La perspectiva del Cirujano Colorectal. Cuando Intervenir? Isaac Felemovicius MD. Universidad de Minnesota Cirugía Colorectal.

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1 El pólipo maligno La perspectiva del Cirujano Colorectal Cuando Intervenir? Isaac Felemovicius MD. Universidad de Minnesota Cirugía Colorectal Hiperplásticos (??) Pólipos Colónicos Mucosos (Adenomas) Pseudopólipos inflamatorios Submucosos 25 a 30% de las colonoscopías en los EU presentan pólipos adenomatosos. 1

2 Incidencia de los Pólipos Malignos Menos de 5 mm mínima 0.6 a 1.5 cm 2 % 1.6 a 2.5 cm 19 % 2.6 to 3.5 cm 43 % Más de 3.5 cm 76 % Nusco G, et al. Endoscopy 1997;29:626. Terminología Práctica Adenoma: Displasia de bajo grado Displasia de alto grado / carcinoma in situ Carcinoma intramucoso Adenocarcinoma invasor originado en un adenoma 2

3 CANCER EN UN POLIPO. Es la polipectomía suficiente? CUANDO ES NECESARIA LA RESECCION COLONICA? Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Riesgo de Metástasis Ganglionares < 1 % SUBMUCOSA Nivel % Clasificacion de Haggit 3

4 I IV II III Mucosa SUBMUCOSA Todos los pólipos sesiles con cancer invasor son Haggit Nivel IV Sm1 Sm2 Sm3 Nivel de invasión Sm3 es un factor de riesgo independiente para las metástasis ganglionares 4

5 TUMOR RESIDUAL Haggitt Level I II III IV Haggitt 0/18 0/8 1/10 7/28 Shatney 0/14 1/ Christy 0/ /8 2/21 Cooper 1/ /23 3/27 Nivatvongs 0/22 0/3 0/13 13/113 Total 1/120 1/20 6/54 25/189 11% 13% INDICACIONES PARA CIRUGIA Resección Incompleta Los margenes no son comprobables Haggitt Nivel IV Histología no favorable - Invasión Vascular - Invasion Linfática - DIferenciación 5

6 POLIPOS RECTALES MALIGNOS Sesiles Resectión en pedazos Componente Velloso frecuente RECTO vs. COLON Las consequencias de cirugía son diferentes: Colostomía Continencia Ultrasonido endorectal clave en diagnóstico y pronóstico preoperatorio Profundidad de invasión Presencia de Linfonodos 6

7 Principios de Dx y Tratamiento Colonoscopía: Sospecha de malignidad: Tamaño. Forma (sesil o pedunculado) Movilidad Friable Indurado / Umbilicado Colonoscopia Medición y localización exacta: Medir al entrar y al salir. Asegurarse de tener el colonoscopio sin asas. Verificar marcas de recto, esplenico,hepatico y ciego. Transiluminacion. 7

8 Polipo sospechoso en el Recto: Medir con proctoscópio rígido. Biopsia superficial endoscópica. Ultrasonido endoanal Resección Transanal de espesor completo. Tinciones especiales. Estadio completo: Cirugía vs Observación. Polipectomía Endoscópica Suficiente Si: Histología favorable Adenocarcinoma bien diferenciado Adenocarcinoma moderadamente dif. Márgenes adecuados: 0.2 cm o más. Cranley JP, et al. Gastroenterology 91: , Volk, EE, et al. Gastroenterology 109: ,1995. Morson BC, et al. Gut 25: ,1984. Christie JP. Am J Gastroenterol 79: ,

9 Colegio Americano de Gastroenterología La Polipectomía Endoscópica Es El Tratamiento Adecuando Si: Si el endoscopista considera que extrajo todo el pólipo. El especimen se proceso adecuadamente en patología. El tumor es bien (moderado) diferenciado. No hay evidencia histológica de invasion vasuclar/ linfática Los márgenes son negativos. Los Adenomas Rectales Se Comportan en Forma Diferente? La frecuencia de métastasis ganglionares es mayor en los pólipos rectales. Los tumores T1 lesions en el tercio inferior desarrollan metástasis con mayor frecuencia. Recurrencia mas frecuente después de la excision transanal a pesar de tener factores pronósticos favorables. (5-28%). Reviewed by Nivatvongs S. Surg Clin N am 82: ,

10 Pólipos Colorectales Malignos Indicación de la Resección Intestinal Oncológica Tumores en el colon, recto medio o superior: Pedunculados Nivel de Haggitt 4 con invasión del tercio distal de la submucosa Invasión linfovascular Sésiles Márgenes < 0.2 cm Excisión en fragmentos Invasión al tercio distal de la submucosa (Sm3). Invasión linfovascular. Nivatvongs S. Surg Clin N Am 82: , 2002 Pólipos Colorectales Malignos Indicación de la Resección Intestinal Oncológica Tumores del tercio distal del recto: Pediculados Nivel de Haggitt 4 con invasión del tercio distal de la submucosa Invasión linfovascular. Todas las lesiones sésiles c/ invasion Sm3 Nivatvongs S. Surg Clin N Am 82: ,

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