Dra. Ruby Espejo Fonseca FUCAM

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2 CARCINOMA DUCTAL IN SITU CDIS DIRECTORA DE RADIOLOGIA E IMAGEN COORDINADORA DE UNIDADES MOVILES AC

3 Detección oportuna La tarea de los especialistas en patologia mamaria no es otra que detectar la patología en el momento en que se le puede ofrecer a la paciente una oportunidad de vida. Ca In situ Diagnosticar un cáncer temprano, en la fase preclínica, antes de que desarrolle metástasis, cambiara la historia natural del cáncer y < la mortalidad.

4 Métodos de Imagen Mamografía Ultrasonido Imagen por Resonancia Magnética Gamagrafia Métodos en proceso de análisis: Mamografía digital con contraste Tomosintesis Tomografía Computada de mama Elastografía ( US) PEM ( Positron Emission Mammography)

5 Definición: Definición OMS 1981 Es el carcinoma originado en los conductos mamarios que no invade el estroma circundante Sinónimos: Carcinoma intraductal. Carcinoma ductal no invasor, carcinoma ductal no infiltrante, carcinoma ductal sin infiltración evidente del estroma 5

6 Definición: Definición según la OMS 2003 Lesión neoplásica intraductal caracterizada por aumento de la proliferación epitelial, discreta a marcada atipia celular y tendencia inherente pero no necesariamente obligatoria a la progresión a carcinoma invasor Sinónimos: carcinoma intraductal, Neoplasia Intraepitelial Ductal 6

7 Subdivisión. CDIS 80 90% Ca de mama in situ 20 30% CLIS 5 10% Cáncer de mama Enf Paget 0.5 1% Ca de mama Invasor 70 80% Bassett, L.W., Jackson, V.P., Fu, K.L., et al. Diagnosis of Diseases of the Breast. Saunders. New York: ACR BI-RADS Handbook.

8 CDIS. Exceso de cambios genéticos y epigenéticos Carcinoma invasor Conducto normal. Cambios proliferativos benignos Hiperplasia ductal atípica Carcinoma ductal in situ

9 CDIS. Proliferación de células malignas en la luz de los conductos mamarios. Sin evidencia de invasión más allá de la membrana basal. No metastatiza Es precursor del Ca de mama ductal invasivo. Silverstein M.J., Lagios M. Recht A., eds. Ductal Carcinoma in Situ of the Breast. Second Edition. Lippincott Williams & Williams 2002

10 Manifestaciones patológicas. Tipos y formas de presentación. CDIS. Silverstein M.J., Lagios M. Recht A., eds. Ductal Carcinoma in Situ of the Breast. Second Edition. Lippincott Williams & Williams 2002 Noninvasive Carcinoma Lawrence W. Basset MD Reza Iahan MD

11 Comedo % Agrupación de ductos engrosados que, al comprimirse, exudan material necrótico. Caracterizado por: Células atípicas pleomórficas abundantes. Necrosis intraluminal (apoptósica y oncocítica). Calcificaciones. Fibrosis periductal.

12 Papilar. 6-24% Papilas con centro fibro-vascular. Papilas con ramificaciones secundarias y terciarias. Población celular dimórfica.

13 Cribiforme. 7-21% Proliferación intraductal con patrón fenestrado. La presencia de microlumens Núcleos con atipia citológica mínima.

14 Sólido % Proliferación celular compacta que llenan el conducto casi por completo. Citoplasma claro, granular, eosinófilo o apocrino. Focos de necrosis y calcificaciones. Suele coexistir con el comedo.

15 Micropapilar % Caracterizado por papilas que protruyen hacia la luz del conducto en una distribución regular. Carecen de centro fibrovascular. La luz del conducto puede contener mucina o calcificaciones.

16 Sólido y cribiforme rara ves es multicéntricos o microinvasor. Micropapilar es usualmente multicéntrico mas no microinvasor. El tipo comedo se caracteriza por mayor tamaño, mayor grado nuclear, mayor incidencia de multicentricidad y microinvasión, mayor índice de recurrencia y menor intervalo libre de enfermedad.

17 Comportamiento biológico CDIS.

18 Bajo grado nuclear. Proliferación de células monótonas con núcleo redondo u oval, cromatina uniforme, nucléolo ausente, escasas mitosis (raras).

19 Alto grado nuclear. Proliferación de células de mayor tamaño (2.5 veces). Núcleos pleomórficos. Anisonucleosis. Cromatina burda. Nucléolos múltiples y prominentes. Mitosis numerosas.

