ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DIGESTIVO POR ECOENDOSCOPIA: CÁNCER ESOFÁGICO, GÁSTRICO Y RECTAL.

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1 ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DIGESTIVO POR ECOENDOSCOPIA: CÁNCER ESOFÁGICO, GÁSTRICO Y RECTAL. Dra. María Tejada Cabrera. Unidad de diagnóstico y tratamiento ecográfico y endoscópico. Clínica Nuestra Señora de la Salud. Cádiz. INTRODUCCIÓN La USE es una técnica que combina la visión endoscópica y la imagen ecográfica obtenida desde el interior del tubo digestivo permitiendo una buena visualización de las diferentes capas de la pared del tubo digestivo y de las estructuras vecinas. El transductor ecográfico puede emitir ultrasonidos a frecuencias superiores a las habituales en los transductores de ecografía percutánea. Existen básicamente tres sistemas distintos que permiten la exploración ecoendoscópica: sistema radial (cortes ecográficos de 270º-360º con visión ecográfica axial al eje longitudinal del ecoendoscopio), lineal (cortes ecográficos de unos 100º paralelos al eje del ecoendoscopio) y minisondas que se introducen a través del canal de trabajo del endoscopio convencional y se caracterizan por emitir ultrasonidos a mayor frecuencia que los sistemas radial y sectorial. Con la incorporación de la ultrasonografía endoscópica (USE) al arsenal de las técnicas diagnósticas, se ha producido un gran avance en el campo de la estadificación de las neoplasias del tracto digestivo, ya que la USE permite valorar el grado de afectación de la pared del tubo digestivo por la lesión, la existencia de invasión vascular o de estructuras vecinas y la presencia de adenopatías. Múltiples estudios hacen referencia a la superioridad de la USE frente a otras técnicas de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) para la estadificación locorregional (T y N de la clasificación TNM, que se expondrá a continuación) de los tumores del tubo digestivo, con una precisión diagnóstica aproximada de un 80-90% para la estadificación T y un 70-80% para la estadificación N. Además la posibilidad de realizar punción aspiración con aguja fina guiada por ecoendoscopia (USE-PAAF) ha aumentado el potencial diagnóstico de la técnica, de manera que la precisión diagnóstica para el estadio N puede llegar al 90-95%. La posibilidad de realizar una estadificación más precisa ofrece datos de valor pronóstico y ayuda a decidir el manejo del paciente: valorar la posible resecabilidad de la lesión, establecer la vía de escisión más adecuada (quirúrgica/endoscópica) así como valorar la aplicación de terapias neoadyuvantes. Por todo ello la EUS conlleva un cambio en el manejo del paciente en aproximadamente un 50% de los que se someten a esta técnica para estadificación de un tumor del tubo digestivo, llevando a cabo técnicas menos complejas o con menor riesgo o evitando inicialmente la cirugía en casos de tumores avanzados, que se pueden beneficiar del tratamiento preoperatorio de radio-quimioterapia. La USE es una técnica diagnóstica complementaria, que sirve para el estudio de extensión de lesiones que previamente se han diagnosticado por endoscopia convencional y de las que se han tomado muestras para su estudio anatomopatológico que confirma la malignidad de la lesión. Ante la confirmación de una lesión neoplásica del tubo digestivo el siguiente paso en el algoritmo del diagnóstico de extensión debe ser la realización de una técnica de imagen para detectar posibles metástasis a distancia (metástasis hepáticas, líquido libre peritoneal que haga sospechar la existencia de implantes peritoneales ). En nuestra opinión esta técnica puede ser la ecografía percutánea, por su accesibilidad, inocuidad y bajo coste. Es decir, en principio la USE no debe usarse para diferenciar si una lesión es benigna o maligna, aunque en casos seleccionados puede sugerir uno u otro diagnóstico, puede ayudar a la toma de biopsias de las zonas más sospechosas o guiar punciones para obtener material citológico. Además, un estudio en el que la pared del tubo digestivo sea normal desde el punto de vista ecoendoscópico no excluye la presencia de un tumor superficial que no altere la estructura en capas de la pared.

