (mesonefroide) - Brenner - Mixto En todos los tipos anteriores se aplica la subdivisión - Benigno(cistoadenoma) - Borderline - Maligno (cistoadenocarcinoma) - Mülleriano mixto maligno y adenosarcoma mülleriano - Epiteliales indiferenciados e inclasificados 2. Tumores derivados de células germinales - Disgerminoma - Tumor del seno endodérmico y poliembrioma - Carcinoma embrionario - Corioncarcinoma - Teratomas - Inmaduros (malignos) - Sólido maduro - Quístico maduro, benigno y con cambios malignos - Estruma ovárico - Carcinoide y estruma carcinoide - Mixtos 3. Tumores de origen estromal - Tumor de células de la granulosa - Tecoma y fibroma - Luteoma estromal - Tumor de células de Leydig estromal - Tumor estromal esclerosante - Tumor de células de Sertoli-Leydig (arrenoblastoma, androblastoma) - Tumor de células lipídicas - Mixtos y de tipo indeterminado - Ginandroblastoma - Tumor del cordón sexual con túbulos anulares 4. Tumores originados en células germinales y estroma - Gonadoblastoma, con o sin disgerminoma u otros tumores de células germinales - Otros 5. Tumores no específicos del ovario - Linfoma maligno y leucemia - Tumores de tejidos blandos - Tumores metastásicos DIAGNOSTICO DE TUMORES OVARICOS POR INMUNOHISTOQUIMICA TUMOR DE OVARIO DEL EPITELIO SUPERFICIAL CK7 CK20 WT1 VMT SEROSO /+ MUCINOSO ENDOMETROIDE CEL. CLARAS CEL. TRANSIC

18 256 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES CA. ENDOMETROIDE CK + CK + EMA (-) EMA + INHIBINA + INHIBINA (-) CALRETININA + CALRETININA (-) A. CARCINOMA DE OVARIO Los tumores müllerianos malignos constituyen el 80 a 90% del total de las neoplasias malignas del ovario, por lo cual representan el concepto genérico de carcinoma ovárico. Ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia dentro de los cánceres ginecológicos, después del cáncer de cuello y endometrio. Su incidencia aumenta según la edad, con una tasa máxima en la octava década, siendo la edad media de 63 años al momento del diagnóstico. Sólo el 10% de los casos se presenta en pacientes <40 años. En la República Argentina la tasa cruda de incidencia es de 7,3/ mujeres, según reporte del Registro de Tumores de Concordia. Los datos de mortalidad por cáncer de ovario en nuestro país incluyen a todos los tipos histológicos, ya que generalmente no se hace distinción entre los mismos en los certificados de defunción. Según el Registro de Tumores de Concordia, la tasa cruda de mortalidad es de 4,8/ mujeres, correspondiendo a aproximadamente 800 defunciones promedio al año. A.1 EPIDEMIOLOGÍA 1.1 Factores endocrino reproductivos 1.2 Factores genéticos 1.3 Factores ambientales 1.1 Factores endocrino-reproductivos Actuarían como factores protectores: - Paridad: la existencia de múltiples embarazos disminuye el riesgo en un 30 a 60%, especialmente si la primer gestación ocurre antes de los 25 años. - Lactancia. - Uso de anticonceptivos orales: la disminución del riesgo es del 30 al 60% y proporcional al tiempo de uso. Mayor efecto protector con 5 ó más años. Serían factores de riesgo: - Inductores de la ovulación: el uso de clomifene por más de 12 ciclos aumenta el riesgo de dos a tres veces. - Terapia hormonal sustitutiva: aún la combinada presenta un Odds ratio de 1,58. - Hiperandrogenismo postmenopáusico. 1.2 Factores genéticos Se considera cáncer de ovario hereditario cuando existen dos ó más familiares directos con cáncer ovárico y en esa circunstancia el riesgo de desarrollar esta enfermedad es del 25 al 50%. Representa el 10% del total de casos. Se han identificado dos sindromes genéticos: - Cáncer de ovario-cáncer de mama: con alteración de genes supresores tumorales BRCA 1 y 2. - Lynch tipo II: asociación de ovario con cáncer colorectal no polipoideo y ca. de endometrio. 1.3 Factores ambientales y dietarios Presentan mayor riesgo: - Países industrializados excepto Japón. - Dietas ricas en carnes y grasas animales. - Obesidad. - Disminución genética de la uridil transferasa del eritrocito que estaría asociada a hipogonadismo hipergona-dotrófico en pacientes con alteraciones en el metabolismo de la galactosa y alto consumo de alimentos lácteos. - Alcoholismo. - Talco en la zona genital. A.2 Etiopatogenia Se han postulado distintas teorías para explicar la etiopatogenia del carcinoma ovárico. Las dos más probables son las siguientes: - Hipótesis de la ovulación incesante: la ininterrumpida división celular y regeneración del epitelio ovárico con cada ovulación aumenta la posibilidad de mutación y transformación maligna. Esto justificaría que la

