CÁNCER COLORRECTAL C19

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1 CÁNCER COLORRECTAL I. NOMBRE Y CODIGO CNCER DE COLON CANCER DE RECTO C18 C19 II. DEFINICIÓN: 1. El cáncer colorrectal es el carcinoma que se origina en la mucosa del colon o recto, y su frecuencia esta aumentando en el mundo. La mejor comprensión de los mecanismos moleculares del desarrollo de la enfermedad han llevado al desarrollo de nuevas armas terapéuticas con las mejoras correspondientes en las tasas de respuesta y sobrevida. 2. La etiología: del cáncer de colon es compleja, involucrando una serie de factores ambientales y genéticos. 3. El cáncer colorrectal es una de las neoplasias más frecuentes en el mundo, con predominio en los países desarrollados de norte América y Europa, donde llega a ser la segunda en frecuencia. En el Perú es la 5ta neoplasia, pero su incidencia va en aumento. La presencia de historia familiar de cáncer colorectal confiere un mayor riesgo condicionado por la naturaleza de la historia familiar. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 1. Un mayor riesgo de cáncer de colon esta asociado con una dieta alta en calorías, alto consumo de carnes rojas cocinadas a altas temperaturas, consumo de alta cantidad de grasas saturadas, alcohol, tabaquismo, estilo de vida sedentario y obesidad. IV. CUADRO CLÍNICO: Inicialmente es asintomático, dependiendo de su localización y tamaño da síntomas, como alteración del ritmo defecatorio (estreñimiento, diarreas), baja de peso, anemia astenia, sangrado digestivo (hematoquezia, sangrado rectal). También se presentan cuadros de obstrucción intestinal, perforación, ascitis y otra sintomatología de acuerdo a la localización de la enfermedad metastásica. Al examen físico puede encontrarse una masa palpable, adenopatías, hepatomegalia, ascitis en caso de enfermedad metastásica. V. DIAGNÓSTICO: 1. Después de realizar una historia clínica prolija, debe solicitarse exámenes complementarios como sangre oculta en heces, radiografía a doble contraste (sirve para localizar la lesión y además es un estudio morfológico de todo el colon y recto), colonoscopía completa (que 14

2 además permite la toma de muestra para el estudio histopatológico correspondiente). El diagnostico se realiza de acuerdo a la OMS, por el estudio de una muestra histológica obtenida por biopsia o por exploración quirúrgica. Una vez obtenido el diagnostico histológico, se harán estudios de extensión de enfermedad. 2. Diverticulitis, diverticulosis. Angiodisplasia intestinal. Enfermedad de Crohn. VI. EXAMENES AUXILIARES: 3. Tomografía abdómino pélvica (que sirve para dar información de la localización del tumor y la relación con otras estructuras, además de evidenciar la presencia de enfermedad metastásica en hígado o carcinomatosis). 4. Los estudios por Resonancia Magnética también evalúan lo mismo que la TAC, pero tiene más sensibilidad en los casos de Tumores rectales. 5. Radiografía de tórax, para evaluar metástasis pulmonar. 6. Marcadores tumorales: que sirven para el seguimiento de los pacientes, como el CEA (antígeno carcinoembrionario) y CA Ultrasonografía endoscópica: es muy útil para predecir el grado de infiltración del tumor en la pared colorrectal, también evalúa el compromiso ganglionar regional. 8. Tomografía de Emisión por Positrones: usado para el seguimiento en los casos complejos que no pueda evaluarse correctamente con los métodos convencionales, pero no esta indicada en forma rutinaria. VII. TRATAMIENTO Es importante considerar el estadío de la enfermedad. Se utiliza la clasificación TNM de acuerdo a los siguientes parámetros: ESTADIAJE (TNM) Tumor Primario (T) TX. No puede evaluarse el tumor primario T0. No hay indicación de tumor primario Tis. Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia* T1. El tumor invade la submucosa T2. El tumor invade la muscularis propia T3. El tumor invade la subserosa o los tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados a través de la muscularis propia T4. El tumor invade directamente otros órganos o estructuras o perfora el peritoneo visceral o ambos **, *** * [Nota: Tis incluye células cancerosas confinadas a la membrana glandular basal (intraepitelial) o a la lamina propia (intramucosa) sin extensión a través de las mucosas musculares a la submucosa.] ** [Nota: la invasión directa en T4 incluye la invasión de otros segmentos colorrectales por vía serosa; por ejemplo, invasión del colon sigmoideo por un carcinoma del ciego.] 15