2 En general, para el diagnóstico de extensión de las neoplasias del tubo digestivo se utiliza la clasificación TNM, donde T se refiere al grado de invasión del tumor, N a la presencia de adenopatías metastásicas y M a la existencia de metástasis a distancia. La USE tiene un papel fundamental en la estadificación de la siguiente forma: T.-Permite determinar con alta fiabilidad el grado de invasión en profundidad de la lesión. De forma global podemos decir que un tumor del tubo digestivo se verá sonográficamente como una masa hipoecogénica, heterogénea y dependiendo del grado de afectación de la pared podremos ver la pérdida de continuidad de sus diferentes capas. (Fig 1). Así de una manera sencilla, la estadificación T que sirve de forma general para estos tumores es la siguiente: Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial. Este grado de afectación no se pude diagnosticar con el ecoendoscopio convencional (7.5-12MHz). Se precisan minisondas de alta frecuencia. T1 Invasión limitada a la mucosa/submucosa sin sobrepasarla. T2 Invasión de la muscular propia sin traspasarla. T3 Invasión de la serosa/adventicia. El dato característico en la USE es la visualización de digitaciones en el perímetro externo del tumor. T4 Invasión de estructuras adyacentes. Luz del tubo digestivo 1ª capa 2ª capa 3ª capa Tis T1 T2 T3 T4 4ª capa 5ª capa Órgano vecino 1ª capa (hiperecogénica): Interfaz entre la luz del tubo digestivo y la mucosa superficial 2ª capa (hipoecogénica): Mucosa profunda/muscular de la mucosa 3ª capa (hiperecogénica): Submucosa 4ª capa (hipoecogénica): Muscular propia 5ª capa (hiperecogénica): Serosa o adventicia Adenopatías (N) Metástasis a distancia (M) Figura 1. Esquema de la clasificación TNM para los tumores del tubo digestivo N.- La USE permite detectar adenopatías de pequeño tamaño. Existen una serie de criterios sonográficos que permiten sospechar que las adenopatías son infiltrativas (Tabla 1), pero estos criterios sólo se cumplen en el 25% de las adenopatías metastásicas, por lo que cuando la presencia de adenopatías implica un cambio en la actitud terapéutica se puede realizar USE-PAAF para su correcta filiación citológica.

3 CRITERIOS DE BENIGNIDAD CRITERIOS DE MALIGNIDAD Centro hiperecogénico Borde borroso Forma elíptica + Homogéneas hipoecogénicas Borde nítido Forma redondeada Tamaño < 5 mm - Tamaño >10 mm Tabla 1. Criterios de benignidad/malignidad de las adenopatías M.-Para la evaluación de metástasis a distancia, como ya se ha comentado, son necesarias otras técnicas de imagen, que las habremos realizado previas a la USE. Pero en ocasiones, la USE permite visualizar lesiones focales sólidas de pequeño tamaño en el lóbulo hepático izquierdo por ejemplo, que han podido pasar inadvertidas en la ecografía abdominal percutánea o en la TAC. ESÓFAGO Tanto para el carcinoma escamoso como para el adenocarcinoma la extensión del tumor es el factor pronóstico más importante de supervivencia y va a determinar el tratamiento más adecuado para del paciente. Por ello la USE es primordial en la estadificación preoperatoria del cáncer esofágico aunque obviamente sólo si el paciente por su situación general puede ser considerado candidato quirúrgico, si no existen metástasis a distancia detectadas en las pruebas de imagen realizadas previamente (ecografía abdominal percutánea/tac tóraco-abdominal) y si se pueden aplicar protocolos de tratamiento en función del estadiaje. Así en varios estudios se ha puesto de manifiesto que la USE ha condicionado planteamientos menos agresivos, más baratos y con menor riesgo en el 30% de los pacientes en los que se practicó. Además la USE puede acelerar las decisiones terapéuticas reducir el coste al disminuir el número de pacientes que precisarán otras exploraciones y cirugía. En numerosos estudios se ha demostrado la superioridad de esta técnica para la estadificación T y N frente a