NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU Predictor de riesgo o lesión preinvasora?

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1 NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU Predictor de riesgo o lesión preinvasora? Dr. Arturo Espinoza N. Anátomo-Patólogo Laboratorio Citolab

2 Mujer de 57 años. Mama izquierda. Biopsia core. Microcalcificaciones agrupadas Birads 4.

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13 Carcinoma Ductal in Situ con focos de necrosis. Neoplasia lobulillar intraepitelial Grado 3 (Carcinoma lobulillar in situ de tipo pleomórfico)

14 E-CADHERINA

15 E-CADHERINA

16 E-CADHERINA

17 E-CADHERINA

18 CA MAMARIO IZQUIERDO. - Tipo histológico : CARCINOMA IN SITU DE TIPO LOBULILLAR, PLEOMÓRFICO, CON CÉLULAS EN ANILLO DE SELLO, (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL LOBULILLAR GRADO 3). - Grado nuclear : GRADO 3 MODIFICADO DE BLACK -Presencia de microcalcificaciones: POSITIVO ++ EN ZONAS TUMORALES -Patología anexa: MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA CON MICROCALCIFICACIONES EN CONDUCTOS Y ESTROMALES.

19 CONDUCTA A SEGUIR Control y no cirugia, ya que se trata solo de un marcador de riesgo y no una lesion precursora. Verdad?

20 CONDUCTA A SEGUIR Control y no cirugia, ya que se trata solo de un marcador de riesgo y no una lesion precursora. Verdad? O mejor la operan?

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39 ACTINA

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42 ACTINA

43 P-63

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47 P-63

48 HERCEPTEST

49 HERCEPTEST

50 HERCEPTEST

51 HERCEPTEST

52 - CA. MAMARIO IZQUIERDO. - Tamaño : 3,6 cm. CA IN SITU Y 2 mm. CA INFILTRANTE. - Tipo histológico : CARCINOMA IN SITU DE TIPO LOBULILLAR, PLEOMÓRFICO (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL LOBULILLAR GRADO 3), CON EXTENSION A LOS CONDUCTOS Y FOCO DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE (2 mm.). - Grado de diferenciación: BIEN DIFERENCIADO, GRADO 1 DE ELSTON. - Grado nuclear : GRADO 1 MODIFICADO DE BLACK EN CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE - Bordes quirúrgicos : - ANTERIOR, SUPERIOR: POSITIVO COMO CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU. - LATERAL, MEDIAL, E INFERIOR Y PROFUNDO: NEGATIVOS - Bordes quirúrgicos para Ca. infiltrante: NEGATIVOS - Permeaciones vasculares tumorales : NEGATIVO - Fragmento de piel : SIN INFILTRACION TUMORAL - Patología anexa : FIBROSIS DE TIPO CICATRIZAL CON ADIPONECROSIS, MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA CON MICROCALCIFICACIONES EN CONDUCTOS Y EN ESTROMA Y FOCO DE HIPERPLASIA COLUMNAR.

53 NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU Predictor de riesgo o lesión preinvasora?

54 NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU Predictor de riesgo o lesión preinvasora? Es la NL solo un factor de riesgo y/o una lesión precancerosa, preinvasora o precursora de lesión infiltrante? Es la NL un Cáncer? Es la NL un contínuo en sus 3 grados o son entidades independientes la HLA y el CLIS?

55 NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU Predictor de riesgo o lesión preinvasora? NL en B. Core.Controlar, Tx, Cirugía? NL en B. Quirúrgica Controlar, Tx, Rx, Cirugía? Si es Cirugía Cuál? Mastectomía? Bilateral? Deben las compañías de seguros cubrir los gastos si hay plan oncológico?

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64 1941 Foote & Stewart (Am J Pathol. 1941;17: ) 1941 Muir (J Pathol Bacteriol. 1941;52: ) Carcinoma lobular in situ Proliferación dentro de una o mas unidades terminales ducto-lobulillares (UTDL) de células uniformes, generalmente pequeñas, levemente mas grandes que las normales, poco cohesivas y que pueden o no distender al lobulillo. Precursor directo del Ca. Lobulillar invasor

65 Unidad T.D.L.

66 Unidad T.D.L.

67 Neoplasia Lobulillar

68 1978 Haagensen (Cáncer 42: ) Neoplasia lobular Comprende la Hiperplasia lobulillar atípica y el Carcinoma Lobulillar in situ

69 Neoplasia Lobulillar tiene una incidencia de 05 a 3,8% Ultimos 25 años el CLIS se ha duplicado de 1,2 a 2,8 x Screanning mamográfico y biopsias por punción con mas tejido

70 NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL Hallazgo incidental No tiene traducción macroscópica ni radiológica Estudio de microcalcificaciones

71 NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL NL es un hallazgo en estudio por microcalcificaciones. Las microcalcificaciones se observan en solo un 33%. 77% restante en zonas proliferativas benignas

72 CLIS tiene una edad media de años v/s 57 años para Carcinoma ductal invasor. NL afecta a mujeres en la perimenopausia

73 NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU CONDUCTA Seguimiento Tamoxifeno Mastectomía simple c/s reconstrucción Mastectomia bilateral Bopsia contralateral Radioterapia?

