CLUB DE PATOLOGÍA MAMARIA

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1 CLUB DE PATOLOGÍA MAMARIA Congreso Nacional de la SEAP-IAP Cádiz, mayo 2013 Rosario Granados

2 Caso Clínico Mujer de 60 años con nódulo de 1,5 cm en CSE de mama derecha. Tumorectomía.

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10 Diagnóstico Histológico Carcinoma lobulillar infiltrante con afectación de márgenes de resección Neoplasia lobulillar in situ Fibroadenoma

11 E-Cadherina

12 Posibilidades diagnósticas Estamos ante uno de los casos raros (<15%) de carcinoma lobulillar con expresión de E-cadherina aberrante? El diagnóstico correcto es el de carcinoma ductal (NST) con patrón de infiltración en célula suelta?

13 Qué utilizamos para distinguir carcinoma lobulillar de carcinoma ductal? El patrón histológico La expresión IHQ de E-cadherina

14 Qué utilizamos para distinguir carcinoma lobulillar de carcinoma ductal? El patrón histológico (criterios OMS 2012) Infiltración en célula suelta y cordones Ausencia de túbulos (no siempre) Pérdida de cohesividad celular en CL Monomorfismo celular, célula pequeña Ausencia de pleomorfismo severo Problemas: carcinomas mixtos, lobulillares pleomórficos, alveolar, sólidos, túbulo-alveolares

15 Patrón Microscópico Pacientes (%) Clásico 56 (58,3) Sólido 8 (8,3) Pleomórfico 4 (4,2) Pleom. anillo sello 18 (18,7) Células anillo sello 6 (6,3) Tubulolobulillar 4 (4,2) TOTAL 96 (100) Se denominan lobulillares mixtos si hay más de un patrón que no sea >85% del tumor. El CLI muestra patrón histológico, IHQ y de CMF diferente al CDI.

16 Qué utilizamos para distinguir carcinoma lobulillar de carcinoma ductal? La expresión IHQ de E-cadherina

17 E-cadherina Proteína de adhesión que se expresa en los tumores que no tienen mutación en el gen supresor tumoral ECAD. Mutaciones y ausencia de expresión IHQ en carcinomas lobulillares. Algunos estudios han demostrado que no es un gen supresor en carcinomas ductales y otros que la pérdida o disminución de expresión en algunos (7-16%) carcinomas ductales se relaciona con metástasis y peor supervivencia.

18 E-cadherina Tiene varios componentes: intracitoplásmico intramembranoso extracelular La adhesión celular depende de la presencia de complejos E-cadherina-catenina (isoformas alfa, beta, gamma y p120) en el citoplasma, que unen ECAD a la actina del citoesqueleto celular.

19 E-cadherina en carcinoma lobulillar La pérdida de función de la E-cadherina y la relación con el complejo catenina son responsables del patrón no cohesivo, de las características infiltrantes y del comportamiento metastático (a peritoneo, huesos y órganos intraabdominales) de los carcinomas lobulillares. Sin embargo, la pérdida de expresión sola no puede utilizarse como factor de mal pronóstico, ya que se observa en lesiones preneoplásicas y el CLI no tiene peor pronóstico que el ductal.

20 Limitaciones de la expresión IHQ de E-Cadherina No se recomienda su utilización de rutina. En un 15% de los casos hay problemas de interpretación. Las muestras pequeñas (arrays celulares, BAG) pueden no contener áreas positivas (tinción focal o débil). Los frentes de invasión en cortes completos suelen ser los más intensamente positivos. Problemas con carcinomas mixtos.

21 Carcinoma Ductal (BAG)

22 E-cadherina negativa

23 Baja expresión de E-cadherina

24 Dicen los textos La pérdida de expresión de E-cadherina es un biomarcador sensible y bastante específico para confirmar el dx de CLI. Una tinción positiva no excluye completamente un CLI, ya que un pequeño porcentaje de CLIs histológicos, retienen E-cadherina, como expresión aberrante, aunque se cree que no es funcional. En algunos tumores hay patrones bifásicos de tinción.

25 Carcinoma mixto

26 Carcinoma mixto E-Cadherina

27 Carcinoma mixto metastásico

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29 Carcinoma mixto PAS-diastasa

30 Carcinoma mixto E- Cadherina

31 Carcinoma mixto β-catenina

32 BAG mama Lobulillar Pleomórfico

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37 Lobulillar pleomorfo E-cadherina

38 Lobulillar pleomorfo β-catenina

39 Lobulillar sólido

40 Alveolar Histiocitoide

41 Tiene importancia distinguir carcinoma lobulillar de carcinoma ductal? El CLI muestra mayor incidencia de enfermedad contralateral (5-20%). Las metástasis viscerales múltiples son más frecuentes. El CLI responde peor a la quimioterapia atendiendo a sus biomarcadores y no se beneficia del trastuzumab. A pesar de las diferencias biológicas, la supervivencia del CLI no es muy diferente a la del CDI, de hecho es mejor. Hay una necesidad de opciones terapéuticas nuevas para el CLI.

42 Tiene importancia distinguir carcinoma lobulillar de carcinoma ductal? Utilización del grado histológico de Nottingham casi todos son grado 2 importancia del contaje mitósico para el pronóstico Cirugía conservadora: márgenes imprecisos. Qué hacer con lesión in situ en márgenes?. Actualmente el consenso es que la neoplasia lobulillar es un factor de riesgo y un precursor no obligado del CA infiltrante, ductal y lobulillar, pero un % pequeño progresa.

