INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ONCOLOGÍA CENTRO MÉDICO NACIONAL S XXI

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1 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ONCOLOGÍA CENTRO MÉDICO NACIONAL S XXI Diagnóstico diferencial de las asimetrías y distorsiones de la mama Dra. Velia Rubio Gutiérrez 2010

2 Unidad de Radiología, Imagen e Intervencionismo

3 Asimetrías mamarias Introducción Las mamas generalmente son estructuras simétricas con similar densidad y arquitectura; sin embargo el tejido mamario asimétrico se observa con relativa frecuencia en aproximadamente el 3% de las mastografías de pesquisa.

4 La asimetría del parénquima es un hallazgo común en la mastografía y puede ser secundario a mayor cantidad de tejido fibroglandular, pérdida de tejido glandular por cirugía, superposición de parénquima o una lesión verdadera ya sea benigna o maligna

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6

7 Densidades observadas en una sola proyección Puede ser secundario a mayor cantidad de tejido glandular en un cuadrante, sobreposición de parénquima creando la apariencia de un tumor observado en una proyección. LAS IMÁGENES DEBEN SER ESTUDIADAS HASTA AGOTARLAS.

8 Las variaciones en la distribución del tejido parenquimatoso ocurren normalmente. Una razón inaceptablemente alta de biopsias falsas, puede resultar si todas las densidades son evaluadas con biopsias.

9 De acuerdo a los BI-RADS se utilizan tres términos para describir densidades asimétricas que no corresponden a tumores o masas. Asimetría global Asimetría focal Distorsión de la arquitectura J.H.Youk,E.K.Kim. Asymmetric mammographic Findings Based on the fourth Edition of BI-RADS:Types, Evolution and Management. Radiographics, November 18, 2008

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11 Para considerar una asimetría global como benigna en mastografía, no debe estar asociada a distorsión en la arquitectura, tumor o microcalcificaciones. Sin embargo, si la asimetría global es de reciente aparición, incrementa en su tamaño y densidad en relación a las mastografía previas, requiere pronta evaluación.

12 Asimetría focal Es una lesión ocupante de espacio observada en por lo menos dos proyecciones mamarias y que ocupa menos de un cuadrante de la mama. Difiere de un tumor o masa en que sus bordes son cóncavos hacia fuera y suele estar interpuesta con grasa.

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14 La evaluación mastográfica de la asimetría focal es para determinar si tiene la misma apariencia en dos proyecciones, su localización y hallazgos asociados. Debe complementar su estudio con proyecciones adicionales: conos de compresión, lateral a 90. Además de la evaluación mastográfica de las asimetrías focales, el ultrasonido es importante. Polya Samadar MD, Ellen Shaw de Paredes, John D. Wilson PHD. Focal Asymmetric densities Seen at Mammography: Us and Pathologic Correlation. Radiology, 2009

15 Cuando no son palpables o no hay datos de sospecha de malignidad según se observe en la mastografía o en el ultrasonido, una asimetría circunscrita puede considerarse probablemente benigna y darle seguimiento a intervalos cortos. CATEGORIA 3- BI- RADS.

16 Si se observa que una asimetría focal es de reciente aparición, tiene un mayor tamaño y densidad, es más evidente y asociada a distorsión de la arquitectura deberá denominarse asimetría en desarrollo. Leung JWT, Sickles EA. Developing asymmetry identified on mammography:correlation with imaging outcome and pathologic findings. AJR AM J Roentgenol 2007;188(3):667-75

17 En un estudio reciente se comunicó que la probabilidad de malignidad de las asimetrías en desarrollo identificadas en la mastografía de detección y diagnóstica era del 12.8 y 26.7% respectivamente. Sickles publicó que aproximadamente 2/3 de los tumores malignos se presentan como asimetría focal.