3 *** [Nota: el tumor adherente macroscópicamente a otros órganos o estructuras, se clasifica como T4. Sin embargo, si no hay tumor presente en la adherencia, microscópicamente, la clasificación deberá ser pt3. Los subestadios V y L deben utilizarse para identificar de la presencia o ausencia de infiltración vascular o linfática.] Ganglios linfáticos regionales (N) NX. No pueden evaluarse los ganglios regionales N0. No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales N1. Metástasis en uno a tres ganglios linfáticos regionales N2. Metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales Nota: un nódulo tumoral en el tejido adiposo pericolorrectal de un carcinoma primario sin prueba histológica de ganglio linfático residual en el nódulo, se clasifica en la categoría pn como metástasis de ganglio linfático regional si el nódulo tiene la forma y el contorno uniforme de un ganglio linfático. Si el ganglio tiene un contorno irregular debe clasificarse en la categoría T y codificarse como V1 (invasión venosa microscópica) o como V2 (si era macroscópicamente evidente), ya que hay una gran probabilidad de que represente infiltración venosa.] Metástasis distante (M) MX. No puede evaluarse la metástasis distante M0. No hay metástasis distante M1. Metástasis distante Agrupación por estadios del AJCC Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio I T1, N0, M0 T2, N0, M0 Estadio IIA T3, N0, M0 Estadio IIB T4, N0, M0 Estadio IIIA T1, N1, M0 T2, N1, M0 Estadio IIIB T3, N1, M0 T4, N1, M0 Estadio IIIC Cualquier T, N2, M0 Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1 De acuerdo a la forma de presentación clínica inicial, estadío, se considerará la mejor opción de tratamiento para el paciente de acuerdo a los siguientes criterios ya establecidos: a. POLIPOS Pólipo pedunculado o sésil (adenoma tubular, tubulovelloso o velloso) con carcinoma invasivo (que invade a través de la muscularis mucosae y dentro de la submucosa). 16

4 Evaluar hallazgos histológicos favorables: - Grado histológico G1 o G2 - No invasión angiolinfatica y márgenes negativos. Si es un espécimen único completamente resecado con márgenes libres y hallazgos patológicos favorables, pasa a observación Los pólipos sésiles tratados solo mediante endoscopia tienen una mayor probabilidad de presentar enfermedad residual, recurrencia, mortalidad, diseminación hematógena pero no ganglionar) Si es sésil considerar además colectomía con remoción en bloque de ganglios regionales. Si el espécimen esta fragmentado, el margen no puede ser valorado: Evaluar presencia de hallazgos histológicos desfavorables: - Grado histológico G3 o G4 - Invasión angiolinfatica o márgenes positivos Realizar colectomía con remoción en bloque de ganglios regionales. Los pacientes que requieran extracción de varios pólipos deben ser seguidos con colectomía. Se tienen especial consideración para los pacientes con pólipos sésiles pues en ellos se puede indicar la colectomía a pesar de histologías grado 1 ó 2 o de márgenes libres. b. CANCER DE COLON Cáncer colorrectal invasor El tratamiento quirúrgico es el pilar en el cáncer colorrectal, sin embrago, es pertinente hacer la diferencia entre cáncer de colon de cáncer de recto. En aquellos tumores localizados a la pared colónica e incluso con sospecha de compromiso ganglionar, el tratamiento es quirúrgico, es decir la colectomía radical y dependiendo de la localización del tumor, se realizara: Colectomía Derecha en tumores del colon ascendente o colon derecho. Colectomía Transversa en tumores del colon transverso. Colectomía izquierda en tumores del colon descendente. Sigmoidectomía Todos estos procedimientos pueden realizarse por diferentes técnicas ya sea por cirugía convencional o por vía laparoscópica. Sólo en aquellos casos con compromiso de estructuras vecinas (T4), se prefiere la técnica por vía abierta, ya que por esta técnica puede realizarse con mejor exposición cirugías multiórgano, ya que uno de los factores pronósticos importantes es la cirugía R0. Parámetros necesarios en el reporte de patología Grado histológico Profundidad de penetración Numero de ganglios evaluados positivos Estatus de márgenes proximal, distal y peritoneal (radial) 17

