Raíz aórtica dilatada y aorta ascendente asintomáticas: Qué podemos hacer? Pueden las guías guiarnos? Tirone E. David University of Toronto

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1 Raíz aórtica dilatada y aorta ascendente asintomáticas: Qué podemos hacer? Pueden las guías guiarnos? Tirone E. David University of Toronto

2 Raíz aórtica dilatada y aorta ascendente asintomáticas: Qué podemos hacer?

3 Imágenes de la aorta proximal Ecocardiogragía Scan por TC RMN

4 Raíz aórtica y aorta ascendente Aorta ascendente Raíz aórtica

5 Ecocardiografía transesofágica

6 Aneurisma de raíz aórtica y aorta ascendente Aneurisma de raíz aórtica Aneurisma de aorta ascendente ± Dilatación de unión senotubular IA ± Dilatación de unión senotubular IA ± Dilatación de anillo aórtico IA

7 Aneurisma de raíz aórtica Membranas normales o mínimamente enfermas - Operaciones que evitan la válvula aórtica Membranas enfermas - Reemplazo de raíz aórtica (Bentall)

8 Operaciones que evitan la válvula aórtica para la aneurisma de raíz aórtica Remodelado de raíz aórtica Reimplante de válvula aórtica

9 Remodelado de raíz aórtica

10

11 Reimplante de válvula aórtica Reimplantation of the Aortic Valve

12

13 Publicaciones: 1.David TE et al. Aortic Root Aneurysm: Principles of Repair and Long-Term Results. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Supplement 2.David TE. Surgical treatment of ascending aorta and aortic root aneurysms. Prog Cardiovasc Dis 2010;52: David TE. Preoperative selection of patients for aortic valve repair. Rev Esp Cardiol 2010;63: David TE et al. Long-term results of aortic valve-sparing operations in patients with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138: Sheikh AM, David TE. Aortic valve-sparing operations: dealing with the coronary artery that is too close to the aortic annulus. Ann Thorac Surg 2009;88: David TE et al. Aortic cusp repair with Gore-Tex sutures during aortic valvesparing operations. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139: David TE et al. Clinical outcomes of combined aortic root replacement with mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136: David TE et al. Replacement of the ascending aorta with reduction of the diameter of the sinotubular junction to treat aortic insufficiency in patients with ascending aortic aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133: David TE et al. - Long-term results of aortic valve-sparing operations for aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:

14 Resultados a largo plazo de operaciones que evitan la válvula aórtica en pacientes con síndrome de Marfan 2009; 138:

15

16

17 Pacientes y métodos Julio de 1988 a diciembre de pac con síndrome de Marfan (criterios de Ghent) Edad promedio: 37±12 años (12 a 65 años) Sexo: - 72% - 28% Tiempo de cirugía: 92 - electivos 11 - urgente/emergencia: 8 disección tipo A 3 dolor torácico inexplicado

18 Pacientes y métodos Diámetro de raíz aórtica: 53,3±4,8mm (41 a 70) Regurgitación aórtica ( 3+): 15 pacientes Válvula aórtica bicúspide: 3 pacientes Regurgitación mitral ( 3+) : 14 pacientes Disección aórtica tipo A : 8 aguda 3 crónica (los 3 tenían reemplazo supra-coronario de aorta ascendente) Coronariopatía: 3 pacientes

19 Resultados Mortalidad operatoria: 1 (disección aguda tipo B) Muertes tardías: 5 1 Neumonía 1 EPOC 3 Disecciones aórticas: - Ruptura de lumen falso (1) - Cirugía por ruptura de lumen falso (1) - Nuevo tipo B de disección aórtica (1)

20 Porcentaje de sobrevida Sobrevida de pacientes Comparados con la población de Ontario pareados por sexo y edad A 15 años: VA evitada = 87±6,6% Población de Ontario = 96,5 % Pacientes en riesgo Años post cirugía

21 Porcentaje de ausencia Ausencia de IA 2+ Reimplante vs remodelado A 15 años Reimplante = 94,7 ± 5% Remodelado = 66,5 ± 1,3% p=0, Pacientes en riesgo Años post cirugía

22 Porcentaje de ausencia Ausencia de reoperación en la raíz aórtica años: 100% 10 años: 94,9±3,5% 15 años: 87,6±7,7% reoperaciones; todas luego de remodelado de raíz Pacientes en riesgo Años post cirugía

23 Aneurisma de raíz aórtica Membranas normales o mínimamente enfermas - Operaciones que evitan la válvula aórtica Membranas enfermas - Reemplazo de raíz aórtica (Bentall)

