AVANCE EN EL MANEJO DEL CA DE MAMA

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1 AVANCE EN EL MANEJO DEL CA DE MAMA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA (BSGC): INTRODUCCIÓN DE LA TECNICA EN EL HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA ospital General de Segovia Servicio de Ginecología

2 EVOLUCION EN EL TTO LOCAL DEL CA DE MAMA TUMOR Cirugía ultrarradical AXILA Linfadenectomia I-II-IIIIII Linfadenectomia I-IIII Tumorectomía con bordes GANGLIO CENTINELA

3 COMPLICACIONES DE LA LINFADENECTOMIA: NIVELES DE DISECCION AXILAR

4 COMPLICACIONES DE LA LINFADENECTOMIA Este acto quirúrgico conlleva una alta morbilidad postoperatoria, mermando la calidad de vida de las mujeres que sufren este tipo de cirugía: Linfedema crónico del brazo afecto. Lesión de nervios periféricos. Escápula alada. Parestesias. Retracciones cicatriciales Dolor crónico de hombro y limitación de movimientos del brazo Linfangitis, con mucha frecuencia, de repetición, Dichas complicaciones, se acentúan si, además, precisa tratamiento radioterápico complementario. La frecuencia de síntomas secundarios al vaciamiento axilar varía entre el 69 y el 75%

5 PREVISION basada en datos del % 10% 81 Casos de CA mama 58% de tumores < 2 cm Tratamiento quirúrgico 39 Cirugía conservadora 21 Cirugía radical 56,8% Axilas con G % % 2% 1% MAMA CÉRVIX ENDOMETRIO OVARIO VULVA OTROS T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T x

6 Validación de la técnica de la BSGC Febrero 2009-diciembre 2009 Se consigue validación con 22 BSGC 1 falso negativo : 4,3% (< 5%) Media de GC extraídos:2,3 4 centinelas con metástasis Ninguno no valorable 77;27% axilas negativas

7 Concepto de Ganglio Centinela Se basa en la diseminación secuencial de las células tumorales. Un tumor maligno primario drena inicialmente hacia un determinado ganglio linfático, ubicado en un grupo ganglionar regional. GC2º TUMOR GCP GC2º GC2º

8 Concepto de Ganglio Centinela Si este primer ganglio no está afectado, probablemente, el resto de ganglios de la axila estén libres de enfermedad. Si por el contrario, este primer ganglio está afectado, caben a su vez dos posibilidades, que el resto de axila esté afectada o que esté libre de enfermedad Actualmente existe consenso a nivel internacional, en todos los profesionales implicados (Cirujanos, Ginecólogos, Radiólogos, Anatomopatólogos y especialistas en Medicina Nuclear) que la identificación y estudio de este Ganglio Centinela equivale a la realización de una linfadenectomía

9 Concepto de Ganglio Centinela Dos posibilidades 1. Ganglio centinela: Negativo. Se considera la axila negativa y se concluye el procedimiento. 2. Ganglio centinela: Positivo. Se continua el procedimiento realizando un Linfadenectomía axilar niveles I-III II

10 Niveles ganglionares axilares

11 IDENTIFICACION DEL GC Sistema de drenaje linfático axilar Vía axilar. Es la principal y en su estudio se basa la técnica de la BSGC Axilar I-II-III

12 IDENTIFICACION DEL GC Sistema de drenaje linfático axilar Vía axilar. Es la principal y en su estudio se basa la técnica de la BSGC Vía de la mamaria interna Axilar I-II-III Mamaria interna

13 IDENTIFICACION DEL GC Sistema de drenaje linfático axilar Vía axilar. Es la principal y en su estudio se basa la técnica de la BSGC Vía de la mamaria interna Vía subclavia directa. Axilar I-II-III Subclavia directa Mamaria interna

14 Procedimiento en nuestro Hospital 1. SELECION DE PACIENTES Se recomienda en carcinomas infiltrantes de hasta 3 cm de diámetro máximo y es aceptable en pacientes T2 con axila negativa (clínica y ecográficamente ± punción aspiración con aguja fina) En los casos de tumores multifocales es posible realizar la BSGC y en los multicéntricos sería aceptable aunque con evidencia limitada. En los casos de carcinoma intraductal extenso (mayores de 4 cm de diámetro) y de alto grado y/o con comedonecrosis y/o en los que vayan a tratarse con mastectomía. En el carcinoma de mama en el varón se podrá aplicar siguiendo las mismas indicaciones que en la mujer. La realización de una biopsia escisional previa no contraindica la realización de la BSGC siempre que no aparezcan criterios de exclusión y se realice antes de un mes. Es aceptable, con buen nivel de evidencia, la BSGC previa a tratamiento sistémico primario con fines de rescate para cirugía conservadora. No está indicada antes de terapia sistémica primaria en carcinoma localmente avanzado con intención terapéutica, ni después de terapia sistémica primaria, salvo en caso de ensayo clínico específico para el estudio y validación de la técnica. No existe evidencia para recomendar la BSGC en mujeres gestantes. En los casos de cirugía mamaria plástica de aumento o reducción previa no existe evidencia para recomendar la BSGC. En pacientes con cirugía conservadora con BSGC previa por carcinoma no hay evidencia para recomendar una nueva BSGC