5 MANEJO POSTOPERATORIO: El procedimiento a seguir depende del estadio clínico patológico. ESTADIO CLÍNICO I: Tis, T1, T2 N0M0: no tratamiento adyuvante, solo seguimiento ESTADIO CLÍNICO II: En estos pacientes la sobrevida libre de progresión es de 85% contra 81% respectivamente cuando se compara el uso de quimioterapia con 5 FU + Leucovorina en comparación con FOLFOX4. La conducta a seguir se basa en la evaluación de los factores de riesgo para recurrencia: Grado histológico: G3 o G4 Invasión vascular o linfática Presentación con obstrucción intestinal Menos de 12 ganglios examinados Lesión T4 Presentación con perforación T3N0M0 sin factores de riesgo Regimenes a considerar: Capecitabine 1250 mg/m2 dos veces por día por 14 días cada 3 semanas por 24 semanas. 5 Fluoracilo 400 mg/m2 + leucovorina 200 mg/m2 por día por 5 días cada 28 días por 6 ciclos FOLFOX4 Oxaliplatino 85mg/m2 día 1 Leucovorina 200mg/m2 días 1 y 2 5 Fluoracilo 400 mg/m2 en bolo días 1 y 2 5 Fluoracilo 600 mg/m2 en infusión de 22 horas días 1 y 2 Cada dos semanas FLOX 5 Fluoracilo 500 mg/m2 en bolo semanal por 6 semanas Leucovorina 500 mg/m2 semanal por 6 semanas Cada 8 semanas por tres cursos Oxaliplatino 85 mg/m2 en las semanas 1, 3 y 5 cada 8 semanas por 3 T3N0M0 con factores de riesgo o T4N0M0, T3 con perforación localizada o márgenes cercanos, indeterminados o positivos Regimenes en forma similar a lo anterior Considerar RT para tumor T4 con penetración a una estructura fija. ESTADIO CLÍNICO III De acuerdo al estudio MOSAIC, los pacientes con cáncer de colon en EC III obtienen una sobrevida libre de progresión (SLP) a 4 años de 69% 18

6 contra 61% con el régimen FOLFOX4 cuando lo comparamos con el de 5 Fluoracilo + Leucovorina. En el estudio CALGB C89803 no se encontraron diferencias al comparar el régimen de IFL con el 5FU leucovorina. Más bien se ha encontrado mayor incidencia de neutropenia con procesos infecciosos asociados, y de muerte en el régimen de combinación con irinotecan. Con respecto al régimen FLOX, se han visto mejores resultados al ser comparados con el de 5FU y leucovorina semanal por 6 semanas con 3 ciclos de cada 8 semanas. T1-3,N1,2M0 o T4,N1-2,M0 Regimenes en forma similar a lo anterior Considerar RT para tumor T4 con penetración a una estructura fija Aquellos casos especiales que escapen a lo considerado en las guías o pacientes con comorbilidad importante se decidirá en reunión clínica Si es localmente irresecable o medicamente inoperable: Alternativas: Quimioterapia como enfermedad metastásica Puede incluir RT para sangrado no controlable, stent en caso de obstrucción Mejor manejo de soporte CÁNCER RECTAL: El tratamiento quirúrgico depende de la localización y el tamaño de la lesión. En relación a la localización, las del tercio proximal son manejadas de la misma forma que cáncer de colon, es decir que de inicio debe plantearse la posibilidad de cirugía. Aquellos que se encuentran en el tercio medio o inferior, juega un rol muy importante el tamaño de la lesión. Aquellas que clínicamente son T1 ó T2 puede ofrecerse tratamiento quirúrgico de inicio, con Escisión Total de Mesorrecto y dando como margen distal como mínimo 1cm al margen anal. En las lesiones T3 o T4 clínicamente (fijos) debería darse neoadyuvancia con Quimioradioterrapia, con la finalidad de tener una disminución del tamaño tumoral o del estadio clínico y posteriormente cirugía radical (Escisión Total de Mesorrecto, márgenes libres radial y distal), esta tendencia ha aumentado las cirugías de conservación de esfínteres. Si el tumor es inicialmente inoperable se indicará tratamiento sistémico y se considerará también radioterapia como paliativo a sangrado incontrolable. Neoadyuvancia: Quimioradioterapia concomitante 5 fluoracilo 400 mg/m2 + leucovorina 20 mg/m2 en bolos por 4 días durante la semana 1 y 5 de radioterapia. En forma alternativa se puede usar: Capecitabine 825 mg/m2 dos veces por dia durante 5 semanas concomitante con radioterapia 19