otras técnicas de imagen como la TAC no helicoidal o la RM, de manera que la precisión diagnóstica es de un 80-90% para el estadio T y de un 70-80% para el estadio N frente al 50% de la TAC y RM para ambos estadios. Si bien la incorporación de la TAC helicoidal ha disminuido esta diferencia, la posibilidad de realizar USE-PAAF en los casos en los que la presencia de adenopatías cambie el manejo del paciente, sigue determinando la superioridad de esta técnica. Consideraciones especiales en la clasificación TNM En el caso de la neoplasia de esófago hay que tener en cuenta que para los tumores del tercio proximal esofágico la presencia de adenopatías en la región cervical se considera metástasis y se clasifica como M1a y en el caso de tumores del tercio distal esofágico las adenopatías en el área del tronco celíaco se consideran M1a. El resto de metástasis a distancia se clasifica como M1b. En cambio en tumores del tercio medio no se aplica el término M1a, por lo que tanto si existen adenopatías a distancia como otras metástasis se clasifican

4 como M1b y ello se debe a que el pronóstico en este caso es igual de malo tanto si existen adenopatías como otro tipo de lesiones a distancia. Influencia de la estadificación en el tratamiento Los tumores superficiales con afectación exclusiva de la mucosa pueden ser tratados en casos seleccionados (pacientes con alto riesgo quirúrgico) mediante técnicas endoscópicas. Para asegurar que un tumor es intramucoso es necesario la utilización de minisondas de alta frecuencia (15-20 MHz) tras haber realizado una USE con endoscopio de MHz que descarte la presencia de adenopatías. El tratamiento endoscópico está reservado cuando la afectación es mucosa porque el riesgo de adenopatías es inferior al 5%, en cambio si hay afectación de la submucosa el riesgo de adenopatías aumenta al 50%. (Tabla 2) Tabla 2.- Riesgo aproximado de existencia de adenopatías en función del grado invasión parietal en tumores superficiales (T1) Mucosa Submucosa ESÓFAGO <5% 50% ESTÓMAGO <3% 25% RECTO 1% 15% Los tumores que no sobrepasen la muscular propia (T1-2) N0M0 son subsidiarios de cirugía. Los tumores localmente avanzados, es decir aquellos que sobrepasan la muscular propia afectando a la adventicia (T3) y los que afectan a estructuras vecinas (T4) o aquellos con adenopatías locorregionales (N1), se benefician de tratamiento neoadyuvante con radioquimioterapia ya que se ha demostrado que permite mejorar la resecabilidad del tumor y la superviviencia de la neoplasia de esófago localmente avanzada. Cuando existen metástasis a distancia o adenopatías en el área del tronco celíaco o en región cervical, como ya se ha expuesto anteriormente se considera enfermedad avanzada (M1a y M1b) y se llevará a cabo tratamiento paliativo ya que no hay en la actualidad evidencias que demuestren que actitudes terapéuticas agresivas mejoren el pronóstico de estos pacientes. Limitaciones Los tumores estenosantes pueden impedir el paso del ecoendoscopio hasta en un 25% de los casos. Aunque en una alta proporción estos tumores son T3 o T4, podemos encontrar también tumores estenosantes que son T2 o N0 lo cual sí modificaría la actitud terapéutica. Asimismo se pueden encontrar adenopatías en el área del tronco celíaco lo cual modificaría el manejo del paciente que pasaría a recibir tratamiento paliativo. Entonces, para una adecuada estadificación se puede recurrir al uso de un ecoendoscopio fino o a la dilatación progresiva de de la estenosis, aunque esto último tiene riesgo de perforación (dependiendo de los estudio se han descrito hasta un 10-20% de perforaciones aunque esto no ha sido confirmado en otros estudios). Papel de la USE en el seguimiento tras tratamiento 1.-Reestadidificación tras tratamiento neoadyuvante: tras el tratamiento neoadyuvante se debe evaluar de nuevo la extensión de la enfermedad realizando una ecografía percutánea/tac tóraco-abdominal para descartar la progresión de la enfermedad (existencia de metástasis). Una vez descartada la existencia de metástasis, se puede realizar un nuevo control ecoendoscópico, aunque en la reestadificación tras la terapia neoadyuvante la precisión diagnóstica de la USE es sensiblemente inferior a la primera evaluación del tumor (T 44% y N 58%). Esto se debe a que la USE no puede discernir entre respuesta inflamatoria secundaria al tratamiento y persistencia de tejido tumoral. De todas formas si hay una reducción de tamaño

