CANCER DE MAMA. Es el cáncer más frecuente en el área ginecológica, siendo que 1 de cada 5 mujeres muere con este cáncer.

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1 Sergio Blanco L. CANCER DE MAMA Es el cáncer más frecuente en el área ginecológica, siendo que 1 de cada 5 mujeres muere con este cáncer. EPIDEMIOLOGIA: Generalmente se presenta en las mujeres solteras o con matrimonios tardíos. No existe una predisposición genética para la producción del cáncer, pero si hay una predisposición familiar. Decimos que no hay predisposición genética porque en hijas gemelas una puede presentar cáncer y la otra no. En cambio la hija de una madre que ha tenido cáncer, es muy probable que en cualquier momento de su vida desarrolle un CA mamario. La característica importante de estos tumores, es que alrededor de un 40% son hormonodependientes a estrógenos y progesterona, y en raras ocasiones la dependencia por los andrógenos; esto ya da una pauta del tratamiento a seguir. En cuanto a la edad, se puede decir que es muy raro que se presente en las mujeres jóvenes y por el contrario es muy frecuente entre los años, posterior a esta edad decrece la frecuencia del CA de mama, pero cerca de los 70 años vuelve a aumentar. Una pequeña Clasificación define así: Tipo I: perimenopaúsicas Tipo II: post menopaúsicas Un factor de riesgo que se debe citar dentro de la epidemiología, es la presencia de las mastopatías: fibroadenoma, nódulo; ya que se constituyen como un factor de riesgo. Esto quiere decir que ante la presencia de cualquier tumoración de mama, se debe tomar una conducta muy agresiva (extirpación). La relación con otro tipo de procesos tumorales de otros órganos no es muy frecuente, pero el más íntimo con el CA de mama es el CA de endometrio. Esta relación se debe a que ambos son estrógeno dependientes. Los 2 cuadrantes superiores externos, son los lugares de mayor frecuencia del CA de mama, siendo un 43% en el lado derecho y de un 35% en el lado izquierdo; se producen en este lugar, porque es donde más tejido mamario existe. Al hablar de simultaneidad, es raro que se presente simultáneamente tanto en el lado derecho como en el izquierdo; si se encuentra un tumor bilateral, es muy probable que uno sea la metástasis del otro. Dentro de lo que hace a la histología, hay dos tipos predominantes: 1) De los conductillos y acinos mamarios. 2) De la extirpe del pezón (Enfermedad de Paget).

2 Del 100%de los tumores alrededor del 95% son Adenocarcinomas (glandulares). En cuanto a las metástasis, epidemiológicamente se dice que cuando un CA ha metastizado, el tratamiento ya es tardío. SINTOMATOLOGIA: Generalmente el CA de mama no da una sintomatología hasta que ya es tarde para hacer cualquier tratamiento. Pero hay algunos signo y síntomas que ayuda a hacer un diagnóstico de CA de mama: - TUMORACIÓN, pudiendo ser nódulo o un fibroadenoma, la diferencia radica en que el fibroadenoma es mucho más móvil que el nódulo, donde el fibroadenoma se desplaza sólo dentro de la glándula mamaria, en cambio el nódulo parecería que estuviera adherido. Otra de las características de un nódulo es que a la palpación, es de tipo rugoso y produce dolor lo cual también lo diferencia del fibroadenoma el cual no es doloroso. - SANGRE POR EL PEZON, lo cual puede indicar que se trataría de un CA intracanalicular. - RETRACCION DE LA PIEL, pudiendo tomar la forma de piel de naranja. - EDEMA, lo que indica un bloqueo de los linfáticos por metástasis. - PEZON, ya sea retraído o desviado, si se desvía lo hace hacia la dirección del tumor. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Celulitis, por lo de la piel de naranja, pero este no produce dolor. - Procesos inflamatorios benignos de la mama, como las: Mastitis fuera o no de la lactancia. - Tuberculosis, que van a producir nódulos y a veces hasta adenopatías. - Traumatismos, que van a efectuar una retracción de la piel. DIAGNOSTICO: 1) Mamografía, en lo posible bilateral y con prolongación axilar. La mamografía normal va a ser de aspecto homogéneo, porque el tejido graso no produce ningún tipo de imagen, pero patológicamente las lesiones pueden ser: - nodulares, - estrelladas, - redondas pero completamente densas en su interior con el aspecto de una calcificación. - Pequeñas calcificaciones, las cuales no son patológicas mientras se encuentren dispersas, pero no así cuando ya se encuentran organizadas, donde se piensa en un CA de mama.

