Abordaje y manejo de la paciente con falla cardíaca y embarazo

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1 Abordaje y manejo de la paciente con falla cardíaca y embarazo Ana G. Múnera Echeverri Medicina Interna-Cardiología U.P.B Ecocardiografía CES Presidente Comité de la Mujer Sociedad Colombiana de Cardiología Servicio Cardiologia no Invasiva Hospital General de Medellín

2 Alteraciones Ecocardiográficas

3 Introducción Enfermedad Cardiovascular 0.5-4% embarazos Cardiomiopatía es causa 11% muertes maternas. Síntomas del embarazo.

4 Cambios del Embarazo Reducción resistencia vascular sistémica. Aumento gasto cardíaco Activación eje Renina-Angiotensina-Aldosterona. Relajación vascular: Estrógenos, progesterona, relaxina. Remodelamiento cardíaco. Angiogénesis Riesgo trombosis Reprograma el metabolismo. European Heart Journal (2015) 36,

5 Caso clínico Paciente de 34 años, secundigestante. 33 semanas de gestación. Ingresa con disnea, edemas. Clase funcional II-III. No historia personal ni familiar de falla cardíaca. Normotensa. Taquicárdica. Impulso apical desviado a la izquierda. Escasos crépitos bibasales. Edema de m. Inferiores.

6 Cuál es la causa de la falla cardíaca?

7 Caso Clínico Electrocardiograma Rx. Tórax (<0.01 mgy) Pro BNP Ecocardiografía: Fracción Eyección 10% Diámetro diastólico 68 mm Acortamiento 12% PSP 50 mmhg

8 La paciente sufre una cardiopatía dilatada idiopática o Cardiomiopatía periparto? U otra forma de falla cardíaca inducida por el embarazo?

9 Causas Falla Cardíaca Enfermedad Valvular, congénita, isquémica. Complicaciones hipertensivas del Embarazo. Formas genéticas Cardiomiopatía. Falla cardíaca desencadenada por patógenos. Cardiomiopatía periparto European Heart Journal (2015) 36,

10 Cardiomiopatía Periparto Asociación de Falla Cardíaca de la ESC 2010 Cardiomiopatía idiopática. No familiar. No genética Falla cardíaca sedundaria a disfunción ventricular izquierda. Final del embarazo o meses luego parto. No se identifica causa de falla cardíaca. Diagnóstico de exclusión. Fracción de expulsión menor 45% European Journal of Heart Failure (2010) 12, F. EXPULSION < 45% ACORTAMIENTO < 30% DFD > 2.7 cm/m 2

11 Momento Diagnóstico Cardiomiopatía Periparto J Am Coll Cardiol 2011;58:659 70

12 Fisiopatología Inflamación Infecciones virales. Respuesta inmune. Apoptosis e inflamación Suceptibilidad Genética Parte de la Cardiomiopatía Dilatada Factores ambientales. Cleveland Clinic Journal Vol.76. N Heart 2010;96:1352e1357

13 PROLACTINA, CATEPSINA D, 16 kda prolactina European Heart Journal (2015) 36, Heart 2010;96:1352e1357

14 Cómo se podría estimar el riesgo cardiovascular de eventos en una mujer embarazada?

15 Predictores de riesgo materno para complicaciones cardíacas. ESTUDIO CARPREG Episodio cardíaco previo. Clase funcional basal de la NYHA > II o cianosis. Obstrucción del corazón izquierdo. Función sistólica ventricular Izquierda reducida. (fracción de eyección < 40%) 0:5% 1:27% >1:75%

16 Clasificación Modificada de la OMS ESC Clase de Riesgo I II III IV Riesgo del Embarazo Sin aumento de riesgo de mortalidad materna. Riesgo ligeramente aumentado de mortalidad materna Riesgo considerablemente aumentado de mortalidad materna o morbilidad grave. Orientación de un especialista. Se necesita monitorización cardiaca y obstétrica intensiva por especialistas durante todo el embarazo, el parto y el puerperio. Riesgo extremadamente alto de mortalidad materna o morbilidad severa.