74 NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU CONDUCTA Diagnóstico en Biopsia quirúrgica Observación, porque es solo un marcador de riesgo y no un Cáncer Diagnóstico en Biopsia Punción Resección quirúrgica? Si, No, porqué. Cuanto? Donde?

75 Hiperplasia ductal atípica es sinónimo de Cirugía..13% a 58% se encontrará un Carcinoma ductal in situ o invasor. Es una lesión precursora de CANCER Hiperplasia lobulillar atípica? Carcinoma lobulillar in situ? No se operan, solo se controlan, por que no son precursores de CANCER.

76 NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL por qué se considera solo un marcador de riesgo y no un Cancer? Desarrollo de Ca invasor en mama contralateral Desarrollo de lesión invasora de tipo Ductal Aparente poca frecuencia de desarrollo de cáncer invasor en el sitio de la lesión.

77 NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL CLASIFICACIÓN NL grado 1 NL grado 2 NL grado 3

78 NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL CLASIFICACIÓN NL 1..H. Lobulillar atípica NL 2..Ca. Lob. in situ Clásico NL 3..Ca. Lob. in situ con sobre distensión lobulillar y/o Pleomórfico

79 NL Grado 1 (H. L. A.)

80 NL Grado 2 (CLIS Clásico)

81 NL Grado 3 B Pleomórfico NL Grado 3 A Distensión

82 CLASIFICACIÓN NL 1..H. Lobulillar atípica NL 2..Ca. Lob. in situ Clásico NL 3..Ca. Lob. in situ con sobre distensión lobulillar y/o Pleomórfico

83 NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL CLIS V/S HLA Diferencia solo cuantitativa Ambas lesiones tienen una proliferación monoforma de células no cohesivas con escaso citoplasma pálido, ubicadas en los acinos de la unidad túbulo lobulillar. CLIS compromete y distiende mas de la mitad de los acinos, y tiene pérdida de los espacios luninares. Page, et al. Cancer, 1985;55:

84 NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL CLIS V/S HLA Por qué separar las dos entidades si los criterios de diagnósticos son algo subjetivos? HLA.riesgo = 4-5 CLIS...riesgo = 8-11 Sin embargo es un CONTINUO MORFOLÓGICO

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92 110 pctes 110 Bp. Cores. Enero 1999 a Agosto % de todas las Bp. Cores 101 pctes fueron operados. Se excluyeron 9 pctes con lesiones de alto riesgo asociado (papilomas, RS, etc.) 63 HLA 19 CLIS Algunos casos (16%)se asociaron a masas benignas (FA)

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94 NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL

95 30 CLIS 5 HLA 5 en seguimiento (Imágenes y clínico) 25 cirugías 11 benignas 6 CLIS 3 CDIS 1 HDA 3 HLA 1 seguimiento 1 C. Invasor 4 cirugía 1 CLIS 1 HDA 2 HLA 4/25 (16 %) subdiagnóstico Mosto J. sobre 4919 casos (

96 NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL EN BIOPSIA POR PUNCION Libermanan 1999 Extirpación quirúrgica Shin & Rosen 2002 Extirpación quirúrgica Arpino 2004 Extirpación quirúrgica Foster 2004 Extirpación quirúrgica Dmytrasz 2003 Extirpación quirúrgica O Driscoll 2001 Extirpación quirúrgica Silverman 2005 Extirpación quirúrgica Middleton 2003 Extirpación quirúrgica si hay masas a la Rx. Crisi 2003 Seguimiento + TX Berg 2001 Extirpación q. Si hay MC residuales Jacobs 2002 Extirpación solo si no hay correlación

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100 La catenina p120 marca el citoplasma en la NL y La membrana citoplasmática en las lesiones ductales.

101 E-CADHERINA La E-Cadherina marca la membrana citoplasmática del epitelio ductal, y es negativa en las NL.

102 13 CLIS 14 HLA de 23 pacientes, Mount Sinai. Canada, Estudio de E-Cadherina, Catenina p120 x IHQ PCR para gene CDH1 de E-Cadherina, estudio de mutaciones.

103 13 de 13 CLIS 11 DE 12 HLA = Negativos para E-Cadherina 13 de 13 CLIS 10 DE 11 HLA = Positivos para Catenina p de 13 CLIS Solo 1 HLA = Mutación para CDH

104 Es la NL un precursor directo de Carcinoma invasor? La HLA y CLIS, representan distintas entidades biológicas?

105 Es la NL un precursor directo de Carcinoma invasor? SI

106 La HLA y CLIS, representan distintas entidades biológicas? NO HAY CLARIDAD AL RESPECTO, SON UN CONTINUO MORFOLOGICO, PERO CON DIFERENCIAS EN BIOLOGIA MOLECULAR

107 CONCLUSIONES La Neoplasia Lobulillar ES un factor de riesgo y también ES una lesión Pre-cancerosa o precursora de Ca invasor. El riesgo es mayor a mayor Grado de NL. El manejo en diagnóstico quirúrgico no está claramente definido. Su diagnóstico en Bp. por Punción implica tto quirúrgico, siempre, en NL 3 y NL 2, relativo en NL 1, dependiendo si hay Masas, MC residuales, MC en NL, etc.

108 CONCLUSIONES La Neoplasia Lobulillar Grado 2 y 3, debieran ser cubiertas por los planes oncológicos de las aseguradoras.

109 Muchas Gracias

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