PRIMER SIMPOSIO APBI IRRADIACION PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA

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1 PRIMER SIMPOSIO APBI IRRADIACION PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA Córdoba, Argentina, Viernes 15 de Junio de 2012 Durante el simposio se discutieron los diferentes aspectos de la irradiación parcial de la mama con esquema hiperfraccionado y acelerado para un seleccionado grupo de mujeres de 60 años o más con cáncer de mama temprano. El consenso surge de la discusión entre especialistas de mama de todas las disciplinas. Se basa en el contenido de las conferencias del Simposio, en las guías de ASTRO y ESTRO y en las valiosas sugerencias y correcciones de los profesores invitados Dres. Poortmans y Marsiglia. Se definieron criterios estrictos de selección teniendo en cuenta que la intensión es tratar pacientes con técnicas y fraccionamiento de APBI fuera de ensayo clínico. La motivación principal para iniciar APBI en Córdoba- Argentina es disminuir el tiempo total de tratamiento de 5 a 1 semana en pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión. Las razones son los costos de hospedaje y la distancia que afectan a mujeres mayores dependientes de soporte familiar ó la interrupción de actividad empresarial o laboral para mujeres mayores profesionalmente activas. Evaluación pre-tratamiento Historia clínica completa con datos personales y familiares Examen físico específico minucioso Mamografía bilateral, digital directa Ecografía bilateral realizada por especialista experto en mama Descartar pacientes que no puedan ser suficientemente diagnosticados con mamografía y ecografía Diagnostico histológico pre-operatorio obligatorio: core-biopsy positivo Antes de proponer APBI la paciente debe ser evaluada por el radioncólogo 1

2 Criterios de Inclusión Edad de la paciente mayor o igual a 60 años Confirmación histológica de cáncer invasor Tumor unifocal (confirmación radiológica e histológica) pt 1-2 (< 3 cm de diámetro) pn0 M0 de acuerdo a la clasificación TNM (Tamaño tumoral máximo de 2 cm en mama pequeña o mediana y de 3 cm en mama grande) Pacientes técnicamente elegibles CTV 30 % del volumen de la mama Margen histológicamente negativo a 2mm a la primera resección de tumorectomía ó después de ampliar márgenes Tipo histológico adenocarcinoma ductal infiltrante u otros tipos favorables como mucinoso, tubular y coloide Grado nuclear 1 y 2 Ausencia de invasión linfo-vascular Ganglios linfáticos negativos (no aceptar ITC ni Mi) (Biopsia del ganglio centinela ó disección al menos, del primer nivel axilar) Receptores hormonales negativos o positivos Consentimiento informado obligatorio (lo hace firmar el radioncólogo después de evaluar todos los criterios de inclusión y exclusión) Criterios de Exclusión Carcinoma in situ (CLIS y DCIS) Multicentricidad y multifocalidad (en diferente cuadrante o en el mismo cuadrante) Carcinoma lobular infiltrante y tipos raros conocidos como mas agresivos Linfomas y sarcomas primarios de mama 2

3 Radioterapia previa en la region torácica Quimioterapia neoadyuvante previa Colagenopatías (lupus eritematoso sistémico, escleroderma, dermatomiositis) Enfermedad de Paget del pezón Enfermedad psiquiátrica Protocolo de Cirugía Técnica quirúrgica con cavidad cerrada Aceptar cirugía oncoplástica nivel 1 Evitar la utilización de drenaje Insertar 4-6 clips metálicos de titanio en el lecho tumoral. Paredes laterales, anterior, posterior y profunda Radiografía de la pieza quirúrgica si es posible Protocolo de Radioterapia Simulación virtual Usar datos preoperatorios (mamografía y ecografía) Cambios postoperatorios medidos por ecografía y resonancia (si es factible) TAC de planificación: lecho quirúrgico marcado por clips Utilidad de los estudios Ecografía: se puede medir la pared del complejo postoperatorio Resonancia en secuencia T1, T2 y Stir distingue los cambios postoperatorios TAC: se ven con claridad los clips y OAR s 3

4 Cada grupo debería definir volúmenes de acuerdo a la tecnología que usará para APBI. Hay variaciones entre 3DCRT, IMRT y Braquiterapia APBI con tecnología IMRT e IGRT Planificación iplan Fusión TAC con MRI para delimitar los volúmenes Las imágenes de TAC y MRI deben ser fusionadas en base a fiduciales localizados sobre la piel de la paciente No se utilizaran para la fusión estructuras anatómicas óseas Volúmenes de APBI con IMRT + IGRT Lecho tumoral (tumor bed) = formado por los clips insertados por el cirujano (4 a 6) que idealmente marcan la ubicación del tumor primario GTV (gross tumor volume) se define como el lecho tumoral con apropiada ubicación de los clips insertados por el cirujano CTV es la expansión del GTV de 3 a 5mm (se mide el espesor de pared en la ecografía y se compara con el cambio de señal en RM si se usa IMRT+IGRT) En caso de disponer de 3DCRT el margen del CTV puede ser más amplio PTV es la expansión del CTV + 5mm con IMRT + IGRT y mm con 3DCRT Tener en cuenta la precisión de la tecnología y la complejidad de imágenes usadas para definir los márgenes. Hay protocolos internacionales como RTOG ó el protocolo del IGR Dr. Marsiglia, para 3DCRT PTV EVAL surge de restar 5mm del PTV que excede la piel, pared torácica y músculo pectoral. Será usado para evaluar distribución de dosis e incertidumbre de posicionamiento. 4

5 Tratamiento Radioterapia Hipofraccionada y Acelerada Dosis Total 38.5 Gy en 10 fracciones / 3.85 Gy por fracción 5 días consecutivos: dos veces por día con intervalo de 8 horas (al menos 6 horas) en 1 semana. Preferiblemente de lunes a viernes (aunque no es obligatorio) Secuencia terapéutica 1. Cirugía 2. Tres semanas de espera 3. Simulación y planificación 1 semana 4. Radioterapia comienza a la 4ta. semana 5. Si necesita quimioterapia descanso de 2 semanas como mínimo entre el fin de APBI y comienzo de QT 6. Ninguna quimioterapia simultánea a la semana de APBI 7. Tratamiento con TAM o inhibidores de Aromatasa pueden ser simultáneos a radioterapia Organos a riesgo que deben ser dibujados Mama homolateral (para volumen de referencia, como habitualmente estaría tratado por 2 campos tangenciales) Mama contralateral Pulmón homolateral y contralateral (los pulmones pueden ser dibujados por separado o juntos) Corazón (aurículas y ventrículos) Tiroides 5

6 Otros órganos o tejidos que sean atravesados por el haz de radiación (depende de cada técnica) Dosis permitida a OAR s Mama homolateral (volumen-ptv): <60% de la mama debería recibir >50% de la dosis prescrita y < 35% de la mama debería recibir 100% de la dosis prescrita Mama contralateral: debería recibir < 3% de la dosis prescrita Pulmón homolateral: puede recibir >30% de la dosis prescrita en el 15% del parénquima pulmonar Para tumor de mama derecha < 5% de corazón puede recibir > 5% de la dosis prescrita Para tumor de mama izquierda < de 40% de corazón puede recibir > 5% de la dosis prescrita Tiroides puede recibir < 5% de la dosis prescrita Aseguramiento de calidad en distribución de dosis Aceptación del Plan Al menos 90% del PTV Eval, recibe > 90% de la dosis prescrita DVH de OAR S deben estar dentro del 5% de los valores especificados La dosis máxima no debe exceder 120% de la dosis prescrita 6

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