15 Procedimiento en nuestro Hospital 2. INYECCION DE RADIOISOTOPO 6 mcu de Sulfuro de Renio marcado con 99 Tc vía: Intratumoral o Subareolar

16 Procedimiento en nuestro Hospital 3. REALIZACION DE GAMMAGRAFIA Aproximadamente a las dos horas de la inyección del radioisótopo para comprobar la migración del mismo a la axila.

17 Procedimiento en nuestro Hospital 4. MARCACION EXTERNA Marca en la piel de la zona de localización del o de los GC y sitio de acceso axilar

18 Procedimiento en nuestro Hospital 5. IDENTIFICACION DEL GC Detección con una sonda gamma portátil (Navigator, GPS), y extracción del o de los GC: Se extirpa el principal y se determina su actividad exvivo.. Se extirpan todos los que lleguen al 10% del principal

19 Procedimiento en nuestro Hospital 6. ESTUDIO INTRAOPERATORIO En nuestro Hospital se realiza mediante cortes por congelación Se define como ganglio positivo o afectado aquel que presenta células de características histopatológicas o inmunohistoquímicas de malignidad, matizando como: - metástasis: tamaño de más de 2 mm. - micrometástasis: : tamaño de entre 0,2 a 2 mm. - células tumorales aisladas: tamaño de 0,2 mm o menos Células tumorales aisladas Micrometástasis Metástasis

20 Procedimiento en nuestro Hospital 7. INFORME VERBAL INTRAOPERATOIO 1. Ganglio centinela: Negativo. Se considera la axila negativa y se concluye el procedimiento. 2. Ganglio centinela: Positivo. Se continua el procedimiento realizando una Linfadenectomía Axilar niveles I-III II 3. Informe definitivo Anatomopatológico diferido tras cortes en parafina

21 LOGISTICA SELECCIÓN DE PACIENTES E INCLUSIÓN EN LISTA COMO BSGC CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIFICO (ANEXO IV) FIJAR DIA DE LA INTERVENCION DIA ANTERIOR A LA INTERVENCIÓN: TRASLADO AL CENTRO CONCERTADO PARA INYECCIÓN DE TRAZADOR Y REALIZACION DE LINFOGAMMAGRAFIA PARA COMPROBACION DE LA MIGRACION DEL MISMO LA MISMA TARDE TRASLADO E INGRESO EN EL HOSPITAL DIA DE LA INTERVENCIÓN MÁXIMO 22 HORAS DESDE LA INYECCIÓN DEL TRAZADOR DETECCIÓN Y EXERESIS DEL GANCLIO CENTINELA.

22 MIENTRAS SE ESPERA EL INFORME INTRAOPERATORIO DE GANGLIO CENTINELA. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ESTABLECIDO DEL TUMOR PRIMARIO INTRAOPERATORIA: GANGLIO CENTINELA POSTIVO INTRAOPERATORIA GANGLIO CENTINELA NEGATIVO O DUDOSO GANGLIO NEGATIVO: PROCEDIMIENTO CONCLUIDO METASTASIS / MICROMETASTASIS: LINFADENECTOMIA ESPERAR A DIAG. AP DEFINITICO POR TINCION CON HE E INMUNO HISTOQUÍMICA CK AE1-AE3

23 CONCLUSIONES ACTUALMENTE ES CONSIDERADA LA TECNICA MAS ADECUADA PARAR LA ESTADIFICACION REGIONAL DEL CA DE MAMA PERMITE REALIZAR UN DIAGNOSTICO AP MUY PRECISO DE LOS GC LOCALIZADOS EVITA LA LINFADENECTOMIA CUANDO EL GC ES NEG. (65-70% DE LOS T1 Y T2) CON LA CONSIGUIENTE DISMINUCIÓN DE LA MORBILIDAD QUE CONLLEVA LA MISMA ES UNA TECNICA MULTIDISCIPLINAR QUE REQUIERE LA COORDINACION Y ENTENDIMIENTO DE VARIOS ESTAMENTOS MEDICOS (PATOLOGOS. RADIOLOGOS. MEDICINA NUCLEAR Y GINECOLOGOS) PERMITE LA REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO EN REGIMEN DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA, CON LA CONSIGUIENTE DESDRAMATIZACION QUE ELLO SUPONE

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