7 Adyuvancia: depende del tratamiento recibido previamente a la cirugía. En pacientes que recibieron neoadyuvancia 5 fluoracilo 380 mg/m2 + leucovorina 20 mg/m2 en bolos por 5 días cada 28 días por 4 cursos En pacientes que no recibieron neoadyuvancia 5 fluoracilo 425 mg/m2 + leucovorina 20 mg/m2 en bolos por 4 días durante la semana 1 y 5 de radioterapia Seguido de: 5 fluoracilo 380 mg/m2 + leucovorina 20 mg/m2 en bolos por 5 días cada 28 días por 2 cursos. En forma alternativa se puede administrar o FOLFOX 4 cada dos semanas por 4 cursos o Capecitabine 1250 mg/m2 dos veces al día por 14 días cada 3 semanas por 24 semanas. Seguimiento de los pacientes luego del tratamiento adyuvante Historia y examen físico cada 3 a 6 meses por 2 años y luego cada 6 meses por 5 años. CEA cada 3 a 6 meses por dos años luego cada 6 meses por un total de 5 años para lesiones T2 o mas. TC tórax abdomen pelvis anualmente por 3 años para pacientes con alto riesgo de recurrencia (invasión linfática o vascular o tumores pobremente diferenciados) Colonoscopia en un año excepto si no tuvieron colonoscopia preoperatoria debido a obstruccion intestinal en cuyo caso debe ser en 3 a 6 meses. Si es anormal, repetir en 1 año. Si se evidencia adenoma avanzado, (pólipo velloso, pólipo>1cm o displasia de alto grado) repetir en tres años y luego cada 5 años El uso de PET SCAN no es rutinario. ESTADIO CLÍNICO IV: Para los EC IV, actualmente existe diversos tratamiento con cirugía simultanea en caso la metástasis esté localizada en el hígado y sea resecable, o tratar quirúrgicamente el primario después quimioterapia y luego evaluar la resección hepática y/o pulmonar; en los casos con enfermedad metastásica a distancia ganglionar o metástasis múltiple hepática o carcinomatosis, puede tratarse el primario y luego quimioterapia o quimioterapia neoadyuvante y después reevaluar y tratar el primario. Con enfermedad metastásica sincrónica: a. Metástasis solo pulmonar o hepática resecables Alternativas: o Colectomía con resección de metástasis pulmonar o hepática posterior 20

