TIENE LA RADIOTERAPIA ALGUN PAPEL EN EL CANCER RENAL? Dra. Amaya Sola Galarza. Adjunto Oncología RT. Complejo Hospitalario de Navarra.

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1 TIENE LA RADIOTERAPIA ALGUN PAPEL EN EL CANCER RENAL? Dra. Amaya Sola Galarza. Adjunto Oncología RT. Complejo Hospitalario de Navarra.

2 SI

3 INTRODUCCIÓN Clásicamente cancer renal considerado como neoplasia poco sensible. In vivo, algunas lineas celulares son resistentes a la radioterapia. La experiencia clínica demuestra unas altas tasas de respuesta en pacientes que reciben radioterapia paliativa en enfermedad metastásica sintomática.

4 PRESENTACIÓN CLÍNICA Triada clásica: dolor + hematuria + masa en flanco (solo presente en un 15% de pacientes y suele asociarse a enfermedad avanzada). Otros síntomas como la disuria, tos, dolor óseo pueden ser el síntoma inicial en hasta 30% de los enfermos. Al diagnóstico: 30 % pacientes metástasico, 25% enfermedad localmente avanzada, 45% enfermedad localizada. Pulmón (75% metástasis) > Tejidos blandos (36%) > Hueso (20%), > Hígado (18%) > piel (8%) y SNC (8%).

5 RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE RADIOTERAPIA ADYUVANTE RADIOTERAPIA PALIATIVA

6 RT NEOADYUVANTE Dos estudios prospectivos randomizados, uno holandes con dosis de y y otro Sueco con dosis de 33 Gy, han evaluado el papel de la RT preoperatoria frente a la cirugía exclusiva. En ambos NO se demuestra un efecto beneficiosos de la RT en términos de supervivencia libre de enfermedad o supervivencia general. Tampoco se detecta un aumento claro de la resecabilidad en tumores localmente avanzados en probable relación a un intervalo de tiempo corto entre el fin de tratamiento y la intervención quirúrgica.

7 RT NEOADYUVANTE Estudio Holandés, la tasa de resección completa en tumores que infiltran vasos intra o extrarenales es superior en pacientes que reciben RT. Este hecho se refleja en un aumento de la supervivencia a los 18 mss, aunque a los 5 años las diferencias no son estadisticamente significativas. CRITICAS a estos ensayos: Ninguno reporta tasas de control local. Deficiente selección de pacientes (incluyen T1N0). Estadificación incorrecta (ausencia de TAC). Dosis subóptimas de radiación (<40Gy).

8 RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE RADIOTERAPIA ADYUVANTE RADIOTERAPIA PALIATIVA

9 RT ADYUVANTE Si bien diferentes estudios retrospectivos relativamente recientes demuestran un beneficio en supervivencia y control local, fundamentalmente en T3, la realidad es que 4 estudios randomizados que han evaluado la RT adyuvante en carcinoma renal parecen indicar que no debe ser utilizada de manera rutinaria en este grupo de pacientes. Estos estudios utlizan dosis del orden de 50 Gy y objetivan un efecto pernicioso de la RT en forma de toxicidad hepática, gástrica e intestinal.

10 RT ADYUVANTE

11 RT ADYUVANTE En el Copenhagen Renal Cancer Study las tasas de spv y recaida local en el brazo adyuvante son respectivamente 38 y 0% frente al 63 y 1% en el brazo de cirugía exclusiva. Un 42% de los pacientes radiados presentaron importantes complicaciones a nivel hepático y duodenal, las cuales contribuyeron a la muerte del 19% de los mismos. La ausencia de beneficio de la RTadyuvantes podría explicarse en función de una deficiente selección de pacientes (tumores con bajo riesgo de recurrencia local) y en la técnica de radiación (planificación antigua con elevado riesgo de toxicidad).

12 RT ADYUVANTE El beneficio podría demostrarse en pacientes con factores patológicos sugestivos de alto riesgo de recurrencia local. En series retrospectivas, con dosis entre Gy se demuestran unas tasas de control local del % en tumores localmente avanzados con invasión perinefrítica o margen quirúrgico positivo. Sin embargo no hay impoacto sobre la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global.

13 RT ADYUVANTE Pese a la ausencia de resultados positivos en ensayos fase III hay una serie de circunstancias en las que se puede indicar RT adyuvante: Invasión de la grasa perinefrítica o afectación ganglionar linfática. La invasión de la vena renal o la vena cava inferior no aumenta el riesgo de recurrencia local y no es una indicación de RT. Resección incompleta y margen quirúrgico positivo.

14 RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE RADIOTERAPIA ADYUVANTE RADIOTERAPIA PALIATIVA

15 RT PALIATIVA Mecanismo de acción de la Radioterapia: Antiinflamatorio: efecto rápido,en relación con el componente inflamatorio peritumoral. Antineoplásico: efecto más lento por la desaparición progresiva del tumor.

16 RT PALIATIVA Las nuevas tecnologías, permiten: Tratar volúmenes más específicos y con mayor seguridad. Limitar al máximo la irradiación de tejidos sanos, mejorando la calidad de vida del paciente y la efectividad del tratamiento. La Reirradiación. Situación cada vez más frecuente debido a la mayor supervivencia de los pacientes.