20 Grado nuclear intermedio. Características citológicas entre las de bajo y las de alto grado.

21 Porque es importante conocer el grado nuclear en el CDIS? 66% de pacientes con CDIS de grado bajo/intermedio tienen enfermedad multifocal con distancia >1 cm entre los focos tumorales. CDIS de alto grado suele ser discontinuo con brechas no mayores de 5 mm. CDIS de alto grado se asocia con tumor microinvasor oculto.

22 Manifestaciones Clínicas y Patrón Radiológico. CDIS

23 Mastografía. Aumentó diagnóstico de CDIS 10 veces en las últimas dos décadas. 20% de Ca de mama diagnosticados por escrutinio 90% CDIS diagnosticados antes de masa.

24 CDIS FORMAS DE PRESENTACION Asintomática subclínica 80%. Sintomática con datos clínicos 20% 24

25 Multicentricidad. CDIS en diferente cuadrante con distancia > 4 cm Incidencia: 30% 96% de recurrencias ocurre en el mismo cuadrante de la lesión primaria Condición es diferente cuadrante Lagios MD. Multicentricity of breast carcinoma demonstrated by routine correlated subgross and radiographic examination. Cancer 1977;40:

26 Multifocalidad. Focos diferentes de CDIS en el mismo cuadrante con distancia entre ellos > 5 mm 20mm Puede representar diseminación intraductal del CDIS desde un foco único de CDIS. Incidencia: 8% Condición única dentro del mismo cuadrante Lagios MD. Multicentricity of breast carcinoma demonstrated by routine correlated subgross and radiographic examination. Cancer 1977;40:

27 Bilateralidad. 10% de CDIS. El rango de desarrollo de enfermedad clínicamente evidente en la mama contra lateral es aún menor.

28 CDIS FORMAS DE PRESENTACIÓN Imagen radiológica no palpable 85% Microcalcificaciones. Alteración tisular asociada o no a microcalcificaciones. (asimetría, distorsión opacidad o nódulo) Masa palpable Secreción espontánea por pezón. 10% Enfermedad de Paget Hallazgo incidental en la pieza quirúrgica. 5% 28

29 PATRONES RADIOLÓGICOS Microcalcificaciones TRAYECTO DUCTAL

30 PATRONES RADIOLÓGICOS Microcalcificaciones AGRUPADAS

31 Calcificaciones malignas Cilíndricas Piedra fragmentada Polvo fino 19% 45% 36% Tabar, Tibot,,Dean. Breast Cancer : The Art and science of early Detection with Mammography. Thieme 2005

32 PATRONES RADIOLÓGICOS NODULO

33 PATRONES RADIOLÓGICOS DISTORSIÓN CON O SIN ESPÍCULAS SIN CALCIOS

34 70ª rutina

35 PATRONES RADIOLÓGICOS MIXTO

36 Cáncer in situ La Mamografía es el estándar de oro para el diagnostico 76 % Calcificaciones 14 % Masa 10 % Densidad focal y/o distorsión de la arquitectura Silverstein M.J., Lagios M. Recht A., eds. Ductal Carcinoma in Situ of the Breast. Second Edition. Lippincott Williams & Williams 2002

37 Ultrasonido En mamas densas invaluable ayuda, 2% - 23% se manifiesta como una simple masa. Toda asimetría, distorsión o anormalidad mamográfica debe estudiarse por US Permite con mayor definición la evaluación de multifocos. Es la guía perfecta para intervención.

38 ultrasonido mujeres con una anormalidad mamográfica o clínica. El ultrasonido representa lesiones de CDIS en 70 de los 75 pacientes con carcinoma ductal in situ (93%), RadioGraphics 2002; 22:

39 Resonancia magnética No dirigida para caracterizar. Solo evalúa la extensión de la lesión Tamaño real del tumor Determina el patrón de crecimiento Continuo. Discontinuo. Nodular intraquística. Cancerización lobular. Extensión distal (Paget)

40 Crecimiento continuo (comedo) ABRIL 2009 CATEGORIZADA AL FINAL COMO BIRADS 3 VIGILANCIA A SEIS MESES

41 OCTUBRE 2009

42

43 Abordaje y diagnóstico histopatológico CDIS.

44 DIAGNOSTICO 40% de los diagnósticos se hacen por mamografía. No son de fácil diagnóstico. No subestimar patología en mujeres jóvenes ni las mamas densas La secreción sanguinolenta espontánea se asocia la mayoría de las veces con papiloma intraductal Todo grupo de microcalcificaciones, con pleomorfismo, con apariencia de piedra molida o con trayecto lineal, deben someterse a biopsia en cualquiera de sus modalidades. Bassett, L.W., Jackson, V.P., Fu, K.L., et al. Diagnosis of Diseases of the Breast. Saunders. New York: ACR BI-RADS Handbook.

