Insuficiencia Cardiaca. Betabloqueantes vs. Ivabradina. A favor de Ivabradina. Afonso Barroso de Freitas Ferraz

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1 Insuficiencia Cardiaca. Betabloqueantes vs. Ivabradina. A favor de Ivabradina Afonso Barroso de Freitas Ferraz

2 Índice La FC en las enfermedades CV Betabloqueantes en IC Mecanismo de acción de la ivabradina Ivabradina en la IC SHIFT Subestudios del SHIFT Inclusión de la ivabradina en las guías de práctica clínica Conclusiones

3 Frecuencia cardiaca Marcador de riesgo y objetivo terapéutico

4 Frecuencia cardiaca y riesgo cardiovascular Meta-análisis: en estudios de pacientes con IC se evaluó la relacioń entre el tratamiento, la FC y la mortalidad observando una relacioń entre el grado de reduccioń de la FC y la mortalidad. (3) (3) Kjekshus J, Gullestad L. Heart rate as a therapeutic target in heart failure. Eur Heart J Suppl 1999;1 Suppl H:H64 9.

5 Relación entre la magnitud de la reducción de la FC y los eventos en IC La magnitud de la reduccioń de la FC obtenida y no la dosis de betabloqueantes se relaciona con la reduccioń en la mortalidad Por cada 5 latidos de reduccioń en la FC en reposo la mortalidad se reduce en un 18%. Reducción de la FC (lpm) Meta-análisis de 23 ensayos en IC con BB incluyendo pacientes McAlister, Ann Intern Med. 2009

6 Efecto de FC en la supervivencia Efecto de la dosis de BB en la supervivencia Tanto el empleo de ß-bloqueantes como la frecuencia cardiaca alcanzada fueron predictores independientes de supervivencia Pero NO la dosis de BB. Cullington et al Eur J Heart F 2012;14:

7 Pacientes (%) Registros de IC: más del 50 % de los pacientes tiene una FC 70 lpm FC 70 lpm FC >75 lpm 54,6 53,4 55,6 FC >80 lpm 31 29,7 33,7 22,5 17,2 20,7 IMPACT RECO III 1407 pacientes HF OUTCOME 3480 pacientes ESC PILOT HF 2450 pacientes

8 Beta-bloqueante (%) Beta-bloqueante (%) Las frecuencias cardíacas siguen elevadas a pesar del tratamiento con beta-bloqueantes HF OUTCOME ESC HF PILOT FC 70 lpm FC >75 lpm FC >80 lpm

9 En la practica clínica las dosis alcanzadas de betabloqueantes en los pacientes con IC son inferiores a las de los ensayos clínicos Dosis objetivo de beta-bloqueantes en los ensayos clínicos de IC y en los registros Ensayos clínicos IC % dosis objetivo BB Registros IC % dosis objetivo BB CIBIS 38 COHERE(USA,2004) 44 CIBIS II 43 VA NATIONAL (USA, 2009) 25 MERIT HF 64 EURO H. SURVEY (2005) 10 COPERNICUS 65 IMPACT RECO (FR,2009) 23 SENIORS 67 IMPROVE HF (USA,2010) 17 COMET 75 Carved. 78 Metopr. ESC-HF Pilot (Europe,2010) 26

10 Betabloqueantes: Efectos secundarios Por qué no se alcanzan las dosis objetivo de BB? Bradicardia 13 17% Fatiga 20 21% Hipotensión 20 23% Descompensación de IC 6-7% Mareos y vértigos 6% Disfunción sexual 4-7% Fox K, et al. Eur Heart J. 2009; 30:

11 Ivabradina Mecanismo de acción

12 Mecanismo de acción

13 Efectos secundarios Posibles efectos adversos de otros antianginosos Hipotensión arterial - Astenia - Bradicardia Disfunción eréctil - Broncoespasmo - Depresión - Alteración del sueño - Efectos visuales Vasoconstricción periférica - Posibles efectos adversos de Ivabradina x x

14 Diseño del estudio Screening 7 a 30 días Ivabradina 5 mg c/12h Placebo c/12h Ivabradina 7.5/5/2.5 mg c/12h según FC y tolerancia D0 D14 D28 M4 Cada 4 meses 3.5 años Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81.