24 Reemplazo compuesto de válvula aórtica y aorta ascendente ( Procedimiento de Bentall )

25 ~75%

26 Aneurisma de raíz aórtica y aorta ascendente Aneurisma raíz aórtica Aneurisma aorta ascendente ± Dilatación de unión senotubular IA ± Dilatación de unión senotubular IA ± Dilatación de anillo aórtico IA

27 Aneurisma de aorta ascendente Raíz aórtica y válvula normales Reemplazo de aorta ascendente (RAA)

28 Aneurisma de aorta ascendente Raíz aórtica y válvula normales Reemplazo de aorta ascendente (RAA) Con insuficiencia aórtica asociada Membranas normales RAA + corrección de unión senotubular Membranas anormales reemplazo de VA + RAA

29 Aneurisma de aorta ascendente con IA y membranas normales

30 Aneurisma de aorta ascendente con IA y membranas enfermas

31 Raíz aórtica dilatada asintomática y aorta ascendente: Qué podemos hacer? Pueden las guías guiarnos?

32 Guías ACC/AHA 2006 para el tratamiento de pacientes con valvulopatía Informe del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Comité de redacción para revisar las guías de 1998 para el tratamiento de pacientes con valvulopatía) Desarrolladas en colaboración con la Society of Cardiovascular Anesthesiologists Aprobadas por la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions y la Society of Thoracic Surgeons JACC 2006;48;e1-e148

33 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guías para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad aórtica torácica: Resumen ejécutivo Un informe de: American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons y Society for Vascular Medicine Circulation 2010;121:

34 Raíz aórtica y aneurisma de aorta ascendente Insuficiencia aórtica Disección Ruptura muerte

35 Guías para los pacientes asintomáticos con aneurisma de raíz aórtica/aorta ascendente Considerar el tratamiento quirúrgico: Aneurismas crónicas 55 mm Trastornos mediados genéticamente >40 mm Índice de crecimiento >5 mm/año Cuando cirugía de válvula áortica + aorta 45 mm

36 Diámetro aórtico Disección aórtica aguda tipo A Registro internacional de disección aguda (IRAD) Pape et al - Circulation. 2007;116:1120

37 Disección aórtica aguda IRAD Pacientes 12 marcadores clínicos de riesgo (n = 2538) porcentaje de pacientes 01: Síndrome de Marfan 4,3% 02: Historia familiar de enfermedad aórtica 1,9% 03: Valvulopatía aórtica conocida 11,9% 04: Manipulación aórtica reciente 2,8% 05: Aneurisma aórtica torácica conocida 14,7% 06: Inicio abrupto de dolor 79,3% 07: Intensidad severa del dolor 72,7% 08: Dolor de rotura o desgarro 21,7% 09: Déficit de pulso o TA sistólica diferencial 20,3% 10: Déficit neurológico focal (en conjunto con dolor) 10,8% 11: Soplo de insuficiencia aórtica (nuevo con dolor) 23,6% 12: Hipotensión o estado de shock 16,0% Rogers AM - Circulation. 2011;123:2213

38 Aneurisma de raíz aórtica y aorta ascendente Historia natural Cirugía

39 Historia natural de aneurismas aórticas torácicas Coady et al. - Ann Thorac Surg 1999;67: pacientes con aneurismas torácicas (201 aneurismas de raíz/aorta ascendente) Seguimiento promedio de 29,4 meses La incidencia de disección aguda o ruptura fue <4 cm 3,5%/año 4-4,9 cm 3,8%/año 5-5,9 cm 7,1%/año 6 cm 11,1%/año Tamaño promedio a la ruptura/disección = 5,9 cm

40 Historia natural de aneurismas aórticas torácicas En el estudio de Coady el índice de crecimiento varió entre 0,08 cm/año para aneurismas pequeñas (<4 cm) a 0,16 cm/año para aneurismas extensas (8 cm)

41 Aneurisma de raíz aórtica y aorta ascendente Al recomendar la cirugía electiva para esta condición, deben considerarse una cantidad de factores, incluyendo la edad del paciente, el tamaño relativo de la aorta y la raíz aórtica, la estructura y función de la válvula aórtica y la experiencia del equipo quirúrgico Guías 2006 ACC/AHA

42 Mortalidad operatoria Base de datos STS reemplazos de aorta ascendente 10,5% de mortalidad operatoria general 23,7% disección aórtica aguda 9,5% reemplazo de raíz aórtica Rankin JS et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:

43 Aneurisma de raíz aórtica y aorta ascendente Considerar el tratamiento quirúrgico cuando el diámetro de la aorta está dilatado ( 50% de 21 mm/m²) La válvula aórtica es normal? Hay IA y la válvula es reparable? Cuál es el riesgo operatorio y los resultados tardíos?

44 Consideraciones especiales Síndrome de Marfan Síndrome de Loeys-Dietz Válvula aórtica bicúspide

45 Gracias

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