5 tumoral de al menos un 50% se puede decir que ha habido una buena respuesta al tratamiento y se procederá a cirugía. 2.-Seguimiento del cáncer tratado: tras el tratamiento quirúrgico, algunos estudios preconizan practicar USE de control para detectar recidivas submucosas precoces, pero en la actualidad esto no se traduce en un claro beneficio clínico en términos de resecabilidad y supervivencia. ESTÓMAGO En este apartado se comentarán los aspectos más importantes del carcinoma gástrico y del linfoma asociado a tejido linfoide de la mucosa (MALT). a.-carcinoma GÁSTRICO La USE ha demostrado su superioridad frente a la TAC en el diagnóstico de extensión locorregional del cáncer gástrico con una precisión diagnóstica de un 80-85% para el estadio T y de un 75-80% para el estadio N. Consideraciones especiales en la clasificación TNM En el caso del cáncer gástrico se establecen varias categorías en el estadio N dependiendo del número de adenopatías infiltradas. Así se habla de N0 cuando no se detectan adenopatías, N1 cuando hay de 1 a 6 adenopatías, N2 cuando el número asciende a 7-15 y si hay más de 15 se clasifica como N3, siendo probablemente la extensión linfática regional el factor pronóstico más relevante en este tipo de tumores. Influencia de la estadificación en el tratamiento La USE está indicada en la estadificación del cáncer gástrico si el resultado tiene implicaciones terapéuticas. A diferencia de las neoplasias de esófago y recto en las que en la actualidad es imprescindible la realización de una USE en caso de que el paciente sea inicialmente candidato quirúrgico, en el cáncer gástrico la utilidad de la USE está menos definida por considerar que el único tratamiento del cáncer gástrico es quirúrgico, bien con intención curativa o paliativa y no disponemos de tratamiento neoadyuvante realmente eficaz. En el caso del cáncer gástrico la ecografía percutánea nos puede dar mucha información acerca del grado de invasión parietal especialmente cuando practicamos ecografía hidrogástrica y si no disponemos de USE y tampoco se sigue protocolo de tratamiento neoadyuvante esto puede ser suficiente, en caso de que una estadificación más exhaustiva no conlleve cambios en el manejo terapéutico. Si disponemos de USE esta nos va a aportar información valiosa que va a permitir planificar el tratamiento más adecuado: Si se trata de un adenocarcinoma bien diferenciado que no supera los 2 cm, no ulcerado, que tras la USE sea catalogado como T1N0, es preciso completar estudio con sonda de alta frecuencia (al menos de 20MHz) y si se confirma que es un tumor intramucoso se puede indicar en pacientes seleccionados la realización de terapéutica endoscópica con fines curativos. No se debe realizar en caso de tumores con límites imprecisos. Se sabe que la tasa de recurrencia postquirúrgica es mayor en los tumores que invaden la serosa (T3-T4) y en los tumores con menor afectación parietal (T1-2) la extensión ganglionar es el factor pronóstico más importante. Así si el tumor está limitado a la mucosa el riesgo de adenopatías es inferior al 3% en cambio si hay afectación se la submucosa el riesgo asciende al 25% (Tabla 2). Por ello y según trabajos recientes, se podría indicar tratamiento neoadyuvante en tumores localmente avanzados, aunque todavía se requieren estudios prospectivos que evalúen esta estrategia.