19 CANCER GINECOLOGICO 257 multiparidad, la lactancia y el uso de anticonceptivos orales actúen como factores protectores. - Excesiva estimulación de gonadotrofinas hipofisarias: Esta teoría justificaría el mayor riesgo encontrado en pacientes estériles tratadas con drogas inductoras de ovulación y en el síndrome de ovarios poliquísticos. A.3 Cuadro clínico La enfermedad es asintomática en sus etapas iniciales y en el 80% de los casos se llega al diagnóstico cuando el tumor ya está diseminado. Los síntomas más frecuentes que llevan a la consulta son: - Distención abdominal, por la presencia de ascitis o masas tumorales. - Síntomas gastrointestinales. - Síntomas urinarios. - Ginecorragia. A.4 Metodología diagnóstica Se considera como trípode de diagnóstico: - Examen ginecológico: sólo el 5% de los blastomas anexiales malignos son detectados por la palpación bimanual. Se consideran como criterios de sospecha: bilateralidad, fijeza y consistencia dura. - Ecografía pelviana o transvaginal. (con Doppler color o Ecografía 3D) - Dosaje sérico de Ca 125: en mujeres posmenopáusicas con masas anexiales palpables tiene un 97% de sensibilidad y un 78% de especificidad. El estudio debe luego completarse con: - Examen físico general y de territorios ganglionares inguinales, axilares, supraclaviculares y cervicales. Ante la presencia de adenopatías sospechosas se efectúa punción con aguja fina. - Análisis de rutina. - Rx de tórax. - Mamografía: por la posible asociación con el cáncer de mama. - PAP y colposcopía. - Colon por enema y endoscopías digestivas. - TAC abdomino-pelviana c/s contraste oral y endovenoso. - RMN y PET(optativas). A.5 Estadificación quirúrgica El estadío evolutivo definido como la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico debe determinarse mediante una laparotomía protocolizada. 5.1 Laparotomía protocolizada de estadificación (en aparente ca. de ovario temprano) Deben cumplirse de manera sistemática los siguientes pasos: - Incisión mediana supra-infraumbilical. - Aspiración de líquido ascítico. - Lavados peritoneales (Douglas, parietocólico derecho e izquierdo). - Extirpación de la masa tumoral intacta. - Exploración completa del abdomen. - Extirpación del resto del aparato genital. - Omentectomía infracólica. - Muestreo ganglionar o linfadenectomía. - Biopsias peritoneales. 5.2 Sistema de estadificación (FIGO 1986) Estadío Descripción I Tumor limitado al ovario. Ia Tumor limitado a un ovario, sin ascitis, sin tumor en superficie, cápsula intacta. Ib Tumor en ambos ovarios, sin ascitis, sin tumor en superficie, cápsula intacta. Ic Tumor en uno o ambos ovarios con tumor en superficie o cápsula rota o ascitis con citología positiva o lavados peritoneales positivos. II Tumor en uno o ambos ovarios con extensión pelviana. IIa Extensión o metástasis en útero o trompas. IIb Extensión a otros tejidos pelvianos. IIc Estadíos IIa o IIb con tumor en superficie o cápsula rota o ascitis con citología positiva o lavados peritoneales positivos. III Tumor en uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis, o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos, extensión superficial hepática, a intestino delgado o epiplón. IIIa Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos pero con metástasis microscópicas en peritoneo abdominal. IIIb Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos pero implantes metastásicos peritoneales iguales a 2 cm. IIIc Ídem con implantes abdominales mayores a 2 cm o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. IV Tumor en uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Derrame pleural con citología positiva. Metástasis hepáticas parenquimatosas. A.6 Factores pronóstico 6.1- Estadío evolutivo Su valor pronóstico depende de una correcta estadificación quirúrgica, siguiendo la sistemática ya descripta para la laparotomía protocolizada.