17 Riesgo de Embarazo OMS IV Hipertensión Arterial Pulmonar por cualquier causa. Disfunción Ventricular Sistémica grave (FEVI < 30%, NYHA III-IV). Miocardiopatía periparto previa con deterioro residual de la función VI. Lesiones Obstructivas Corazón Izquierdo: Estenosis mitral severa, estenosis aórtica sintomática severa, coartación nativa severa. Síndrome de Marfan con aorta dilatada > 45 mm Dilatación aórtica > 50 mm asociada a válvula aórtica bicúspide. European Heart Journal (2011) 32,

18 Cuál tratamiento farmacológico iniciar durante el embarazo?

19 Manejo Cardiomiopatía Periparto DURANTE EMBARAZO ACE-ARB-Antagonistas Aldosterona: contraindicado. Diuréticos: Congestión y edemas Betabloqueadores: Metoprolol Digoxina y vasodilatadores (Nitratos). Inotrópicos

20 Anticoagulación. Riesgo que persiste hasta 6 semanas postparto. Indicada: Embolismo sistémico. Disfunción ventricular izquierda FE < 35% Trombos cardíacos Fibrilación auricular.

21 POSTPARTO Guías de falla cardíaca. Antagonistas receptor mineralocorticoides: evitar durante lactancia. Pacientes FE<40% SOPORTE VENTRICULAR-ICD-TRC TRANSPLANTE

22 Bromocriptina Estudio piloto Sur Africa Registro Alemán MCPP (96%) mejoraron. 2-5 mg día.57 pacientes. Estudio Alemán: ClinicalTrials.gov study number: NCT ). 44 pacientes ESC EURObservational Research Programme. 75 pacientes European Heart Journal (2015) 36,

23 European Journal of Heart Failure(2014) 16, Curr Opin Crit Care 2013;19:

24 Cuál debería ser el momento y vía del parto?

25 Momento y vía del parto Parto Vaginal Espontáneo: Paciente estable con feto sano. Cesárea Urgente: Falla cardíaca avanzada con inestabilidad hemodinámica. Monitoreo hemodinámico. Monitoreo fetal. Trabajo de parto: Anestesia Epidural Cesárea: Anestesia espinal continua, combinación de anestesia epidural y espinal. European Journal of Heart Failure (2010) 12,

26 La paciente se va a recuperar? Mortalidad 0-19% Se normaliza la función en > 50% mujeres, entre 2-6 meses luego del diagnóstico. Mayor probabilidad de recuperación: Diámetro diastólico < mm Fracción de expulsión > 30-35% Acortamiento fraccional > 20% Sin elevación troponinas Niveles bajos de BNP J Am Coll Cardiol 2011;58:659 70

27 La paciente podría volver a embarazarse?

28 Riesgo futuras gestaciones 44% 31% 21% 25% 21% 14% 19% N Engl J Med 2001; 344:

29 Cómo hacer seguimiento? Cuanto tiempo debe recibir tratamiento?

30 Duración Terapia Recibir terapia de falla cardíaca por lo menos 12 meses. Continuar terapia completa (BB, IECA,ARM) 6 meses luego total recuperación. Suspender por 6 meses ARM. Luego disminuir y suspender IECA y por último betabloqueador. Seguimiento ecocardiográfico European Heart Journal (2015) 36,

31 Resonancia Magnética Gadolinium: No emplear antes del parto. No contraindica lactancia. Repetir a los 6 meses y al año

32 Corazones Responsables

33 Esperanza de vida colombia Corazones Responsables

34 Causas de mortalidad Corazones Responsables

35 Causas de mortalidad en Mujeres Tasas ajustadas de mortalidad por 100 mil habitantes en mujeres, según grandes grupo de causas. Colombia Corazones Responsables

36

37

38 GRACIAS!

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