TROMBOSI I CÀNCER Profilaxis i tractament antitrombòtic

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1 TROMBOSI I CÀNCER Profilaxis i tractament antitrombòtic Societat Catalana d Oncologia Societat Catalana d Hematologia i Hemoteràpia 24 de gener de 2012 Elena Pina Pascual Unitat de Trombosi i Hemostasia Hospital Universitari de Bellvitge

2 ETEV y cáncer Los pacientes con cáncer desarrollan un estado de hipercoagulabilidad constante aún sin presentar manifestaciones trombóticas. Cáncer Activación de la coagulación Trombosis

3 ETEV y cáncer (NEJM 349;2, )

4 ETEV y cáncer : Epidemiología TEV en la población general : 1/1000/año TEV en pacientes con cáncer : 1/200/año El 20% de los casos de ETEV ocurren en pacientes con cáncer. Es la 2ª causa de muerte en los pacientes con cáncer hospitalizados.

5 Factores de riesgo de TEV en los pacientes con cáncer (Dutia M,White RH, Wun MD,Cancer 2011)

6 Riesgo de TEV durante la evolución del cáncer (Cancer 2011;117: )

7 Profilaxis TEV/ paciente médico ,9 Rate of VTE (%) ,5 Relative risk reduction 63% 5 Relative risk reduction 2,8 44% 10,5 5,6 Relative risk reduction 47% 0 Placebo Enoxaparin Placebo Dalteparin Placebo Fondaparinux MEDENOX Trial PREVENT ARTEMIS Francis, NEJM, 2007

8 Profilaxis TEV/ paciente médico Pacientes hospitalitzados con cáncer: tributarios de profilaxis farmacologica (HBPM, fondaparinux ) en ausencia de sangrado activo o riesgo hemorrágico

9 Estudios de profilaxis en pacientes en tratamiento QT ambulatoria: Levine (1994) TOPIC-I (2005) TOPIC II (2005) 311 p. con Ca. mama metastásico Warfarina (INR 1.5) vs Placebo x 6 m TEV: 1% vs 4.4% 353 p. con Ca. mama metastásico Certoparina (3000 ui anti-xa) vs placebo x 6 m No diferencias TEV 547 p con ca. pulmón no cél. pequeña (E. III-IV) Certoparina vs placebo x 6 m TEV: 4.8% vs 8.3% (p=.07) Estadio IV :10.1% vs 3.5% (p=.03) PROTECHT (2009) 1150 p con cáncer metastásico o localmente avanzado (pulmón, mama,páncreas,g-i, ovario, cabeza y cuello). Nadroparina (3800 UI anti-xa) vs placebo máximo 4 m TEV 11/769 (1.4%) vs 11/381 ( 2.9%) 14 TEV en ca. Pulmón

10 PROTECHT study: Incidencia de eventos TEV (Lancet Oncol 2009;10: )

11 Factores de riesgo ETEV /cáncer Modelo predictivo de TEV asociado a QT Características del paciente Score Localización del cáncer Muy alto riesgo: estómago, páncreas Alto riesgo: pulmón, linfoma, ginecológico, vegiga,testicular Recuento de plaquetas pre-qt mayor o igual a 350 x 10 9 /L Hemoglobina<100 gr/l o uso de EPO 1 Recuento leucocitos pre-qt mayor o igual a 11 x 10 9 /L 1 BMI igual o superior a 35 kg/m 2 1 (Khorana et al. Blood 2008, 111,10)

12 Categorías de riesgo de TEV asociado a QT ( Modelo predictivo de Khorana) 13% 27% 60% (Khorana et al. Blood 2008, 111,10)

13 PROSPECT-CONKO- 004 trial: N. Páncreas avanzada QT+HBPM vs QT Incidencia TEV (TVP, EP) sintomática: 5% (8/160) vs 14.5% (22/152) p<0.01 Incidencia de hemorragias mayores: 6.3 % vs 9.9% P=0.18 (BMC Cancer 2008:8:361)

14 FRAGEM trial: N. Páncreas inoperable Incidencia TEV: Dalteparina 200 UI/kg/día x 4 sem Dalteparina 150 UI/kg/día x 8 sem (Eur.J.Cancer.Suppl 2009:7)

15 Estudios de profilaxis en pacientes en tratamiento con QT ambulatoria: (Menapace LA, Khorana AA, Curr Opin Hematol 17, )

16 Estudios de profilaxis en pacientes en tratamiento QT ambulatoria: SAVE-ONCO N=3200 N. pulmón, ovario y vejiga localmente avanzada o metastásica Semuloparina (AVE5026) 20 mg/d vs placebo x 4 m TEV sintomática + mortalidad relacionada con TEV: Semuloparina 1.2% Placebo 3.4% HR CI ( ) p<0.0001

17 Profilaxis TEV/ paciente médico ambulatorio Pacientes con cáncer y quimioterapia ambulatoria: No se recomienda profilaxis farmacológica de forma rutinaria. Pacientes con mieloma múltiple en tratamiento con talidomida o lenalidomida + quimioterapia o dexametasona a dosis altas se recomienda HBPM o AVK (INR 1.5) ASCO 2007

18 ETEV y cáncer: TRATAMIENTO Tratamiento inicial: HNF o HBPM Profilaxis secundaria: HBPM 3-6 meses. Inconvenientes AVK en los pacientes con cáncer: 1. Difícil control : Interacciones fármacos, vómitos, dieta Interrupciones frecuentes: procedimientos invasivos, trombocitopenia Mayor riesgo hemorrágico 4. Menor eficacia

19 Tratamiento TEV/cáncer Estudio CLOT: 672 pacientes con cáncer y ETEV Período de seguimiento 6 meses. N=336 Dalteparina 200 UI /kg /dia +AVK (INR 2-3) AVK x 6 meses N=336 Dalteparina 200 UI/kg/d x 1 mes. 150 UI /kg/d x 5 meses

20 Tratamiento TEV/cáncer Estudio CLOT: Recurrencia de eventos tromboembólicos: Lee et al for CLOT inv. NEJM 2003;349: )

21 Tratamiento TEV/cáncer Hull et al AJM (2006) 119,

22 Tratamiento TEV/cáncer Main-LITE cancer: 200 pacientes con cáncer y TEV proximal Período de seguimento 12 meses N=100 : Tinzaparina 175 UI/kg/ día x 3 meses N=100 : HNF + Warfarina (INR 2-3) Warfarina x 3 meses Hull et al AJM (2006) 119,

23 Tratamiento TEV/cáncer LITE

24 Recomendaciones Tratamiento inicial con HBPM Preferencia HBPM un mínimo de 6 meses sobre los AVK Considerar tratamiento indefinido si cáncer activo (metastásico, quimioterapia mantenida) FNCLCC ESMO /AIOM

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