20 258 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO Volumen de enfermedad residual El volumen de enfermedad residual postcirugía citorreductora así como el número de masa residuales es directamente proporcional a la sobrevida, considerando masa residual óptima hasta 1 cm Tipo histológico Existe un gradiente de mal pronóstico histológico: endometroide, seroso, mucinoso, mesonefroide. Es un factor muy vinculado al grado de diferenciación Grado de diferenciación tumoral De gran importancia pronóstica especialmente en los estadíos tempranos. La diferenciación se asocia a un menor riesgo de recurrencia Este factor cobra importancia en los estadíos tempranos para determinar la conducta terapéutica. Los tumores indiferenciados (GIII) aún en Estadío Ia o Ib se consideran de alto riesgo y clásicamente en esos casos debería completarse el tratamiento con quimioterapia adyuvante, aunque este tema se encuentra actualmente en discusión Otros factores propios del tumor Son los factores de mal pronóstico que configuran la categoría C del Est. I y II. - Rotura tumoral. - Invasión capsular o tumor en superficie. - Ascitis o lavados con citología positiva Nivel de CA 125 Tiene diferente relevancia de acuerdo al momento de ejecución: - Prequirúrgico: Es indicador de malignidad previo al diagnóstico histológico y actúa como predictor de resecabilidad para la citoreducción primaria( <500 U/ml). - Postquirúrgico: Es un factor pronóstico independiente de enfermedad residual. - Intra tratamiento quimioterápico: su valor es proporcional a la tasa de respuesta. - Seguimiento: útil en el diagnóstico de recurrencias Factores en investigación - Análisis de la ploidía. - Marcadores moleculares: Oncogenes (Her-2/Neu) Genes supresores (P53) Factores de proliferación A.7 Tratamiento Cáncer de ovario temprano (Estadíos I y II) Se planeará la terapéutica según dos categorías pronósticas de acuerdo con el estadío evolutivo y el grado de diferenciación tumoral. Cuadro 1 - Carcinoma temprano de pronóstico favorable. - Carcinoma temprano de pronóstico desfavorable. Cuadro 1: Tratamiento del cáncer de ovario temprano Pronóstico Estadío Grado Trat. Trat. diferenciación Quirúrgico complementaria Anexohisterectomía Favorable Ia-Ib G1-G2 Total c/ muestreo No ganlionar + Omentectomía Ia-Ib G3* Anexohisterectomía total Quimioterapia Desfavorable Ic G1-G2-G3* c/muestreo ganglionar + adyuvante IIa-IIb-IIc G1-G2-G3 Omentectomía *Quimioterapia adyuvante en discusión. En pacientes jóvenes con deseos de fertilidad y Estadío Ia G1,G2, confirmado por una minuciosa laparotomía de estadificación, puede efectuarse tratamiento conservador con anexectomía unilateral. En el Estadío II con implantes tumorales peritoneales pelvianos debe agregarse la citorreducción de las masas presentes. El esquema de quimioterapia adyuvante efectuado en el Estadío I con alto grado de maligni-

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