ETV en Pacientes Médicos Hospitalizados

Transcripción

1 Sevilla, Mayo 011 ETV en Pacientes Médicos Hospitalizados Ricardo Guijarro Merino Servicio de Medicina Interna Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

2 ETV en la Unión n Europea: ESTUDIO VITAE Nº de casos adquiridos en el hospital estimados en 004 Eventos Paises: Suecia, España, Italia, Alemania, Reino Unido, Francia. ETV no fatales: N estimada (IC 95%) TVP ( ) EP ( ) Muertes relacionadas con ETV: ( ETV tratadas ) ETV no tratadas ( ) Muerte súbita ( ) Complicaciones: Sd. postrombótico ( ) Hipertensión pulmonar 691 ( ) Cohen AT et al. Thromb Haemost 007; 98:

3 Población n estimada en riesgo de sufrir una ETV en España a en 004: Estudio VITAE Población Total Española Población en Riesgo Quirúrgicos Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Médicos Infarto de Miocardio Ictus Otras causas médicas La mayoría de los pacientes con IAM reciben anticoagulantes por lo que son excluidos. Cardiacas, respiratorias y enfermedades inflamatorias e infecciones severas. Cohen AT et al. Thromb Haemost 007; 98:

4 Registro RIETE: Evoluciona de forma diferente la ETV en pacientes médicos o quirúrgicos rgicos? Características de la ETV Quirúrgicos (n=884) Médicos (n=756) p TVP Distal 1 (4%) 40 (10%) < TVP Proximal 368 (71%) 354 (88%) < EP 358 (41%) 344 (46%) 0.04 Tromboprofilaxis 591(67%) 10 (8%) < Monreal M et al. J Thromb Haemost 004; :189-8

5 Registro RIETE: Evoluciona de forma diferente la ETV en pacientes médicos o quirúrgicos rgicos?: EvoluciE volución a los 3 meses Quirúrgicos Médicos 30 5 p <0,0001 OR 3,7 (,7-4,9) p <0,0001 OR 3 (1,5-5,) 5.8 Pacientes (%) p <0,0001 OR 4,1 (1,8-9,0) Pacientes (%) p <0,0001 OR 8,9 (,0-39) 5 0 Muerte (todas) EP fatal 1 0 Hemorragia mayor 0. Hemorragia fatal Monreal M et al. J Thromb Haemost 004; :189-8

6 EP fatal en pacientes médicos agudos Estudio retrospectivo de necropsias (King s College Hospital: ) EP como causa de muerte en adultos 5,% 80% de las muertes fueron en pacientes NO quirúrgicos 51,4% presentaron una enfermedad médica aguda en las 6 semanas previas Patología a médicam % EP fatal (n=110) Infección 3.6 Cáncer 0.9 Insuficiencia cardiaca 11.8 EPOC 7.3 Accidente cerebrovascular 3.6 IAM.7 Otras patologías 30.0 Alikhan et al, 004 J Clin Pathol 57(1):

7 Beneficios de la Tromboprofilaxis vs Placebo en pacientes médicos Estudio RRR NNT Tromboprofilaxis Pacientes con ETV (%) MEDENOX 1 63% 10 Placebo P<0.001 Enoxaparin 40 mg * PREVENT 44% 45 Placebo P= Dalteparin.8 5.0* ARTEMIS 3 47% 0 Placebo P=0.09 Fondaparinux * ETV a dia 14; ETV a dia 15. RRR = reducción del riesgo relativo 1 Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341:793-8 Leizorovicz A et al. Circulation 004;110: Cohen AT et al. J Thromb Haemost 003;1 (Suppl 1):P046

