GARANTÍAS DE CALIDAD EN CIRUGIA DEL CÁNCER COLORRECTAL Y GRUPOS DE RIESGO ELEVADO

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1 GARANTÍAS DE CALIDAD EN CIRUGIA DEL CÁNCER COLORRECTAL Y GRUPOS DE RIESGO ELEVADO Dr. Pablo Antonio Farina Sector Coloproctología. Hospital Pirovano Centro Privado de Cirugía y Coloproctología Miembro Titular Sociedad Argentina de Coloproctología

2 La estadificación en el preoperatorio incluye la evaluación clínica y los estudios de localización y extensión La mayoría de las opciones terapéuticas actuales en cáncer de colon y recto incluyen la resección primaria del tumor Otchy D, Hyman NH, Simmang C. Dis Colon Rectum 2004;47:

3 Pólipos colorrectales. Manejo quirúrgico La mayoría de los cánceres colorrectales son precedidos por lesiones preneoplásicas: pólipos adenomatosos Mayor riesgo de malignización: Histología vellosa Displasia de alto grado Mayores de 1 cm. El tiempo de malignización de 5 a 15 años Sohn DK, Chang HJ, Park JW. J Clin Pathol 2007;60:

4 Pólipos colorrectales. Manejo quirúrgico Indicación de cirugía Pólipos grandes claramente malignos (induración, ulceración, friabilidad, imposibilidad de elevar la lesión con solución salina). Pólipos con cáncer colorrectal temprano (pt1) con factores de alto riesgo, previamente extirpados por polipectomía o resección endoscópica completa. Pólipo maligno: pólipo con cáncer que invade a través de la muscular de la mucosa, la submucosa generando un carcinoma invasor Se recomienda marcación NCCN. Org: Colon cancer version

5 Pólipos colorrectales. Manejo quirúrgico Polipectomía suficiente: Resección macroscópicamente completa Histología favorable Examen histológico minucioso Seguimiento endoscópico regular Si no reúne estos requisitos: cirugía oncológica Garantías de calidad de anatomía patológica. Instituto Nacional del Cáncer

6 Pólipos colorrectales. Manejo quirúrgico Pólipo de alto riesgo Margen comprometido luego de la resección endoscópica o quirúrgica Profundidad de invasión 1.Nivel 4 (Haggitt) 2.Sm3 (Kikuchi) 3.Mayor o igual a 1000 u Grado III diferenciación celular Invasión linfovascular Budding de alto grado Pastore R. Revista Arg. Coloproctología 2009; 20(3)

7 Pólipo sésil del recto inferior Evaluación preoperatoria Tacto- RSC- Eco 360º adenoma Adenocarcinoma ut1n0 adenocarcinoma ut1n1-2 ut2 N0-2 Resección local submucosa Resección local de espesor completo Resección rectal radical Bajo riesgo seguimiento Alto riesgo adyuvancia Bretagnol F, Rullier E, George B,. Dis Colon Rectum 2007;50(4):

8 Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico Entre los factores pronósticos el factor cirujano, tiene especial importancia: variable independiente. La estadificación intraoperatoria exige al cirujano el uso correcto de los términos cirugía curativa o paliativa. La estadificación patológica postoperatoria es condicionada por la calidad del espécimen quirúrgico y por la calidad del estudio anátomo-patológico

9 Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico Informe operatorio, debe detallar: presencia de perforación tumoral, rotura iatrogénica intestinal o tumoral por la disección incorrecta, margen distal y circunferencial. La presencia de algunos de estos factores transforma, la cirugía en paliativa.

10 Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico Principios Quirúrgicos en Cáncer Colorrectal Ligadura alta de los pedículos vasculares La extensión de la resección implica la exéresis de los linfáticos extramurales que acompañan a los vasos principales Mínimo de ganglios resecados 12 Los ganglios sospechosos fuera del campo de resección deben ser resecados si fuera posible o biopsiados

11 Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico Principios Quirúrgicos en Cáncer Colorrectal Exploración intraoperatoria: buscando lesiones hepáticas, peritoneo, ovarios, epiploicas. Evitar manipulación tumoral Obtener márgenes de 5 cm y adecuado margen circunferencial Tumores de recto inferior: margen distal de 1 cm puede ser suficiente

12 Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico Principios Quirúrgicos en Cáncer Colorrectal El mapeo del ganglio centinela NO reemplaza a la linfadenectomía estándar Lesiones T4, resección en block del colon con los órganos o tejidos adheridos Tumores de recto debe ser regla la escisión total del mesorrecto

13 Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico Principios Quirúrgicos en Cáncer Colorrectal Para considerar la cirugía curativa la resección debe ser completa Abordaje laparoscópico solo debe ser realizado por equipos entrenados Abordaje laparoscópico está formalmente contraindicado en enfermedad oclusiva o perforación

