Valoración del riesgo quirúrgico: escalas de riesgo en endocarditis infecciosa. Carmen Olmos Blanco
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- José Luis Caballero Bustamante
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1 Valoración del riesgo quirúrgico: escalas de riesgo en endocarditis infecciosa Carmen Olmos Blanco
2 Introducción
3 Endocarditis y cirugía Número de casos Cirugía (%) Total ,2 EI izquierdas ,7 EI izquierdas nativas ,3 EI izquierdas protésicas ,6
4 Indicaciones para cirugía en EI izquierda Habib G, Eur Heart J 2015
5 Principales indicaciones de cirugía precoz Insuficiencia cardiaca Infección persistente Embolias López J, Circulation 2010 Revilla A, Eur Heart J 2007
6 Principales indicaciones de cirugía precoz Indicación de cirugía Mortalidad Insuficiencia cardiaca 30% Infección persistente 59% Embolias 33% López J, Circulation 2010 Revilla A, Eur Heart J 2007
7 Estratificación del riesgo
8 Curva temporal de los principales eventos clínicos Fase no controlada % Fiebre 80 Fase crítica Fase subaguda Seguimiento Hemocultivos Insuficiencia cardiaca Embolias SNC Cirugía 20 Shock séptico (semanas)
9 Predictores de mal pronóstico en EI Características basales del paciente Microorganismos virulentos Complicaciones durante la hospitalización: Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Embolias del sistema nervioso central Shock séptico, infección persistente Hallazgos ecocardiográficos Habib G, Eur Heart J 2009
10 Predictores tempranos de mortalidad San Román JA, Am J Med 2007
11 Predictores tempranos de mortalidad San Román JA, Am J Med 2007
12 Predictores de riesgo embólico Hubert S, J Am Coll Cardiol 2013
13 Predictores de mortalidad operatoria en Qx cardiaca Varón de 75 años, EI mitral nativa por S. viridans, insuficiencia mitral severa, insuficiencia cardiaca controlada con diuréticos. Mortalidad predicha 11,8%
14 Predictores de mortalidad operatoria en Qx cardiaca Varón de 75 años, EI mitral nativa por S. viridans, insuficiencia mitral severa, insuficiencia cardiaca controlada con diuréticos. Mortalidad predicha 11,8% Varón de 60 años, EI protésica mitral y aórtica por S. aureus, absceso perianular, fiebre durante 5 días a pesar de tto antibiótico correcto. Mortalidad predicha 11,8%
15 Predictores de mortalidad operatoria en Qx cardiaca Varón de 75 años, EI mitral nativa por S. viridans, insuficiencia mitral severa, insuficiencia cardiaca controlada con diuréticos. Mortalidad predicha 2,89%
16 Predictores de mortalidad operatoria en Qx cardiaca Varón de 75 años, EI mitral nativa por S. viridans, insuficiencia mitral severa, insuficiencia cardiaca controlada con diuréticos. Mortalidad predicha 2,89% Varón de 60 años, EI protésica mitral y aórtica por S. aureus, absceso perianular, fiebre durante 5 días a pesar de tto antibiótico correcto. Mortalidad predicha 6,37%
17 Factores de riesgo para mortalidad postqx en EI Variable OR Puntos CABG previa 1,63 7 Urgencia / emergencia 1,52 6 Shock cardiogénico 3,16 17 Inotrópicos/balón de contrapulsación 1,95 10 Afectación polivalvular 1,82 9 Cirugía valvular previa 1,60 7 Diabetes mellitus 1,65 7 Hipertensión 1,40 5 EPOC 1,41 5 Endocarditis activa 2 10 Insuficiencia renal (Cr>2) 2,28 12 Arritmia 1,65 8 n= pacientes Gaca JG, J Thorac Cardiovasc Surg 2011