6 En tumores de estómago proximal, es importante valorar la afectación de esófago distal, lo que obligaría a ampliar la técnica quirúrgica. Limitaciones y situaciones especiales La diferenciación de los tumores T1 con afectación mucosa y submucosa es compleja aun con sondas de alta frecuencia. Esto es fundamental si se quiere plantear tratamiento endoscópico con fines curativos. En el cáncer gástrico la subserosa no se diferencia de la serosa a no ser que exista ascitis, por lo tanto la diferenciación entre los tumores T2 (afectación subserosa) de los T3 (afectación serosa) no se puede establecer adecuadamente, por lo que la precisión diagnóstica para el estadio T2 se sitúa según diversos estudios en torno al 55%, muy inferior a la precisión diagnóstica de la USE para el resto de los estadios T (80-90%). La existencia de fibrosis o inflamación peritumoral que se produce especialmente en los tumores ulcerados lleva a sobreestadificar el tumor. La infiltración microscópica lleva a la infraestadificación tumoral. En caso de sospecha de linitis gástrica la USE permite realizar el diagnóstico aun con biopsias negativas en más del 95% de los casos ya que la imagen ecoendoscópica es muy característica: hay un engrosamiento de la pared gástrica a expensas de todas las capas o especialmente de la submucosa, con estructura en capas conservada, marcada dificultad a la distensión con agua y presencia de adenopatías y ascitis en fases precoces de la enfermedad. Papel de la USE en el seguimiento tras tratamiento 1.-Reestadidificación tras tratamiento neoadyuvante: no hay datos suficientes en lo que se refiere a la utilización de la USE para valorar la respuesta al tratamiento neoadyuvante, ya que no diferencia tumor de los fenómenos inflamatorios postratamiento aunque posiblemente se trate de una de las mejores técnicas disponibles. 2.-Seguimiento del cáncer tratado: tras el tratamiento quirúrgico la USE de control podría detectar recidivas submucosas precoces, pero en la actualidad esto no se traduce en un claro beneficio clínico en términos de resecabilidad y supervivencia. b.-linfoma MALT La USE es esencial en la estadificación pretratamiento del linfoma MALT de bajo grado, ya que tanto el grado de infiltración parietal como la presencia de adenopatías son factores con significado pronóstico y muy importantes de cara a seleccionar el mejor tratamiento. Además de la USE hay que practicar otra técnica de imagen que permita explorar otros territorios adenopáticos no accesibles a la USE, como la ecografía percutánea / TAC tóraco-abdominal. La USE también es importante en el seguimiento postratamiento. 1.-Estadificación pretratamiento: el tratamiento del linfoma gástrico tipo MALT de bajo grado depende de su estadio locorregional, siendo este un factor predictivo de la respuesta al tratamiento erradicador. La precisión de la USE para determinar el grado de infiltración parietal es del 80-90% y para identificar adenopatías de 70-80% (si se asocia PAAF asciende a un 90%). Si sólo hay afectación superficial (mucosa/submucosa superficial) sin adenopatías, el tratamiento erradicador del Helicobacter pylori puede ser curativo (remisión completa del 80-90%). En cambio si en la USE vemos afectación de capas más profundas o adenopatías la respuesta tratamiento erradicador es mucho menor y estaría indicado entonces el tratamiento quimioterápico.

7 2.-Seguimiento postratamiento: la USE se realizará para monitorizar la respuesta al tratamiento médico, además de llevar a cabo una endoscopia con toma de biopsias que es imprescindible puesto que una USE normal (sin engrosamiento de ninguna de las capas de la pared gástrica) no descartar la afectación linfomatosa superficial. COLON Y RECTO La estadificación precisa del cáncer de colon es de menor importancia clínica que la del cáncer de recto puesto que de ello no va a derivar en la actualidad un cambio en la actitud terapéutica, que será la resección quirúrgica si no hay metástasis y el tratamiento adyuvante se indicará tras la cirugía. De todas formas esto podría cambiar con la utilización de otras técnicas quirúrgicas como la cirugía laparoscópica. En el estudio de extensión realizaremos una ecografía abdominal percutánea que además de detectar metástasis a distancia (metástasis hepáticas, ascitis secundaria a implantes peritoneales ) puede visualizar el tumor. En cambio la estadificación pretratamiento del cáncer de recto es muy importante, puesto que como comentábamos