14 Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico Abordaje laparoscópico Aceptada para el tratamiento de distintas lesiones colónicas. Seguridad oncológica Limitación en palpación intraabdominal. En lesiones pequeñas es indispensable el tatuaje de la lesión. Uso de ecógrafo translaparoscópico en lesiones hepáticas

15 Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico Abordaje laparoscópico Numero de ganglios resecados Márgenes comprometidos Recurrencia Laparoscópica Abierta Laparoscópica Abierta Laparoscópica Abierta CLASICC 12 (8-17) 13,5 (8-19) 1 (0,2%) 0 NR NR COST NR NR 3 (1,3%) 0 NR NR COLOR 10 (0-41) 10 (0-42) 10 (1,6%) 10 (1,6%) 6,8% Barcelona 11,1 (7-9) 11,1 (7-4) NR NR 17% 27% Nelson et al NR NR 16% 18% Clasicc -Lancet 2005;365:1718 COLOR- Lancet Oncol 2005;6:477 COST- JAMA 2002;287:321 Lacy- Lancet 2002;359:2224 Nelson- N Engl J Med 2004;350:2050 Kitano- Jpn J Clin Oncol 2005;35(8):475

16 Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico Parte quirúrgico La Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda fue pionero en sistematizar y ordenar los datos que deben figurar en el parte quirúrgico para auditar a sus cirujanos (surgidos de una cuidadosa semiología intraoperatoria) Registro electrónico Si se confecciona en papel: letra clara

17 Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico Datos a consignar Datos generales Parte quirúrgico Preparación, profilaxis antibiótica, equipo quirúrgico, biopsia intraoperatoria y descripción de la cirugía. Datos relativos al cáncer: neoadyuvancia, características del tumor, características de la resección, características de la patología preneoplásica.

18 Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico Parte quirúrgico Debe figurar en el protocolo R0: resección tumoral con márgenes negativos R1: resección tumoral incompleta con compromiso microscópico R2: resección tumoral incompleta con compromiso macroscópico de tumor que no fue resecado Asociación Americana de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS)

19 Cáncer de recto. Abordaje quirúrgico De elección que el cirujano que opera al paciente realice el examen proctológico completo antes y después de la neoadyuvancia (si ésta estuviera indicada). Discusión de los casos en equipos multidisciplinarios De elección cirujano especialista en coloproctología (mejores resultados oncológicos) Morson JRT. DCR 2013; 56(5):

20 Cáncer de recto. Abordaje quirúrgico Tipo de procedimiento 1. Resección local 2. Resecciones radicales con preservación esfinteriana 3. Amputación abdomino-perineal

21 Cáncer de recto. Abordaje quirúrgico Criterios de selección para resección local 1. Cánceres superficiales limitados a la submucosa 2. Sin evidencia de metástasis ganglionares 3. Tamaño menor a 3 cm 4. Borde inferior del tumor a menos de 10 cm de la línea pectínea 5. Ausencia de invasión linfo-vascular o neural

22 Cáncer de recto. Abordaje quirúrgico Criterios de selección para resección local Debe considerarse como biopsia excisional completa y aguardar el informe del patólogo En lesiones Sm1 y Sm2 la resección local es suficiente En las lesiones Sm3 el riesgo de metástasis ganglionares es similar al T2 ( debe considerarse adyuvancia o cirugía radical)

23 GRUPOS DE RIESGO ELEVADO

24 Enfermedad Inflamatoria Intestinal Indicaciones quirúrgicas Presencia de displasia de alto grado en mucosa plana confirmada por un segundo patólogo (puede asociarse a un cáncer en el 42 al 67%) Presencia de lesiones elevadas con displasia Displasia asociada a lesión o masa «DALM» o la mucosa circundante presenta algún grado de displasia

25 Enfermedad Inflamatoria Intestinal CIRUGIA Coloproctectomía con reservorio ileal INDICACIÓN Cirugía de elección Coloproctectomíacon ileostomía definitiva Cáncer de recto inferior que invade esfínteres Incontinencia severa Imposibilidad técnica de realizar un reservorio

26 Síndrome de Lynch Portadores sanos de la mutación: la colectomía profiláctica no es recomendada. Se sugiere vigilancia endoscópica salvo la falta de adherencia al seguimiento Colectomía profiláctica Pacientes afectados por adenomas o adenocarcinomas Colectomía total de elección Anexohisterectomía profiláctica: en mujeres post menopáusicas

27 Poliposis adenomatosa familiar Tipo de cirugía indicación Colectomía total con ileorrectoanastomosis Recto con menos de 20 pólipos Poliposis atenuada Coloproctectomía con reservorio ileal Recto con mas de 20 pólipos Historia familiar de desmoides Mutaciones entre los codones 1250 y 1464 Preferencia del paciente Coloproctectomía con ileostomía Cáncer de recto que invade esfínteres Incontinencia severa Imposibilidad técnica (desmoides, obesidad)

28 MUCHAS GRACIAS

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