8 PROFILAXIS DE LA ETV CON ANTICOAGULANTES EN PACIENTES MÉDICOS M HOSPITALIZADOS DE ALTO RIESGO Meta-análisis de 9 estudios (n = pacientes) Evento durante la Profilaxis Cualquier EP EP fatal TVP sintomática Mortalidad cualquier causa Hemorragia mayor RR ( 95% IC) 0,43 (0,6 0,71) RRA: 0,9% NNT: 345 0,38 (0,1 0,69) RRA: 0,5% NNT: 400 0,47 (0, 1,00) 0,97 (0,79 1,19) 1,3 (0,7,37) 0 0,5 1 1,5,5 3 Mejor tto. Mejor control Dentali F et al. Ann Intern Med 007; 146:78-88

9 RIESGO DE ETV Y TROMBOPROFILAXIS EN HOSPITALES DE AGUDOS: ESTUDIO ENDORSE - ESPAÑA Epidemiological international Day for the evaluation Of patients at Risk for venous thromboembolism in the acute care Setting pacientes seleccionados 1 (0 hospitales, camas) QUIRURGICOS 996 3,5% MÉDICOS ,5% Pacientes con Riesgo ETV 74,1% Pacientes con Riesgo ETV 55,1% CON PROFILAXIS 8% CON PROFILAXIS 64,1% 1. Pacientes >40 años médicos o >18 años quirúrgicos o trauma no quirúrgico. (excluidos ingresados por ETV o con pérdida de datos). Según Criterios de la VII Conferencia Consenso ACCP, 004 Nieto J.A. y Grupo Español ENDORSE. Med Clin 009; 133:1-7

10 RIESGO DE ETV Y TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES MÉDICOS M HOSPITALIZADOS: ESTUDIO ENDORSE Epidemiological international Day for the evaluation Of patients at Risk for venous thromboembolism in the acute care Setting Riesgo de ETV Pacientes en riesgo con TP Bergmann, J. F. ET AL. Thromb Haemost 010; 103(4):

11 RIESGO DE ETV Y TROMBOPROFILAXIS EN HOSPITALES DE AGUDOS: ESTUDIO ENDORSE - ESPAÑA Epidemiological international Day for the evaluation Of patients at Risk for venous thromboembolism in the acute care Setting Tipo de tromboprofilaxis utilizada en los pacientes médicos con riesgo de ETV Tipo de profilaxis N (%) Cualquier anticoagulante 790 (69,3%) Compresión neumática intermitente sin AC Medias compresión gradual sin AC ni CNI 0 1 (0,1%) Ninguna 349 (30,6%) HBPM 70 (61,6%) Antagonistas vit. K 73 (6,4%) Heparina no fraccionada 9 (,5) Otros AC 6 (0,5) Fondaparinux 0 Nieto JA y Grupo Español ENDORSE. Med Clin 009; 133:1-7

12 Tasas de hemorragia mayor en distintos estudios clínicos Tasas durante el periodo en que estuvieron recibiendo tromboprofilaxis Autor, AñoA Hemorragia mayor n/n % Belch et al., /100 0 Dahan et al., /63 1,5 Gardlund et al., Samama et al., /37,7 Fraisse et al., 000 9/11 4,3 Leizorovicz et al., 004 8/3706 0, Mahé et al., 005 4/744 1,46 Lederle et al., 006 7/80,5 Cohen et al., 006 /839 0,4 Los pacientes con alto riesgo de sangrado son frecuentemente excluidos de los ECA!! Dentali F et al. Ann Intern Med 007; 146:78-88

13 Hemorragia mayor durante la profilaxis: metaanálisis Estudio, año Dahan et al, 1986 Samama et al, 1999 Fraisse et al, 000 Leizorovic et al, 004 Mahé et al, 005 Cohen et al, 006 Lederle et al, 006 Total (95% CI) RR (fixed) (95% CI) RR (fixed) (95% CI) 0.33 ( ) 1.51 ( ).09 ( ) ( ) 0.34 ( ) 0.97 ( ) 0.40 ( ) 1.3 ( ) ,000 A favor tto A favor control (Se utilizan distintas definiciones de hemorragia mayor) Dentali F et al. Ann Intern Med 007; 146:78-88