43 Tiene importancia distinguir carcinoma lobulillar de carcinoma ductal en lesiones in situ? Si después de un análisis cuidadoso de los hallazgos histológicos y de la IHQ, el caso no puede ser definitivamente diagnosticado como lobulillar o ductal, se deberá designar carcinoma in situ con rasgos mixtos de carcinoma ductal y lobulillar (OMS 2012 para CA in situ). Aunque la hiperplasia atípica y el CA lobulillar in situ son un espectro continuo morfológico y biológico, es conveniente separarlos por razones clínicas y epidemiológicas, ya que la hiperplasia tiene la mitad del riesgo de desarrollar CLI que el CL in situ (OMS 2012).

44 Tiene importancia distinguir carcinoma lobulillar de carcinoma ductal en lesiones in situ? El manejo del CL in situ en BAG es controvertido. No se recomienda informar la afectación de márgenes en el CL in situ clásico, excepto: Si es extenso Si tiene comedonecrosis Si es pleomórfico Hay ausencia de datos firmes en la evolución de la variante pleomórfica del CLI. El componente in situ del pleomórfico se trata como un DCIS.

45 Estudian pacientes. Incidencias: CLI, 11%, mixto, 6%. Mejor supervivencia en CLIs y mixtos (68-68%/10 años) frente a CDIs (61%). El CLI tiende a ser de más bajo grado que el ductal, pero un mayor porcentage (17 frente a 10%) se diagnostica en estadíos avanzados (III).

46 PLEKHA7 es una proteína que mantiene la integridad de la zonula adherens mediante la unión del complejo cadherina-catenina p120 a los microtúbulos. Analizan diferencias en los perfiles genéticos e IHQ para E- cadherina y PLEKHA7 entre CLIs (10) y CDIs (20). Encuentran 140 genes que clasifican CLIs frente a CDIs. La expresión genética e IHQ de PLEKHA7 está marcadamente elevada en el CLI, inversamente proporcional a la expresión de CDH1 y E-cadherina. El CLI es una entidad genéticamente distinta del CDI.

47 Los perfiles genéticos de ambos son complejos. Comparten ganancias 1q y 16p y pérdidas 16q y 17p sugieriendo un precursor común. Muestran que el carcinoma lobulillar infiltrante es una entidad molecular diferente que el CDI luminal (21 CLIs, 41 CDIs), con perfil genómico y transcriptómico distinto. La identificación molecular del CLI puede abrir el campo de terapia dirigida.

48 Catenina p120 Regula la estabilidad de la cohesividad celular en el complejo E-cadherinacatenina. Tinción de membrana en ductos normales benignos y en carcinomas de tipo ductal Tinción citoplásmica fuerte en los carcinomas lobulillares, con pérdida o disfunción de la e-cadherina. La combinación de e-cadherina y de p120 en casos dudosos, resuelve el diagnóstico.

49 P-120 P-120

50 P-120

51 P-120 Carcinoma Lobulillar

52 La expresión citoplásmica de P120 y la ausencia de expresión de E-cadherina es característica del carcinoma lobulillar. La localización citoplásmica de P120 es consecuencia de la ausencia funcional de E-Cad. Las células de CLI en cultivo expresan P120 citoplásmico y nuclear y ausencia de E-cadherina citoplásmica.

53 Con microarrays tisulares, el 7% de carcinomas ductales eran E-cadherina negativos (<10% de células con expresión de membrana). Ahora estudian secciones enteras de esos casos con otros anticuerpos para caracterizar mejor los tumores. La selección la hacen por la histología: de 72 casos, 21 se excluyen por morfología de CLI o mixto.

54 De 47 casos, la E-cadherina (epitopo extracelular con clon HECD-1) fue positiva en 30 (63,8%) (>10% de tinción de membrana, aún débil y focal). En los 17 negativos se realizó tinción adicional con: E-cadherina, epitopo intracelular (4A2C7):10 (59%) positivos β- catenina: 100% positivos anti- p120 (una catenina que regula la estabilidad de la cohesividad celular): 100% positivos con tinción de membrana.

55 Conclusiones La expresión IHQ en muestras pequeñas puede producir falsos negativos. El gold standard para la interpratación de biomarcadores es la sección completa del tumor. Aunque algunos carcinomas histológicamente ductales tienen la expresión de E-cadherina reducida, si se utilizan otros anticuerpos, como el complejo β- catenina- p120, siempre se puede demostrar actividad de la proteína de adhesión. Esto pone en evidencia que ECAD no es un gen tumoral supresor en el CA ductal de mama. Se recomienda evitar el estudio IHQ con E-cadherina salvo en casos en los que la clasificación histológica no sea posible con H&E.

56 Conclusiones Aunque la ausencia de túbulos es típica del carcinoma lobulillar, la pérdida de cohesión celular es el criterio histológico más importante para su diagnóstico. La reducción de expresión de E-cadherina en el carcinoma ductal se asocia a un mayor grado histológico y a comportamiento agresivo. La pérdida de expresión de E-cadherina sola no puede utilizarse como criterio de mal pronóstico. El carcinoma lobulillar infiltrante típicamente muestra ausencia de tinción de membrana para E-cadherina, β-catenina y p120 y expresión citoplásmica difusa para catenina p-120.

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