Lucas Ramírez Gil, MD Cirujano Cardiovascular Clínica Cardiovascular y Corporación Cordial Profesor de Cirugía U de A y UPB

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1 Indicaciones de Cirugía Cardíaca Lucas Ramírez Gil, MD Cirujano Cardiovascular Clínica Cardiovascular y Corporación Cordial Profesor de Cirugía U de A y UPB Septiembre 16 de 2011

2 Historia Alexis Carrel Charles Lindbergh Jay MacLean: Heparina John Gibbon: 1937 Walton Lillehei: 1955 John Kirklin: 1955 Rene Favarolo: 1968

3 Revascularización miocárdica Enfermedad cardiaca es la primera causa de mortalidad en Colombia % de las intervenciones cardiacas son por revascularización miocárdica. Disminución en la mortalidad operatoria. Múltiples avances en las técnicas de revascularización

4 Revascularización miocárdica Indicaciones generales Estenosis mayor o igual al 50% del tronco principal izquierdo y/o compromiso multivaso o de la función ventricular. Diabéticos con enfermedad multivaso y de la ADA proximal. Enfermedad multivaso y de la ADA proximal con angina. (Si no es diabético ACTP vs Cx) Lesión única proximal de la ADA.

5 Revascularización miocárdica Indicaciones generales Asintomático o angina leve 1. Estenosis significativa de tronco. (>70%) 2. Equivalente de tronco. 3. Enfermedad de tres vasos Beneficio de sobrevida en FE < 50%

6 Revascularización miocárdica Indicaciones generales Angina estable 1. Estenosis de tronco significativa. 2. Equivalente de tronco 3. Enfermedad de tres vasos Beneficio de sobrevida en FE < 50% 4. Dos vasos con lesión proximal de ADA FE < 50% o isquemia en examen no invasivo

7 Revascularización miocárdica Indicaciones generales Angina inestable o infarto no Q 1. Estenosis de tronco significativa. 2. Equivalente de tronco 3. Isquemia en curso que no responde a tratamiento no quirúrgico máximo

8 Revascularización miocárdica Indicaciones generales Mala Función ventricular 1. Estenosis de tronco significativa. 2. Equivalente de tronco 3. Estenosis proximal ADA + 2 ó3 vasos

9 Revascularización miocárdica Indicaciones generales ACTP fallida: Clase I: 1. Isquemia en curso u oclusión con miocardio significativo en riesgo 2. Inestabilidad hemodinámica Otras CABG Previo: Clase I: 1. Angina incapacitante con tratamiento no invasivo máximo

10 Cirugía Valvular Enfermedad cardiovascular es la Primera causa de morbimortalidad en todo el mundo : 273/ Hab. La enfermedad valvular cardiaca : ocupa 35% de la patología cardiaca quirúrgica en Colombia. En USA Cirugías cardíacas / año 16 % Cirugía valvular : cirugías/año 9 % Válvula Aortica : % Válvula Mitral : % Válvula Tricúspide y Pulmonar

11 Cirugía Valvular Evolución de la cirugía valvular Comprensión de la fisiología cardiaca Aplicación de avances tecnológicos Estratificación del riesgo Selección de pacientes Cirugía a más m s temprana

12 Cirugía Valvular Insuficiencia Aortica Aguda Se define como la falta de coaptación de las valvas de la válvula aortica, la cual genera un cierre inadecuado de la válvula y por lo tanto la regurgitación del volumen sanguíneo desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo

13 Insuficiencia Aortica AGUDA Cirugía Valvular Insuficiencia Aortica Aguda Aumento súbito de precarga del ventrículo izquierdo No tiempo para desarrollar mecanismos compensatorios Aumento severo y súbito de PDFVI y PAI Disminución volumen sistólico efectivo Bajo gasto cardíaco Congestión pulmonar

14 Cirugía Valvular Insuficiencia Aortica Aguda Diagnostico etiológico : Disección aortica tipo A Endocarditis Infecciosa Metodología Diagnostica: Manifestaciones Clínicas Eco: Transtoracico transesofagico Angiografia (aortografia) TAC Multicorte

15 Cirugía Valvular Insuficiencia Aortica Aguda El manejo medico implica una mortalidad mayor del 70% Todo paciente con insuficiencia valvular aortica aguda requiere un tratamiento quirúrgico emergente. Estabilización preoperatoria Vasodilatadores Inotrópicos Antibióticos

16 Cirugía Valvular Insuficiencia Aortica Crónica Aumento progresivo del volumen del VI Hipertrofia mixta (excéntrica - concéntrica) Volumen latido normal La distensibilidad del VI aumentada Presión de llenado ventricular es normal FE normal (Starling) Aumento de masa del VI Aumento de presión parietal - isquemia Fibrosis intersticial - aumenta presión de llenado

17 Cirugía Valvular Insuficiencia Aortica Crónica Pacientes Asintomáticos: Tratamiento quirúrgico Indicaciones: 1. Dilatación del VI (DSFVI > 50 mm) 2. Disminución de la FE ( < 50%) 3. Insuficiencia aortica moderada II/IV y otra cirugía cardiaca (Clase I)

18 Pacientes Sintomáticos Evaluar la función ventricular Cirugía Valvular Insuficiencia Aortica Crónica Todo paciente con insuficiencia valvular aortica crónica que se encuentre sintomático, es candidato de tratamiento quirúrgico preferencial. En cualquier caso de pacientes con IA sintomáticos (FE < 25%) la sobrevida con cirugía es significativamente mayor que con manejo medico aislado.