8 o Quimioterapia neoadyuvante (FOLFIRI O FOLFOX O CAPOX con o sin bevacizumab) seguida de colectomía y resección sincrónica o en escala de enfermedad metastásica. o Colectomía seguida de quimioterapia (FOLFIRI O FOLFOX O CAPOX con o sin bevacizumab) y resección de la enfermedad metastásica La evaluación quirúrgica debe ser planeada dentro de las 8 a 10 semanas luego del inicio de tratamiento. La seguridad de la administración de bevacizumab pre o postoperatorio en combinación con regímenes basados en fluoruracilo, deberá ser por lo menos luego de 6 semanas de intervalo entre la ultima dosis de bevacizumab y cirugía electiva. Existe un mayor riesgo de stroke y otros eventos arteriales, especialmente en mayores de 65 años. Luego de cirugía debe seguir con tratamiento adyuvante con regímenes activos para enfermedad avanzada. b. Enfermedad metastásica sincrónica abdominal o peritoneal o No obstructiva: tratamiento de enfermedad avanzada o Con obstrucción u obstrucción inminente Resección de colon o colostomía defuncionante o by pass o stent Luego quimioterapia ara enfermedad avanzada c. Enfermedad recurrente Si es resecable y no ha recibido quimioterapia previa o ha pasado más de un año desde la última quimioterapia, se realizara resección. Si es irresecable o recibió quimioterapia neoadyuvante y resección posterior Luego de eso se aplicara un régimen activo de quimioterapia, Si recibió quimioterapia en los últimos 12 meses, tendrá resección y luego quimioterapia para enfermedad metastásica Si es irresecable y el paciente recibió FOLFOX dentro de los 12 meses anteriores: FOLFIRI con o sin bevacizumab Si el tiempo que paso fue menor de 12 meses, recibió previo 5FU/LCV o capecitabine o no QT previa usar un régimen activo de quimioterapia. Si sigue siendo irresecable, continuar con un régimen de quimioterapia activo Si se convierte en resecable, deberá tener cirugía y luego quimioterapia. En caso de metástasis pulmonares, la resección se basa en la localización anatómica y la extensión de la enfermedad con mantenimiento de una adecuada función. Las metástasis extrapulmonares resecables no se resecan. egimenes de quimioterapia activos o FOLFOX4 (ya descrito) o CAPOX Oxaliplatino 130 mg/m2 día 1 Capecitabine 850 a 1000 mg/m2 dos veces al día por 14 días Cada 3 semanas 21

9 o Con o sin Bevacizumab (5 mg/kg cada dos semanas) o FOLFIRI Irinotecan 180 mg/m2 día 1 Leucovorina 200mg/m2 días 1 y 2 5 Fluoruracilo 400 mg/m2 en bolo días 1 y 2 5 Fluoruracilo 600 mg/m2 en infusión de 22 horas días 1 y 2 Cada dos semanas Irinotecan 300 mg/m2 cada 3 semanas Capecitabine 2500 mg en dos dosis al día por 14 días cada 3 semanas Con o sin Cetuximab (400 mg/m2 en la primera infusión y luego 250 mg/m2 semanalmente) Cetuximab solo Seguimiento del paciente con enfermedad metastásica: o CEA cada 3 meses por 2 años, luego cada 6 meses por 3 a 5 años o TC tórax abdomen y pelvis cada 3 a 6 meses por 2 años, luego cada 6 a 12 meses por un total de 5 años o Colonoscopia en 1 año excepto si no se realizo colonoscopia debido a lesión obstructiva Si es normal repetir en 1 año Si adenoma avanzado, repetir en 3 años y luego cada 5 años VIII. PRONOSTICO El pronóstico del cáncer del colon está claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal y la presencia o ausencia de complicación ganglionar y metástasis distantes. La presencia de obstrucción intestinal y perforación intestinal son signos de un pronóstico precario. Los niveles séricos elevados de antígeno carcinoembrionario antes del tratamiento tienen una significación negativa en el pronóstico. El Comité estadounidense conjunto del cáncer y un panel patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer recomendaron que se examinaran al menos 12 ganglios linfáticos en aquellos pacientes con cáncer del colon y cáncer rectal a fin de confirmar la ausencia de compromiso ganglionar a causa del tumor. Esta recomendación toma en consideración que el número de ganglios linfáticos examinados es el reflejo del carácter agresivo de la disección mesentérica vascular en el momento de la resección quirúrgica y la identificación patológica de los ganglios en el espécimen. Estudios retrospectivos han mostrado que el número de ganglios linfáticos examinados durante una cirugía rectal o de colon puede estar relacionado con los resultados del paciente. 22

10 Muchos otros marcadores de pronóstico se han evaluado retrospectivamente en los pacientes con cáncer del colon, aunque la mayoría, incluso la pérdida alélica del cromosoma 18q y la expresión de sintasa de timidilato, no se han validado de manera prospectiva. Se ha mostrado en una serie de población en la cual participaron 607 pacientes con cáncer colorrectal y menores de 50 años de edad que la inestabilidad microsatelítica, que también se relaciona con el cáncer colónico no polipósico hereditario (HNPCC, por sus siglas en inglés), está relacionada con mejor supervivencia, independiente del estadio del tumor. Las decisiones sobre la selección del tratamiento dependen de factores como preferencias del médico y del paciente y el estadio de la enfermedad, en vez de depender de la edad del paciente. 23

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