en el cáncer de esófago, en el recto tiene un claro impacto en la decisión terapéutica. La USE ha demostrado su superioridad frente a la TAC y a la RM en el diagnóstico de extensión locorregional del cáncer rectal con una precisión diagnóstica de un 85-90% para el estadio T y de un 75-80% para el estadio N. Consideraciones especiales en la clasificación TNM A diferencia del cáncer esofágico y gástrico, donde Tis se refería a la invasión intraepitelial del tumor, en el caso del cáncer de recto el tumor puede invadir hasta la lámina propia. En el cáncer rectal se establecen varias categorías en el estadio N dependiendo del número de adenopatías infiltradas. Así se habla de N0 cuando no se detectan adenopatías, N1 cuando hay de 1 a 3 adenopatías y N2 si hay 4 o más adenopatías. En ocasiones podemos visualizar en la proximidad del tumor pequeñas lesiones focales de la misma ecogenicidad que la neoplasia que no superan los 3 mm de diámetro. Esto es considerado como extensión discontinua del tumor (T3) y no como adenopatías. En lo que se refiere al estadio M, las adenopatías en el área de los vasos ilíacos se consideran M1. Influencia de la estadificación en el tratamiento Los tumores superficiales con afectación exclusiva de la mucosa en casos seleccionados pueden beneficiarse de tratamiento endoscópico. Para confirmar el carácter superficial de la lesión se requiere la utilización de sondas de alta frecuencia. En los tumores localmente avanzados, es decir el tumor sobrepasa la muscular propia ( T3) y/o hay adenopatías infiltrativas (N1-2) está indicado el tratamiento neoadyuvante, con radioterapia o lo que es más habitual en nuestro medio, la combinación de radioterapia y quimioterapia. Posteriormente si ha habido buena respuesta al tratamiento neoadyuvante, se realizará cirugía radical combinada con escisión completa del mesorrecto. Limitaciones y situaciones especiales La existencia inflamación peritumoral lleva a sobreestadificar el tumor. y la infiltración microscópica lleva a la infraestadificación tumoral. Si el tumor es estenosante no es posible hacer una estadificación completa.

8 Pólipo neoplásico extirpado: debemos realizar USE para descartar afectación de planos profundos y adenopatías. Esto junto con la negatividad de las biopsias de la base de la lesión resecada nos permite considerar que la resección ha sido oncológicamente correcta. El problema es que la USE no es muy específica para detectar lesión residual por los cambios inflamatorios que se producen tras la polipectomía. Papel de la USE en el seguimiento tras tratamiento 1.-Reestadidificación tras tratamiento neoadyuvante: el valor de la USE en la reevaluación de la respuesta al tratamiento es limitado. No está bien establecido el papel de la USE para valorar la respuesta al tratamiento neoadyuvante, puesto que la precisión diagnóstica de la USE es sensiblemente inferior a la primera evaluación del tumor, debido a que la USE no puede diferenciar entre respuesta inflamatoria secundaria al tratamiento y persistencia de tejido tumoral. De todas formas, si hay una reducción de tamaño tumoral de al menos un 50% se puede decir que ha habido una buena respuesta al tratamiento y se procederá a cirugía. 2.-Seguimiento del cáncer tratado: el seguimiento persigue la detección precoz de eventuales recidivas, para lo cual se lleva a cabo un control clínico, analítico con la determinación de las concentraciones séricas del antígeno carcinoembrionario (CEA) así como colonoscopias de control. Esto se asocia a una mayor detección de recidivas potencialmente resecables y a una mejoría del pronóstico de esta enfermedad. La USE es una técnica muy sensible en la detección precoz de recidivas en la zona de la anastomosis. La imagen endosonográfica de recidiva suele ser una placa hipoecogénica, en la zona de la anastomosis o próxima a ella que invade desde la grasa perirrectal hacia la muscular propia. La afectación de la mucosa, que ya sería detectada por endoscopia convencional, es tardía. Para poder llevar a cabo este seguimiento debemos disponer de una USE basal que permita establecer comparaciones y que no se aconseja que sea realizada antes de los 3 meses tras la cirugía. A pesar de todo esto no está claro si un seguimiento exhaustivo, que incluya la práctica periódica de USE, pueda aumentar el rendimiento de la estrategia de vigilancia que se ha venido llevando a cabo en el cáncer de recto y mejorar el pronóstico de estos pacientes.