TUMOR GERMINAL NO SEMINOMATOSO CON METÁSTASIS CEREBRALES

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1 TUMOR GERMINAL NO SEMINOMATOSO CON METÁSTASIS CEREBRALES Dra. Teresa Sampedro Gimeno Dr. Javier Sastre Valera HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS - MADRID V Simposium de Tumores Germinales. El Escorial, Noviembre 2006

2 cuadro clínico Varón 28 años. Nacido en Perú. Amigdalectomizado Debut Enero Cuadro 2 semanas de evolución: - Cefalea pulsátil en hemicráneo derecho - Dismetría miembro superior derecho - Dolor retro-orbitario derecho a la movilización - Náuseas + sensación mareo Expl. Fca: Testículo derecho 11 cm. pétreo (1 año de evolución). No afectación epidermis. Única focalidad neurológica: fuerza MSD

3 pruebas complementarias Analítica: LDH 1359 U/L, β-hcg 6824 U/mL, α-fetoproteína 2852 ng/ml TC cerebral: gran masa hemorrágica de 5 cm Ø parietooccipital derecha, compatible con mtx. Nódulo subcortical frontal izquierdo de 0,5 cm Ø. 2 lesiones más dudosas TC tórax-abdomen-pelvis: múltiples mtx pulmonares, las mayores 4 cm. Grandes adenopatías mediastínicas de hasta 5 cm. Adenopatía FID 1,4 cm. Gran masa inguinal derecha que se extiende hacia testículo con infiltración del cordón espermático Impresión diagnóstica: TUMOR GERMINAL NO SEMINOMATOSO de mal pronóstico de la IGCCCG

4 abordaje terapéutico 1º) 4 ciclos de BEP + G-CSF (Enero-Marzo 06) con buena tolerancia (emesis G-2). - Respuesta clínica: mejoría sintomatología neurológica y leve tamaño testículo D, pero inicio de ulceración - Respuesta radiológica: reducción significativa lesión parietooccipital D ( 50%), nódulos pulmonares milimétricos, adenopatías mediastínicas 1 cm - Respuesta serológica: β-hcg 3,8 U/ml y α-fetoproteína 16 ng/ml 2º) Orquiectomía vía inguinal (Abril 06): tumor de células germinales no seminomatoso: Teratocarcinoma (carcinoma embrionario sobre teratoma maduro) pt1 Nx M1. MT tras IQ: β-hcg 0 U/ml y α-fetoproteína 5,4 ng/ml 3º) Neurocirugía (Mayo 06): resección macroscópica completa de lesión parietal derecha, sin evidencia microscópica de tumor residual. No secuelas neurológicas 4º) Radioterapia holocraneal (Julio-Agosto 06): 45 Gy dosis total. Buena tolerancia

5 resultados Respuesta clínica, serológica, radiológica y patológica completas No secuelas post-tratamiento Intervalo libre de enfermedad: + 3 meses

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8 A propósito de este caso Sistemática en el abordaje terapéutico Tratamiento quimioterápico Tratamiento quirúrgico

9 abordaje terapéutico (I) La presencia de metástasis cerebrales al diagnóstico de un TGNS es poco frecuente (1,2%) pero supone un factor de mal pronóstico (IGCCCG) Supervivencia global media de unos 50 meses. Supervivencia aproximada a los 5 años del 50% Problemas en el manejo: - escasa experiencia - infraestadiaje - tratamiento multidisciplinar (Schmoll HJ et al. Ann Oncol European Germ Cell Consensus Group (EGCCCG) )

10 abordaje terapéutico (II) 1ª controversia: QT ó Cirugía Cerebral de inicio? a favor de QT: lesiones cerebrales múltiples. Limitada sintomatología neurológica a favor de Neurocirugía: riesgo de sangrado (Salvati et al. Neurosurg Rev, 2006) 2ª controversia: Orquiectomía seguido de Cx cerebral o viceversa? a favor orquiectomía 1º: persistencia masa testicular, ulcerada. Persistencia de marcadores serológicos elevados. a favor neurocirugía 1º: evitar complicaciones neurológicas 3ª controversia: Radioterapia Holocraneal sí o no? a favor de Rdt: tratamiento combinado QT + Rdt superior a QT/Rdt (Bokemeyer et al. JCO 1997). recaídas locales (Patchell et al. JAMA, 1998) en contra de Rdt: respuesta completa tras QT y Cx. Secuelas neurológicas. No prolonga supervivencia (Patchell et al. JAMA, 1998)

11 esquemas de quimioterapia (I) Estándar de tratamiento para TGNS diseminado: BEP x 4. Tasa respuestas completas 84% y supervivencia a los 2 años del 80% (Williams SD et al. N Engl J Med 1987) Alternativa en pacientes de alto riesgo con patología pulmonar de base o riesgo de toxicidad por Bleomicina: VIP x 4 (Etopósido, Ifosfamida, Cisplatino), con similar supervivencia libre de enfermedad (VIP 56%, BEP 49 %) y supervivencia global (VIP 62%, BEP 57%) a los 7,3 años (Hinton S et al. Cancer 2003)

12 esquemas de quimioterapia (II) Los tratamientos con intensificación de dosis no han demostrado superioridad a BEP: Cisplatino altas dosis: mayor toxicidad con igual supervivencia global a los 2 años (74%) y supervivencia libre de enfermedad (HDC 63%, tratto estándar 61%) (Nichols CR et al. J Clin Oncol Southeastern Cancer Study Group and Southwest Oncology Group protocol) Quimioterapia a altas dosis con transplante autólogo de células madre: nuevamente elevada toxicidad sin beneficio en supervivencia (Chevreau C et al. Eur Urol 1993) Regímenes alternantes: POMB/ACE, CISCA-VB, BOP/VIP-B, BOMP/EPI, BOP o C-BOP. No existen estudios randomizados que demuestren superioridad a BEP

13 tratamiento quirúrgico (I) 25-30% de los pacientes con TGNS presentan enfermedad residual macro/microscópica tras tratamiento óptimo con quimioterapia En nuestro caso, tras tto sistémico: - Enfermedad residual testicular (tumor 1º) - Enfermedad residual cerebral radiológica - Respuesta radiológica completa abdominal y pulmonar - Persistencia elevación marcadores tumorales Tras cirugía de tumor 1º y lesión cerebral, respuesta completa patológica, radiológica y serológica

14 tratamiento quirúrgico (II) Qué hacer en casos de enfermedad residual a pesar de quimioterapia de inicio? Enfermedad retroperitoneal: no consenso, a valorar según factores de riesgo (marcadores tumorales elevados, componente teratomatoso en tumor 1º, tamaño de la masa retroperitoneal residual, nivel de respuesta alcanzado tras QT, imagen de PET ). Valorar complicaciones post-iq Enfermedad pulmonar: puede prolongar la supervivencia (Soule et al. ASCO 2002). A valorar toxicidad pulmonar añadida por Bleomicina Enfermedad mediastínica: similar comportamiento que enf. retroperitoneal Enfermedad hepática: beneficio en supervivencia (Hahn et al. Ann Surg Oncol 1999) Enfermedad cerebral: se recomienda tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia (Bokemeyer et al. JCO 1997). Además, beneficio de cirugía en lesiones únicas resecables

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