19 Evaluar la tasa de crecimiento de la aorta ascendente < 18 años : Aorta (cm) = 1.02+(0.98*SC) años: 0.97+(1.12*SC) Aorta (cm) = > 40 años: 1.92+(0.74*SC) Aorta (cm) = Tasa Raíz Ao = Diámetro actual/calculado = 1.3 Las indicaciones quirúrgicas están dadas inicialmente por el tamaño de la aorta ascendente (5.0 cm). En aorta de tamaño normal, las indicaciones de manejo se guían por el estado de la válvula y su etiología. Cirugía Valvular Insuficiencia Aortica Crónica Dilatación de la raíz aortica

20 Se define como la alteración mecánica en la expulsión del volumen latido. Generada, inicialmente, por daño estructural en la válvula aortica, que impide la apertura adecuada de la misma. Se traduce en una sobrecarga de presión sobre el VI, la cual es dependiente del grado de estenosis Cirugía Valvular Estenosis Aortica

21 Cirugía Valvular Estenosis Aortica CLASIFICACIÓN LEVE ÁREA VALVULAR > 1.5 cm 2 MODERADA cm 2 SEVERA < 1.0 cm 2 Estenosis crítica : Area < 0.85 cm

22 Manejo Medico : Cirugía Valvular Estenosis Aortica Asintomáticos Prevención de complicaciones Educación del paciente (detección temprana del inicio de los síntomas) Sintomáticos: Tto médico es útil solo como paliación No candidato quirúrgico por comorbilidad Rechazo del tratamiento quirúrgico

23 Cirugía Valvular Estenosis Aortica Es muy claro que no existe un tratamiento médico efectivo para los pacientes con estenosis aórtica severa: Es un problema mecánico de obstrucción al flujo que requiere una corrección mecánica. (Recomendación clase I)

24 Recomendaciones para reemplazo valvular aórtico en pacientes con estenosis aórtica Indicación Paciente sintomático con estenosis aórtica severa Síntomas clínicos Insuficiencia cardiaca congestiva Angina de pecho Síncope Severidad hemodinámica Gradiente de presión > 50 mmhg Área valvular < 0.6 cm2 (Índice < 0.4 cm2/m2) Pacientes con estenosis aórtica severa que van a ser intervenidos Clase I I para revascularización miocárdica Paciente con estenosis aórtica severa que va a ser intervenido de la I aorta o de otra válvula cardiaca

25 Cirugía Valvular Valvulopatía mitral Insuficiencia Valvular Mitral: aguda vs crónica Estenosis Mitral Prolapso de la válvula mitral Sintomáticos vs Asintomáticos Etiología : Isquémica Infecciosa - Reumática

26 Cirugía Valvular Valvulopatía mitral Fisiopatologicamente se caracteriza por el desvío del flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda. La válvula mitral y la válvula aortica se encuentran dispuestas funcionalmente en paralelo de manera que el escape mitral permite un decomprensión rápida del VI durante la sístole.

27 Valvulopatía mitral: Insuficiencia mitral Aguda Crónica Distensibilidad normal en AI Distensibilidad aumentada en AI Tamaño AI Normal Dilatado Presión AI Aumentada Normal Congestión pulmonar Si No Grosor pared AI Hipertrófica Delgada PSAP Alta Normal Ritmo Sinusal F. auricular

28 Etiología: Valvulopatía mitral Insuficiencia mitral Aguda 1. Ruptura de cuerdas tendinosas IAM Evolución natural de una enfermedad mitral (prolapso VMitral) 2. Disfunción isquémica de músculo papilar 3. Endocarditis Infecciosa

29 Valvulopatía mitral: Insuficiencia mitral Aguda Tratamiento Etiología: Ecocardiograma Transesofágico Transtorácico Cateterismo cardiaco Estabilización hemodinámica urgente: UCI-Swan Ganz- Vasodilatadores-Diuréticos-Inotrópicos-IABP-Antibióticos Cirugía: Tratamiento definitivo Considerar momento quirúrgico optimo.

30 Insuficiencia Mitral Crónica TRATAMIENTO

31 Valvulopatía mitral Estenosis mitral Se define como la obstrucción al flujo de entrada del ventrículo izquierdo a nivel de la válvula mitral. Es el resultado de una anormalidad estructural del aparato valvular mitral que interfiere con el llenado diastólico del ventrículo izquierdo. Etiología: 60-90% Enfermedad Reumática

32 Valvulopatía mitral Estenosis mitral Historia Natural Período de latencia años. Sobrevida a 10 años sin tratamiento: 50% Paciente Asintomático sobrevida a 10 años: 80%. Paciente sintomático sobrevida a 10 años: 15%. Paciente sintomático con hipertensión pulmonar severa: sobrevida a 3 años < 15 %

33 Valvulopatía mitral Estenosis mitral Recomendaciones de manejo Area Valvular Gradiente Transmitral Presencia o Ausencia de Sintomas: Reposo - Ejercicio Presión Arteria Pulmonar

34 Estenosis Mitral Moderada (a: cm g: 5-10 mmhg) Paciente Asintomático

35 Valvulopatía mitral: Estenosis mitral Manejo del sintomático Todos los pacientes con EM y síntomas son candidatos a un procedimiento terapéutico quirúrgico o percutáneo

36 Cirugía Valvular La tendencia actual es recomendar la cirugía de los pacientes con enfermedad valvular en etapas mas tempranas de la evolución : Menor morbilidad Menor mortalidad Excelentes resultados Menor costo Recuperación social

37 Gracias

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