17 RT PALIATIVA Respuesta analgésica 70-80% de los pacientes. A partir de las 4 semanas. Se mantiene al menos 6 meses en el 50% de los pacientes Objetivos: Valoración del dolor 3 días previo a radioterapia. Preciso seguimiento estrecho, al menos semanal, para ajuste analgésico. Utilización de escalas de QoL: EORTC QLQ-BM22 o EORTC QLQ-C15-PAL. Falkmer U. Acta Oncol 2003: 42: Chow E. Int j Radiat Oncolo Biol Phys, Chow E. Eur J Cancer 2009; 45:

18 Dosis única Pacientes con bajo PS. Reirradiación 20% Dosis fraccionada Pac. Con buen PS. Reirradiación en 5-8% siempre que la tolerancia de los tejidos sanos afectados lo permita. Lutz S.Int J Rdiat Oncol Biol Phys 2011; 79:

19 Caso 1: Metástasis óseas (20-25%) Mujer, 75 años, diagnosticada en 2012 de un de Ca.células claras renal estadio IV por metástasis óseas. Tratamientos previos: nefrectomía radical izquierda metastasectomía esternal Radioterapia lumbar (L4-L5-S1), buen control analgésico Tratamiento habitual: (neuralgia postquirúrgica) Fentanilo transdémico 50 mg/h/72h, Metamizol 575 mg ( a demanda). Dolor y dificultad para la movilización del hombro izquierdo

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22 Caso 2: Metástasis pulmonares (70%) Varón de 78 años, Diagnosticado en el año 2000 cáncer células claras grado 2 que infiltraba suelo renal y cápsula. Márgenes libres tras nefrectomía radical izquierda. TAC pulmonar 2012 masa parahiliar derecha de 3.1 cm con punción positiva para metástasis de cáncer renal. Metastasectomía: Metástasis en pulmón de carcinoma renal de células claras. Margen afecto. RT adyuvante postoperatoria: 66 Gy.

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25 RT PALIATIVA: Metástasis cerebrales (8-10%) Gaspar et al. RTOG(8) Entre , pacientes tratados con RT holocraneal: 3 clases pronósticas (RPA) Clase 1: IK >70%, < 65 años, primario controlado, no metástasis extracraneales; spv: 7.1m Clase 3: IK <70%; spv: 2.3m Clase 2: el resto; spv: 4.2m La aplicación de terapias focales como la radiocirugía o la cirugía mejoran el pronóstico en determinados grupos

26 RT PALIATIVA: Metástasis cerebrales Tratamiento oncológico. Tratamiento individualizado: Según paciente: Estado neurológico Estado global Edad Según enfermedad: Extracraneal Primario controlado o no M1 extracraneales Intracraneal Tamaño de lesiones Número de lesiones Localización de las lesiones

27 RT PALIATIVA: Metástasis cerebrales 1. Radioterapia holocraneal. Respuesta clínica en 60-90% de pacientes. 1-3 semanas tras RT. Mejoría neurológica durante el 80% del tiempo de vida restante. Respuesta depende de la presencia de necrosis y del tamaño tumoral.

28 RT PALIATIVA: Metástasis cerebrales 1. Radioterapia holocraneal Urgente. 30Gy en 10 fracciones; 15 min/día; Ambulatorio; Bien tolerado. Esquemas más cortos si mal pronóstico, 20Gy en 5 fx. Efectos secundarios: Alopecia (6-12 m). Eritema cutáneo (semanas). Astenia (semanas). No está demostrado deterioro cognitivo significativo tras la RT con esquemas convencionales.

29 RT PALIATIVA: Metástasis cerebrales 2. Cirugía: Confirma diagnóstico Soluciona efecto de masa e HTiC Rescate Habitualmente M1 únicas RT +/- cirugía en metástasis única: Cirugía mejora control local y OS. Edad joven, no enfermedad extracraneal. No en paciente con bajo IK o enfermedad primaria no controlada. Cirugía +/- RT: RT mejora control local, recaída cerebral, menor mortalidad neurológica.

30 RT PALIATIVA: Metástasis cerebrales 3. Radiocirugía: Emplear una dosis única de radiación elevada administrada en un volumen previamente definido, en condiciones estereotáxicas, logrando un elevado gradiente de dosis. Lars Leksell ( )

31 RT PALIATIVA: Metástasis cerebrales 3. Radiocirugía: Control local, supervivencia y calidad de vida equivalente a series quirúrgicas con M1 únicas. Mínimamente invasivo. Posible en regiones no accesible a cirugía. De 1-3 ó 4 lesiones, de hasta 4 cm. RT +/- Radiocirugía Mejora spv. en clase 1 y 2 con metástasis cerebral única. Mejora evolución de pacientes con 2-3 metástasis. Radiocirugía +/- RT Aumento del tiempo libre de progresión neurológica.

32 Tratamiento oncológico 3. Radiocirugía: 1. Colocación de marco de fijación esterotáxico 2. TAC 3. Contorneo (fusión con RM), prescripción y dosimetría 4. Colocación del paciente en posición de tratamiento con el marco 5. Administración del tratamiento 6. Retirada del marco

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