3 2) Ecografía de mama, la cual se hace con un material gelatinoso especial para mamografía, cuando no se cuenta con eso se hace sobre el envase de plástico de soya de los sueros. Se pueden ver las adherencias que está produciendo el CA de mama. 3) Termografía, especialmente en el CA inflamatorio, donde el tumor atrae los colores; los cuales se encuentran gradados. 4) PAP de secreción. 5) Biopsia 6) Punción de nódulo, donde se aspira el contenido que es estudiado por el patólogo, es uno de los métodos menos agresivos y de mejores resultados. 7) Marcadores tumorales, por ser estos hormono dependientes. 8) Niveles de estrógenos y progesterona. TRATAMIENTO: El tratamiento ideal, es el de cirugía y radioterapia. 1) Mastectomía radical ampliada, introducida por Halsted, desde el año 1890, consiste en hacer una incisión para extraer toda la mama, dándose un margen de 6-8 cm. de tejido sano, donde Halsted extirpaba también el músculo Pectoral Mayor con la consiguiente complicación de la alteración de la movilidad del brazo afectado y el Pectoral Menor, más el vaciamiento ganglionar axilar, ahora en la actualidad se hace el vaciamiento de la cadena mamaria interna más. Luego el Dr. Merola (Halsted modificada) estudió sobre el pronóstico de esta cirugía, viendo que sin sacar los pectorales el pronóstico era el mismo, desde esa vez ya no se extirpan los musculos, se saca todo el tejido graso de la axila, el tejido mamario el vaciamiento ganglionar. Sus limites son: arriba, hasta la clavícula; abajo, en los agresivos se debe bajar 10 cm. por debajo de la incisión de la mama chocando con la inserción de los músculos rectos; afuera, hasta la inserción del dorsal ancho; adentro, hasta las inserciones del pectoral mayor. PARAMETROS PARA OPERAR: 1. Cuando se encuentra edema en más de 1/3 de la piel de la mama. 2. Si se encuentran varios nódulos ganglionares diseminados. 3. Si se trata de un CA inflamatorio. 4. Ganglios supraclaviculares positivos. 5. Edema del brazo. 6. Metástasis a distancia

4 PARAMETROS PARA CIRUGIA DE UN CANCER DIAGNOSTICADO PERO LOCALIZADO 1. Si la piel está ulcerada. 2. Si el tumor se ha fijado en la pared torácica, ya no es móvil. 3. Si se encuentra un ganglio axilar mayor a 2,5 cm de diámetro. 4. Si al palpar la axila, los ganglios están fijos a la piel. Si de estos parámetros, por lo menos dos se cumplen, se procede con la cirugía. 2) Mastectomía simple, se la efectúa extirpando la mama sin tocar la cadena ganglionar, se la efectúa cuando el tumor es de pequeño tamaño y volumen y no existen ganglios definitivamente. Pero igual la cirugía es mutilante. 3) Cuadrantectomía, cuando se hacen biopsias generalmente, y se considera que no es necesario sacar la mama, donde se saca el cuadrante ocupado por el tumor. Estas Cuadrantectomías, están acompañadas por biopsias por congelación. El espacio desocupado se deja, porque con el tiempo se rellena. TRATAMIENTO MEDICO NO QUIRURGICO: Llamados métodos coadyuvantes en la terapia de ca de mama. 1) Radioterapia: entre sus variedades tenemos: - cobaltoterapia - telecobalto terapia - aplicación de iones radioactivos: oro y yodo - Roentgenoterapia, ya no se usa. La radioterapia se usa cuando: - Coadyuvante de la cirugía, especialmente si en la cirugía se ha comprobado la presencia de nódulos. - Como tratamiento en las lesiones primarias de un ca avanzado - Metástasis. Existen tres campos de irradiación: - axilar - supraclavicular - mamario interno, se efectúa en estas regiones porque es donde se supone que se va a diseminar. 2) Quimioterapia, siendo las mismas indicaciones que de la radioterapia, con la única diferencia que como paliativo la quimioterapia es mejor, produciendo la disminución del tamaño del tumor con el consiguiente alivio del dolor.

5 TRATAMIENTO DE UN CANCER AVANZADO: Clasificación TNM Donde T = tumor, N = nódulo, M = metástasis; Teniendo 4 grados, de los cuales: 1ro y 2do grados son operables; 3ro y 4to grados no operables. Por lo que ahora veremos el tratamiento de los grados 3ro y 4to, donde lo básico es la radioterapia pudiendo ir acompañada con quimioterapia; a esto se agrega la inmunoterapia y la hormonoterapia (por los receptores), también se ha usado el TAMOXIFENO, el cual es un antiestrogénico siendo su aplicación de por vida con buenos resultados. CANCER BILATERAL: Este tipo de ca, se ha clasificado en: - simultaneo: muy raro, donde tiene que aparecer un ca en ambas mamas simultáneamente. - Sucesivo, que generalmente es la metástasis del ca primario. El tratamiento idem, de acuerdo a la gradación efectuada anteriormente. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO: Raro, con una incidencia aproximada de 2,8%. En una paciente con CA de mama y un embarazo de 20 semanas, el médico es el que debe efectuar una decisión enérgica, pudiendo efectuarse la resección del tumor, para luego continuar con el embarazo, donde una vez llegado a su termino poder efectuar cualquier otro tipo de tratamiento más agresivo. La lactancia puede seguir mientras un lado no este comprometido. La anticoncepción en una paciente con CA de mama se la debe realizar con cualquier método de barrera evitando los anticonceptivos hormonales.

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