14 Riesgo de sangrado según n las características clínicas al ingreso en pacientes médicos: m Registro IMPROVE Ulcera gastroduodenal activa Sangrado 3 meses previos Plaquetas < Edad >85 vs < 40 años Fracaso hepático Insuf. renal severa (CCr <30 vs >60) Ingreso UCI / UC Catéter central Enfermedad reumática Cáncer activo Edad vs < 40 años Hombre vs mujer Insuf. renal moderada (CCr vs >60) Incidencia acumulada hemorragia 14 días: d 3,% OR (IC 95%) 4.15 ( ) 3.64 ( ) 3.37 ( ).96 ( ).18 ( ).14 ( ).10 ( ) 1.85 ( ) 1.78 ( ) 1.78 ( ) 1.7 ( ) 1.48 ( ) 1.37 ( ) Decousus et al, Chest 011; 139(1): Tasa de sangrado

15 Escala de riesgo hemorrágico desarrollada a partir del Registro IMPROVE Factores de riesgo para hemorragia Puntos Insuf. Renal moderada (GFR vs 60 l/min/m ) 1 Hombre vs mujer 1 Edad vs <40 años 1.5 Cáncer activo * Enfermedad reumática Catéter venoso central UCI / Unidad coronaria *.5 Insuficiencia renal grave (GFR <30 vs 60 ml/min/m ).5 Insuficiencia hepática (INR>1.5).5 Edad 85 vs <40 años * 3.5 Plaquetas < cels/l 4 Sangrado en los 3 meses previos al ingreso 4 Ulcera gastroduodenal activa 4.5 * Son también factores de riesgo para ETV Decousus et al, Chest 011; 139(1):69-79

16 Riesgo hemorrágico según las características basales 0.0 Tasa media de sangrado observada según puntuación (N= 9.388) Tasa observada de hemorragia Cualquier hemorragia (n=198) Hemorragia mayor (n=68) Puntuación de riesgo Número de pacientes Decousus et al, Chest 011; 139(1):69-79

17 Alertas electrónicas en la prevención de ETV en pacientes hospitalizados 100 Freedom from DVT or PE (%) p<0.001 Intervention group Control group Time (days) Number at risk Intervention group 1, Control group 1, Kucher et al, New Eng J Med 005, 35(10):

18 IMPART: Adecuación n de la tromboprofilaxis en pacientes médicos m agudos hospitalizados Insuf. Cardiaca Hipercoagulabilidad Insuf respiratoria AVC reciente IAM reciente Infección aguda Enf. Reumática aguda Cancer Sd. Mieloproliferativo Sd. Nefrótico Antecedentes ETV Inmovilización Viaje reciente Edad >60 años Obesidad (BMI>30) Insuf. Venosa Embarazo Tto. Hormonal Deshidratación R No ayudas (control) Tarjetas tabla riesgo PDA calculadora de riesgo Alerta electrónica Las tarjetas de ayuda y la PDA NO mejoran la prescripción NO TP Puntuación total < 3 > 3 SI TP Las alertas electrónicas mejoran fundamentalmente la sobreprescripción (56% a 31%, p<0.01) Nendaz MR et al. J Thromb Haemost 010; 8:130-34

19 Conclusiones: La ETV continua siendo una complicación relativamente frecuente y grave en pacientes médicos hospitalizados. La ETV esta asociada a una alto riesgo de muerte. El cáncer y las infecciones se asocian en la actualidad a mas riesgo de ETV en pacientes médicos hospitalizados. Las hemorragias son mas frecuentes en los pacientes médicos agudos Hay FR comunes con la ETV. El riesgo parece mas en relación con las características basales del paciente que con la prevención utilizada. Hay margen de mejora en la adecuación de la tromboprofilaxis, identificando mejor a los pacientes con mayor riesgo trombótico y hemorrágico.