15 Pacientes (%) Tratamiento médico Ivabradina Placebo Beta-bloq IECAS y/o ARAII Diureticos Antagonistas aldosterona Digitálicos 3 4 ICD/CRT

16 End point primario combinado Hospitalización por insuficiencia cardiaca

17 Reducción de eventos con ivabradina (%) p < NS 10 NS 9 p < p < p < p < Objetivo primario Muertes totales Muertes CV Muertes por IC Ingresos totales Ingresos por IC Ingresos CV

18 Subestudios

19 Efectos de ivabradina en pacientes con FC 75 lpm (n=4150) Hazard ratio 95% CI P Objetivo primario combinado Mortalidad CV Hospitalización por IC Mortalidad por IC Mortalidad total Hospitalización por cualquier causa Hospitalización por causa CV < < < < A favor de Ivabradina A favor de placebo Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. Online 11 May 2012.

20

21

22 Patient reported outcome Mejora significativa en los índices de calidad de vida, determinados mediante el cuestionario del Kansas City Cardiomyopathy (KCCQ) a los 12 meses de seguimiento. La ivabradina aumentó en 1,8 y en 2,4 puntos, respectivamente, los índices clínico y global (p=0,01 y p<0,01). Ekman I et al. Eur Heart J 2011;32:

23 Incidencia (%) Objetivo primario combinado en función de la puntuación en el cuestionario Kansas City P<0.001 <50 50-<75 75 Tiempo (meses)

24 Hospitalizaciones recurrentes por IC Abordaje «tiempo total» Ivabradina (n=3241) Placebo (n=3264) Hazard ratio p Primera hospitalización 514 (16%) 672 (21%) 0.75 p<0.001 Segunda hospitalización 189 (6%) 283 (9%) 0.66 p<0.001 Tercera hospitalización 90 (3%) 128 (4%) 0.71 p= A favor de ivabradina 1.2 A favor de placebo Borer J, et al. Eur Heart J. 2012;33:

25 Hospitalizaciones recurrentes por IC Abordaje «tiempo total» Incidencia acumulada de hospitalizaciones por IC (primera y sucesivas) Placebo - 25% 20 Ivabradina 10 IRR (95% CI), 0.75 (0.65;0.87) P= Tiempo (meses)

26 Hospitalizaciones recurrentes por IC Abordaje «tiempo total» Las hospitalizaciones representan la mayor parte de los costes asociados a la IC

27 Effects on Outcomes of HR Reduction by Ivabradine in Patients with CHF: Is there an Influence of BB Dose? Swedberg K, et al. J Am Coll Cardiol 2012; 59: Reducción de la FC en 28 días con ivabradina* (lpm) FC basal (lpm) No BB BB<25% BB 25-50% BB % BB 100% % dosis de BB <72 75 to <80 72 to < to <87 Impacto de la reducción de la FC basal con ivabradina No hay impacto de la dosis de BB en la reducción de la FC con ivabradina *Corregido con placebo

28 Effects on Outcomes of HR Reduction by Ivabradine in Patients with CHF: Is there an Influence of BB Dose? La reducción de la FC obtenida con BB+Ivabradina determina los resultados, independientemente de la dosis de BB

29 Asociar Ivabradina desde el inicio aumenta la capacidad de ejercicio, y permite seguir optimizando la terapia estándar 41 p en RSR, IAM previo, NYHA II-III, FC 70 lpm, sin BB 2 m. 20 p Carv y 21 Carv+Iva. Inicio Carv 3,125 mg/12h Bagriy AE et al. ACC 2013.

30 Estudio observacional, multicéntrico. Valoración de la tolerabilidad, efectividad y efecto de la ivabradina en la calidad de vida pacientes con IC

31 Guías ESC IC 2012: ivabradina en pacientes con IC Guías ESC IC 2012: ivabradina en pacientes con IC y angina ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J.2012

32 Conclusiones Frecuencia cardiaca como objetivo terapéutico Ivabradina: Disminuye el combinado de muerte CV y reingresos por IC Efecto beneficioso en el remodelado ventricular Buena tolerancia Mejora la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio Betabloqueantes El efecto beneficioso se debe, en gran parte, a la disminución de la FC. Las dosis objetivo se alcanzan en un bajo porcentaje de pacientes.

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