18 Las asimetrías en desarrollo desarrolladas en mujeres en terapia hormonal de reemplazo y que no disminuyen posterior a la suspensión del tratamiento, deben ser biopsiadas. Una asimetría en desarrollo habrá de valorarse como sospecha y se recomendará realizar una biopsia. CATEGORIA 4 BI-RADS

19 Distorsión de la arquitectura Es la alteración de la arquitectura normal de la mama con la producción de espículas finas, atrapamiento de grasa, rectificación de los ligamentos de Cooper no asociadas a un tumor, son consideradas habitualmente como una manifestación de malignidad. Cómo estudiar la distorsión de la arquitectura? PROYECCIONES ADICIONALES, ULTRASONIDO

20 Distorsión asociada a tumor y microcalcificaciones RHP: Ca. ductal infiltrante

21 Causas benignas de asimetría en la densidad

22 Enfermedad fibroquística

23 Hospital Médica Sur

24 Cambios fibrocicatriciales

25 Absceso -Las pacientes presentan enfermedad aguda con dolor y fiebre -Mastografía: tumor generalmente retroareolar con bordes imprecisos; puede ser indistinguible del carcinoma mamario -En la fase aguda se recomienda realizar un ultrasonido Radiographics, 2001

26 Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa -Proliferación benigna del estroma, tiende a encontrarse en mujeres premenopáusica. Clinicamente se presentan como lesiones palpables, en la mastografía se observan masas relativamente bien circunscritas y ecográficamente tumores bien circunscritos, sólidos e hipoecoicos

27 Mastopatía diabética Fue descrita por primera vez en 1984 por Soler y Khardori en una serie de 12 pacientes. Afecta a mujeres con diabetes mellitus insulinodependiente de larga evolución y representa menos del 1% de las lesiones benignas de la mama.

28 Mastográficamente se manifiesta como masas mal definidas o densidades asimétricas y ecográficamente aparecen como masas hipoecoicas irregulares con sombra acústica posterior. Es necesario el estudio histopatológico Azúa Romero, Horndler C. Mastopatía diabética. Un diagnóstico poco habitual. Rev Esp Patol 2001:Vol 34. No 2:

29 Causas que condicionan distorsión de la arquitectura Cicatriz post quirúrgica Cicatriz radial Carcinoma ductal in situ e infiltrante Carcinoma lobulillar

30 Cicatriz radial Lesión espiculada. Espículas largas y finas sin evidencia de un núcleo central y áreas radiolúcidas en su interior y puede asociarse a microcalcificaciones. Cambio de morfología en las diferentes proyecciones.

31 Incidencia de carcinoma tubular, lobulillar in situ y de células columnares. Análisis de 105 casos. I Alvarado-C ME.Rojas, V Rubio. Patología Revista Latinoamericana Vol. 47, núm 2, abril-junio 2009 Carcinoma tubular Tumor maligno de origen ductal bien diferenciado. Clinicamente tumores no palpables. Se detectan en la mastografía de pesquisa.

32

33 Carcinoma ductal in situ El incremento en el uso de la mastografía ha permitido un mayor índice en la detección de tumores ductales ( CDIS), clinicamente ocultos, la mayoría de los cuales se detecta como microcalcificaciones agrupadas, asociadas o no a densidad de tejidos blandos, asimetría en la densidad y distorsión en la arquitectura normal del tejido.

34 RHP: Ca. ductal in situ

35 Reto para el radiólogo La mastografía es menos sensible en la detección del carcinoma lobulillar infiltrante que en el carcinoma ductal infiltrante. Sensibilidad del 78%.

36 Correlación mastografía-patololgía Carcinoma lobulillar infiltrante clásico.- el 15% se presentan como asimetría en la densidad y distorsión de la arquitectura; 25% invisible. Carcinoma lobulillar en anillo de sello, alveolar o sólido.- el 40% se presentan como tumor espiculado o lobulado. DD Dershaw, P. Rosen Radiology, 2001

37 Signos mastográficos Asimetría en la densidad y distorsión en la arquitectura normal del tejido, las espículas son larga y finas con un centro radiolúcido. Apariencia variable en las diferentes proyecciones. Tumor. Disminución en el tamaño de la mama. Lesión no palpable Tabar L, Dean PB. Atlas of Mammography 2003

38 RHP: Ca. lobulillar infiltrante multifocal

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40 Papel del ultrasonido Hallazgos más comunes: Tumor hipoecoico con sombra acústica posterior. (CLI/CDI). Tumor oculto cuando la histología es un carcinoma lobulillar puro. Distorsión de la arquitectura normal del tejido con incremento en la vascularidad.

41 La resonancia magnética permite detectar y predecir la extensión de la lesión en el 85% de los casos comparado con el 31% de la mastografía. Tabar L, Dean PB. Atlas of Mammography 2003

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