Dr. Juan Carlos Huerta Gómez Hospital Oncología Centro Médico Nacional Siglo XXI Servicio de Urología Oncológica

Transcripción

1 Dr. Juan Carlos Huerta Gómez Hospital Oncología Centro Médico Nacional Siglo XXI Servicio de Urología Oncológica

2 Introducción Los avances en los enfoques médicos y quirúrgicos sobre el cáncer de testículo en los últimos 30 años han reducido la mortalidad de los pacientes con tumores de células germinales metastásicos de más de 50% a menos de 20%. Tasa de supervivencia a aumentado por encima del 80%. Enfoque multidisciplinario Hugh J. Lavery, Robert R. Bahnson, David S. Sharp and Kamal S. PoharManagement of the residual post-chemotherapy retroperitoneal mass in germ cell tumors Ther Adv Urol 2009;1(4):

3 Aproximadamente el 30% de pacientes sometidos a QT por Ca de testículo de células germinales tienen enfermedad residual retroperitoneal Ninguna técnica de imagen en la actualidad puede diferenciar con certeza los pacientes que tienen residual con fibrosis/necrosis, teratoma o tumor viable posterior a inducción con QT La Cirugía permanece como uno de los pilares del tratamiento en caso de tumores resecables independientemente de los marcadores tumorales La QT + Cirugía de tumor residual ofrecen tasas de sobrevida cercanas al 80% en pacientes con tumores testiculares de células germinales Winter C. Eur Urol Suppl 2011;10:e64-e70 Deneshmand S. et al. Eur Urol 2012;62:

4 SEMINOMA NO SEMINOMA?

5 SEMINOMA Seminomas < 3 cm. Post-QT presentan tumor viable en un 5%. 95% no tendrán tumor VIGILANCIA

6 SEMINOMA Autor n Tamaño n TRP-PQ Tumor viable 11/4 3/0 0 1/2 0 Friedman >3cm / <3cm Schultz >3cm / <3cm Fossa >3cm / <3cm 10/6 3/1 0 Ravi >3cm / <3cm 25/18 15/4 3/0 Puc & Herr >3cm / <3cm 30/74 27/28 6/0 Flechon 60 >3cm / <3cm 31/29 15/12 2/0 259 >3cm / <3cm 116/143 64/47 11 (17%) / 0 Total /12 TRP-PQ Tumorectomía retroperitoneal postquimioterapía Heindenreich A. Eur Urol 2008;53:

7 SEMINOMA Autor n Tamaño n TRP-PQ Tumor viable 11/4 3/0 0 1/2 0 Friedman >3cm / <3cm Schultz >3cm / <3cm Fossa >3cm / <3cm 10/6 3/1 0 Ravi >3cm / <3cm 25/18 15/4 3/0 Puc & Herr >3cm / <3cm 30/74 27/28 6/0 Flechon 60 >3cm / <3cm 31/29 15/12 2/0 259 >3cm / <3cm 116/143 64/47 11 (17%) / 0 Total /12 TRP-PQ Tumorectomía retroperitoneal postquimioterapía Heindenreich A. Eur Urol 2008;53:

8 SEMINOMA Seminomas > 3cm Post-QT presentan tumor viable en un 20 a 30%. 70 a 80% no tendrán tumor Observación Radioterapia Cirugía

9 Radioterapia? SEMINOMA Autor No. pacientes RT Adyuvante Tasa de falla / % Peckham /7 Friedman / 0 Fossa / 13 Horwich / 13 Duschesne / 30

10 La cirugía permanece como uno de los pilares del tratamiento en caso de tumores residuales postqt si son resecables independientemente de los MT La resección quirúrgica rutinaria en masas residuales en seminoma es controversial dadas las características intrínsecas del tumor residual con reacción desmoplásica intensa que generalmente envuelve los grandes vasos lo que incrementa la morbilidad asociada a la cirugía Esta la cirugía relacionada con mayor morbilidad?

11 Morbilidad Quirúrgica en tumores residuales No. Pacientes No. complicaciones % No Seminoma Total Ca Testículo Seminoma Mosharafa A, Foster R, Leibovich B, Bihrle R., Johnson C., Donohue J., J Urol 2003;169:

12 SEMINOMA Ca testículo No. Pacientes Seminoma No Seminoma No. Procedimientos adicionales intraoperatorios % N = 97 pacientes con seminoma 41% Reoperados 25 Nefrectomías 9 Resecciones de cava 5 Injertos arteriales 5 Resecciones Intestinales 3 Resecciones hepáticas Mosharafa A, Foster R, Leibovich B, Bihrle R., Johnson C., Donohue J., J Urol 2003;169:

13 SEMINOMA y PET / CT Estudios Radiotrazador Motivo No. Pacientes Sensibilidad Especificidad Wilson et al 1995 FDG 18 Etapificador % 40% Ganjoo et al 1999 FDG 18 Evaluar Tto % 100% Hain et al 2000 FDG 18 Etapificador 55 88% 95% De Santis et al 2001 FDG 18 Evaluar Tto % 100% Lassen et al 2003 FDG 18 Etapificador 46 70% 100% De Santis et al 2004 FDG 18 Evaluar Tto % 100% Pfannenberg et al 2004 FDG 18 Evaluar Tto % 67%

14 Masas Retroperitoneales Post-QT Especificidad 100% VPN 100% Sensibilidad 80% VPP 96% De Santis M et al. J Clin Oncol 2004;22(6):

15 PET CT util en seminoma. 2.5 SUV Tumor viable Realizarse 6 semanas post a QT. En pacientes con masas mayores de 3 cm. Un estudio negativo previene la cirugía. < 2.5 SUV Fibrosis o Teratoma maduro De Santis M et al. J Clin Oncol 2004;22(6):

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18 MASA RESIDUAL / MT NEG. PET CT Preferido. PET CT No disponible. Neg. Positivo Vigilancia Considerar cirugía Biopsia y QT 2ª. Línea RT > 3 cm. Cirugía QT 2ª. línea RT < 3 cm. Vigilancia NCCN Guidelines 2013

19 No. Caso Edad EC Tto. Tumor Post-QT PET-CT Tto. Complicaciones Post-Qx IIC BEP 5 X 4 cm Qx. Seminoma Nefrectomia 2 27 IIIA BEP + VeIP 3 x 4 cm RT 3 41 IIIB BEP 6 x 4.5 cm RT 4 33 IIIA BEP 6 x 5 cm Qx. Fib / Nec 5 22 IIIB BEP + VeIP 3 x 3 cm RT 6 20 IIIA BEP 6 x 4 cm Qx Fib / Nec Nefrectomía 7 42 IIC BEP 7 x 2.5 cm Qx Fib. / Nec Hemicolectomía + Nefrectomía + Lesion vascular 8 19 IIIA BEP 5 x 4 cm Vigilancia 9 25 IIC BEP 3 x 4 cm Vigilancia IIIA BEP + VeIP 4 x 3.5 cm -2.2 Vigilancia IIC BEP 5 x 6 cm Vigilancia Sin incidentes

20 Caso 6

21 Caso 6

22 Caso 3

23 Caso 3

24 SEMINOMA Conclusiones: En Seminoma el PET CT tiene un valor predictivo negativo muy importante para lesiones mayores de 3 cm. Siempre que se considere a un paciente con seminoma candidato a cirugía deben analizarse cuidadosamente los criterios de resecabilidad. Los puntos de corte en el PET CT para definir captación positiva o negativa en tumores testiculares seminomatosos requiere un mayor estudio.

25 NO SEMINOMA Que pasa con las masas retroperitoneales Post-Qt. en tumores > de 2 cm.? 40-50% Necrosis 10-15% Tumor viable % Teratoma Maduro Que pasa con las masas retroperitoneales Post-Qt. en tumores menores de 1.5 cm.? 80% Necrosis 20% Teratoma Maduro 8-10% Tumor viable Winter C. Eur Urol Suppl 2011;10:e64-e70 Oldenburg J. et al J. Clin. Oncol. 2003; 21:

26 Masas Retroperitoneales Post-QT Nguyen C.,Stephenson A., Hematol Oncol Clin N Am 2011;25:

27 NO SEMINOMA Es importante la histología del tumor primario para tomar la desición de ofrecer tumorectomía a un paciente con masa residual Post-QT.? Sin respuesta a QT. Teratoma Maduro Si esta presente en el tumor primario puede presentarse en las masas residuales hasta en el 82% de casos Teratoma en expansión en un 15% Transformación maligna en un 6%

28 NO SEMINOMA Que hacer con las masas retroperitoneales Post-QT. < 1cm? Lesiones menores de 1 cm. pueden ser consideradas normales en los estudios de seguimiento TAC o IRM Lien et al. Acta Radiol Diagn 1986; 27: Lesiones menores de 1 cm. deben observarse ya que la probabilidad de fibrosis en estas masas fluctúa en un 75 a 90% Hendry et al Cancer 2002; 94: Otros autores han propuesto solo vigilar a los pacientes con tumores menores de 2 cm. Napier et al Br J. Cáncer 2001; 91:

29 Masas Retroperitoneales Post-QT NO SEMINOMA Pfannenberg et al. Reportan PET con falsos (-) en > 40% en Tumores residuales post-qt estirpe germinal No seminomatosa PET componente de teratoma 100% falsos (-) En Tumores germinales No seminomatosos el PET no tiene indicación. Deneshmand S. et al. Eur Urol 2012;62:

30 Masas Retroperitoneales Post-QT NO SEMINOMA Nguyen C.,Stephenson A., Hematol Oncol Clin N Am 2011;25:

31 Desde Lesiones < de 2 cm N = 87 Objetivo: Determinar parámetros preoperatorios para indicar tumorectomia en lesiones < 2 cm. Fibrosis en un 67% (58) Teratoma 26% (23) Tumor viable en un 7% (6) (33%) 19 pacientes MT elevados Oldenburg J. et al J. Clin. Oncol. 2003; 21:

32 Masas Retroperitoneales Post-QT NO SEMINOMA LDH N , pacientes con MT elevados (22%) AFP N 1 16 HGC N Ninguno de los pacientes con tumor viable presentaba marcadores tumorales elevados HGC + LDH N Oldenburg J. et al J. Clin. Oncol. 2003; 21:

33 Masas Retroperitoneales Post-QT NO SEMINOMA No hay asociación estadística entre: Histologia primario. del tumor Niveles de MT preoperatorios. Histología de la tumorectomia 5 de los 6 pacientes con tumor viable median menos de 1 cm. Oldenburg J. et al J. Clin. Oncol. 2003; 21:

34 NO SEMINOMA TODAS LAS MASAS RETROPERITONEALES RESIDUALES < 2 CM. DEBEN SER RESECADAS Oldenburg J. et al J. Clin. Oncol. 2003; 21:

35 NO SEMINOMA Conclusiones: Las lesiones menores de 1 cm. pueden contener tumor viable. El PET no tiene utilidad en masas residuales post-qt en TGNS. Todas las masas residuales Post-QT por TGNS deben recibir resección quirúrgica de ser factible. Pacientes con enfermedad irresecable, resección parcial o MT considerarse QT de salvamento. debe

36 NO SEMINOMA MT Neg. + Masa Residual Resección quirúrgica

37 Nombre: D.M.R. No. Afiliación: M 1983 OR Edad: 25 años RHP: Tumor germinal mixto (teratoma inmaduro 80% + tumor de senos endodérmicos 20%) EC IIc Posterior 3 ciclos BEP

38 Estudios de Imagen postqt

39 Estudios de Imagen postqt

40 Estudios de Imagen postqt

41 Estudios de Imagen postqt

42 Estudios de Imagen postqt Se envía a valoración por Urología para Qx

43 Tratamiento Quirúrgico Se efectúa Tumorectomía Retroperitoneal Tiempo Qx 435 min Sangrado 2500 ml

44 Estudios de Imagen postqx

45 Estudios de Imagen postqx

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47 Estudios de Imagen postqx

48 Situación actual Actualmente, asintomático, clínicamente en buen edo. general. AFP 2.15 ng/ml BHGC 0.04 ng/ml DHL 342 UI/L

49 Nombre: J.J.V. No. Afiliación: M 1984 OR Edad: 22 años RHP: Tumor germinal mixto (teratoma inmaduro 80% + carcinoma embrionario 20%) EC IIc BEP 3 ciclos + VeIP 2 ciclos Progresión Iconográfica Urología

50 Estudios de Imagen postqt

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55 Estudios de Imagen postqt

56 Estudios de Imagen postqt Por progresión iconografica se envía a valoración por Urología para Qx

57 Tratamiento Quirúrgico Se efectúa Tumorectomía Retroperitoneal Se efectúa nefrectomía izquierda Tiempo Qx 480 min (8 hrs) Sangrado Pasa a UCI 8000 ml

58 Evolución Permanece en UCI durante 24 hrs, evolución hemodinámica satisfactoria, se egresa a piso para vigilancia Se egresa a domicilio después de 6 días EIH Inicia Vigilancia AFP 1.10 ng/ml BHGC 0.04 ng/ml DHL 340 UI/L

59 Seguimiento asintomático, clínicamente en buen edo. general, adecuados volúmenes miccionales AFP 2.33 ng/ml BHGC 0.04 ng/ml DHL 221 UI/L Depuración de creatinina ml/min Cr serica 1.0, urea 15mg/dL

60 Seguimiento

61 Seguimiento

62 Seguimiento

63 Seguimiento

64 Seguimiento

65 Seguimiento

66 Seguimiento

67 CONCLUSIONES En seminoma el paciente debe recibir tratamiento terapéutico solo si el PET-CT es positivo. En TGNS el PET CT tiene bajo valor Predictivo. En TGNS todas las lesiones visibles Post-QT con MT negativos son candidatos a resección quirúrgica cuando cumplen con criterios de resecabilidad.

68 Nueva carpeta

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