45 Mastografía. Microcalcificaciones son la manifestación más común: 76%. Pero no es la única. HAY QUE BUSCAR PARA ENCONTRAR Bassett, L.W., Jackson, V.P., Fu, K.L., et al. Diagnosis of Diseases of the Breast. Saunders. New York: ACR BI-RADS Handbook.

46 Diagnostico guiado. BIOPSIA Microcalcificaciones: BAGV Nódulos: BAG BAGV Anclaje solo cuando un grupo interdisciplinario lo decida como primer opción.

47 Biopsia. Ultrasonido: Útil en masas no palpables pero no es confiable para biopsia de microcalcificaciones como única característica, visibles en 10-30% de los casos. BAAF: No es útil pues el diagnóstico de CDIS pues excluye la enfermedad invasora. Cancer Treatment Reviews 2000;26:

48 Biopsia. Estereotaxia: Sensibilidad: 97%. Especificidad: 100% Microcalcificaciones de focos únicos o múltiples.

49 ENFERMEDAD DE PAGET.

50 Paget. 1 4% de Ca de mama años. Lesión eczematoide del pezón asociada con prurito, eritema, erosión y secreción. Asociado con Ca de mama in situ o infiltrante en 99%.

51 Paget. Masa en 30-60%: 92% enfermedad invasora % con enfermedad ganglionar. Tratamiento sigue lineamientos de otras entidades.

52 INCIDENCIA Y ASPECTOS RADIOLÓGICOS DEL CDIS EN PROGRAMA DE CRIBADO D.F AL 2009

53 Cáncer de Mama en México Desde el 2006 el cáncer de Mama desplazó al cáncer cérvico uterino como principal causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres de 25 años y más. Dr. Córdova Villalobos. Secretario de Salud

54 PROGRAMA MAMOGRAFÍA DE DETECCIÓN (SCRENING) GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL Etapas N = 208 % N= 212 % N = 113 % In situ Etapa I Etapa II A Etapa II B Etapa III Etapa IV ETAPA TEMPRANA 9 ETAPA TEMPRANA ETAPA TEMPRANA 71.60% 66.90% 88.50% PARA EL 2009 FUERON 71 CASOS DE CANCER DE LOS CUALES 13 ( 18.3%) FUERON CARCINOMA IN SITU PURO Mamografías de diagnóstico IEM 38.6 % en etapas tempranas y 61.4 % en etapas localmente avanzadas o tardía

55 92.2 % Casos con CDIS puro % ETAPAS 0

56 Patrones de CDIS Número de casos 61%6%61% TOTAL=82 17% 10% 4.8% 2.4% 1.2%

57 CC CDIS bajo grado, con patrones de crecimiento papilar cribiforme sólido y comedo

58 CDIS ( BAJO GRADO PATRON CRIBIFORME)

59 CDIS ( BAJO GRADO PATRON CRIBIFORME)

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62 CDIS ( MULTICENTRICO DE ALTO GRADO CRECIMIENTO COMEDO SÓLIDO)

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64 Limitantes en un programa de pesquisa a través de unidades móviles Establecer verdaderos programas de control de calidad uniformes, a todos los programas convenidos, a todas las sedes que maquilan estudios. Taza de BIRADS 0 ( recall) es muy alta 15% 60% años. 28 % años. 95% de las mujeres no presentan estudios anteriores. Cada programa se tiene que hacer responsable de hacer que la asistencia al re llamado sea del 100%

65 Limitantes en UN programa de pesquisa El numero elevado de falsos positivos se atribuye a factores técnicos, problemas de control de calidad y a los graves problemas medico legales que resulta de un cáncer no detectado. Los falsos negativos se pueden atribuir a limitaciones técnicas, a problemas con el control de calidad, a falta de entrenamiento o a un error humano. AMERICAN CANCER SOCIETY GUIDELINES FOR BREAST CANCER SECREENING CA Cancer J Clin 2006;56:11-25

66 CONCLUSIONES La medida de salud pública más eficiente para el diagnóstico oportuno y para disminuir la mortalidad por cáncer de mama es la realización de campañas de mastografía de pesquisa. Carlson KL, Helvie MA, Roubidoux MA, et al. Relationship between mammographic screening intervals and size and histology of ductal carcinoma in situ. AJR Am J Roentgenol 1999;172:

67 CONCLUSIONES La mamografía de pesquisa permite: Diagnosticar mas canceres en etapas tempranas. Permite hacer mas cirugías conservadoras. Disminuye el uso de Quimioterapia. Disminuye el uso de Radioterapia. De esa manera se puede curar a más pacientes a un menor costo y con mejor calidad de vida. EN MÉXICO, SI SE PUEDE!

68 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!

69 SIBIM 2011 MEXICO V CONGRESO DE IMAGEN MAMARIA

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