Insuficiencia mitral: actualización en manejo terapéutico

Transcripción

1 Insuficiencia mitral: actualización en manejo terapéutico Dra. Mariana Brin Clínica médica A 10 de marzo, 2016

2 Introducción Alteración anatómica y/o funcional del aparato valvular mitral que provoca regurgitación de sangre del VI a la AI durante la sístole 2 valvulopatía más frecuente 2 en necesidad de resolución quirúrgica Vahamian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baumgartner H, Borger MA. Guías de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías (versión 2012). Rev Esp Cardiol (2), 131 e1-e42.

3 Clasificación Según etiología: primaria degeneración mixomatosa / PVM endocarditis infecciosa fiebre reumatoidea secundaria cardiopatía dilatada l isquémica l no isquémica Según evolución: aguda crónica Vahamian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baumgartner H, Borger MA. Guías de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías (versión 2012). Rev Esp Cardiol (2), 131 e1-e42.

4 Severidad Criterios ecocardiográficos: cualitativos (ej.: chorro regurgitante) semicuantitativos (ej.: ancho de vena contracta) cuantitativos (ej.: orificio regurgitante efectivo) Vahamian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baumgartner H, Borger MA. Guías de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías (versión 2012). Rev Esp Cardiol (2), 131 e1-e42.

5 TRATAMIENTO

6 Opciones terapéuticas Médico: Primaria: diuréticos nitratos Secundaria: IECA BB AA control FA - ACO TRC Vahamian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baumgartner H, Borger MA. Guías de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías (versión 2012). Rev Esp Cardiol (2), 131 e1-e42.

7 Quirúrgico: reparación valvular sustitución valvular anuloplastia intervención percutánea Vahamian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baumgartner H, Borger MA. Guías de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías (versión 2012). Rev Esp Cardiol (2), 131 e1-e42.

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10 Principales predictores: edad FA función del VI preoperatoria FEVI (>60%) DTSVI ( 44mm) HTP factibilidad de reperfusión

11 Intervención percutánea: edge-to-edge Estudios EVEREST ü Mitraclip ü tasa de éxito 75% aprox ü SV libre de muerte, cirugía de válvula mitral o IM al menos moderada: 55% al año ü utilidad limitada: criterios ecocg estrictos

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14 Mayor mortalidad operatoria que IM primaria Peor pronóstico a largo plazo Oportunidad y técnica: controvertidas Intervención percutánea: sin datos suficientes

15 LA EVIDENCIA...

16 Mapa de ruta Conducta expectante en IM grave asintomática Tratamiento quirúrgico de la IM: Tendencias en los últimos años Abordaje percutáneo

17 State-of-the-art Watchful waiting como estrategia terapéutica establecida para IM severa asintomática Rosenhek R. Outcome of watchful waiting in asymtomatic severe mitral regurgitation. Semin Thoracic Surg. 2011; 23:

18 Rosenhek R. Outcome of watchful waiting in asymtomatic severe mitral regurgitation. Semin Thoracic Surg. 2011; 23:

19 Reconocimiento precoz de IM sintomática: evita derivación tardía Debatido en pacientes asintomáticos con función del VI conservada: decisión individualizada Rosenhek R. Outcome of watchful waiting in asymtomatic severe mitral regurgitation. Semin Thoracic Surg. 2011; 23:

20 Estudio de cohortes multicéntrico cirugías de válvula mitral aislada 8 años ( ) Tendencias: mayor uso de bioprótesis más reparaciones vs recambios: menor mortalidad perioperatoria mayor tiempo libre de stroke e infecciones evita riesgos de reemplazo protésico Gammie JS, Sheng S, Griffith BP, Peterson ED, Rankin JS, O'Brien SM. Trends in mitral valve surgery in the United States: results from the Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg. 2009; 87:

21 Gammie JS, Sheng S, Griffith BP, Peterson ED, Rankin JS, O'Brien SM. Trends in mitral valve surgery in the United States: results from the Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg. 2009; 87:

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23 2 tipos de anuloplastia percutánea: directa indirecta (seno coronario) Más usada: técnica de Alfieri MitraClip Nombela-Franco L, Urena M, Barbosa Ribeiro H, Rodés-Cabau J. Avances en el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral. Rev Esp Cardiol.b2013; 66(7):

24 Cohorte EVEREST: estudio prospectivo multicéntrico 107 pacientes: IM mod-grave o grave con indicación de cirugía clase I 2 años de seguimiento ü técnica segura ü eficacia aceptada en casos seleccionados: disminuye 2/3 IM significativamente ü puede usarse la cirugía como alternativa si falla Nombela-Franco L, Urena M, Barbosa Ribeiro H, Rodés-Cabau J. Avances en el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral. Rev Esp Cardiol.b2013; 66(7):

25 EVEREST II: ECA multicéntrico pacientes Compara eficacia y seguridad de MitraClip vs cirugía convencional mayor seguridad (perioperatorio) menor eficacia cirugía factible si falla alternativa en casos seleccionados Nombela-Franco L, Urena M, Barbosa Ribeiro H, Rodés-Cabau J. Avances en el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral. Rev Esp Cardiol.b2013; 66(7):

26 Conclusiones Sin cambios significativos en clasificación etiológica ni parámetros de severidad Tratamiento médico: watchful waiting como estrategia terapéutica establecida para IM grave asintomática

27 Cirugía indicaciones bien establecidas tendencia en la actualidad: reparación sobre recambio bioprótesis sobre mecánica desarrollo de técnicas menos invasivas: l l l seguridad y eficacia comprobadas en casos seleccionados puede someterse a cirugía si falla faltan más estudios

28 GRACIAS...