18 Factores de riesgo para mortalidad postqx en EI Variable OR Puntos Mortalidad 8,2% CABG previa 1,63 7 Endocarditis activas y tratadas Urgencia / emergencia 1,52 6 Shock cardiogénico 3,16 17 Sin información respecto a: Inotrópicos/balón de contrapulsación 1,95 10 Microorganismos Afectación polivalvular 1,82 9 EI nativa vs protésica Cirugía valvular previa 1,60 7 Diabetes mellitus 1,65 7 Endocarditis derechas Hipertensión 1,40 5 EPOC 1,41 5 Endocarditis activa 2 10 Insuficiencia renal (Cr>2) 2,28 12 Arritmia 1,65 8 n= pacientes Gaca JG, J Thorac Cardiovasc Surg 2011
19 Factores de riesgo para mortalidad postqx en EI Variable OR Puntos CABG previa 1,63 7 Urgente o emergente 1,52 6 Shock cardiogénico 3,16 17 Inotropos o BCIAo 1,95 10 Cirugía multivalvular 1,82 9 Cirugía valvular previa 1,60 7 DM 1,65 7 HTA 1,40 5 EPOC 1,41 5 Varón de 75 años Endocarditis con endocarditis activa 2Varón de 60 años 10con endocarditis mitral por S. viridans, insuficiencia protésica mitral y aórtica por S. mitral severa, Insuficiencia insuficiencia renal cardíaca (Cr>2) 2,28 aureus, absceso aórtico, 12 fiebre de 5 controlada con medicación. Arritmia 1,65 días con tto antibiótico 8 adecuado. Mortalidad 3% Mortalidad 7% n= pacientes Gaca JG, J Thorac Cardiovasc Surgery 2011
20 Factores de riesgo para mortalidad postqx en EI Martínez-Sellés M, Int J Cardiol 2014
21 Risk-E score
22 Objetivos Identificar factores de riesgo independientes para mortalidad postoperatoria en endocarditis infecciosa izquierda.
23 Objetivos Identificar factores de riesgo independientes para mortalidad postoperatoria en endocarditis infecciosa izquierda. Desarrollar una escala sencilla y precisa para predecir el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes que son intervenidos quirúrgicamente.
24 Objetivos Identificar factores de riesgo independientes para mortalidad postoperatoria en endocarditis infecciosa izquierda. Desarrollar una escala sencilla y precisa para predecir el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes que son intervenidos quirúrgicamente. Validar dicha escala interna y externamente.
25 Objetivos Identificar factores de riesgo independientes para mortalidad postoperatoria en endocarditis infecciosa izquierda. Desarrollar una escala sencilla y precisa para predecir el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes que son intervenidos quirúrgicamente. Validar dicha escala interna y externamente. Comparar la capacidad predictiva de la escala con la de EuroSCORE I, II, PALSUSE, y STS para EI.
26 Episodios de EI ( ) n=1299
27 Episodios de EI ( ) n=1299
28 Episodios de EI ( ) n=1299 EI izquierdas n=1143
29 Episodios de EI ( ) n=1299 EI izquierdas n=1143 EI izquierdas - No cirugía n=472 EI izquierdas - Cirugía Sí n=671
30 Episodios de EI ( ) n=1299 EI izquierdas n=1143 EI izquierdas - No cirugía n=472 EI izquierdas - Cirugía Sí n=671 Formación aleatoria de muestra de desarrollo (2/3) y validación(1/3) Muestra de desarrollo n=424 Muestra de validación n=247
31 Resultados
32 Resultados Cohorte total: Edad media: 61 (14) años. 69% varones. Mortalidad intrahospitalaria 28,6% (n=192). Mediana de tiempo desde diagnóstico a la cirugía: 9 días (RIQ 2-20). 28,5% se operaron en las primeras 48 h tras el diagnóstico.
33 Total (n=671) Desarrollo (n=424) Validación (n=247) p Edad (años) 61 [14] 62 [14] 60 [14] Sexo masculino 456 (69%) 291 (68.6%) 165 (68.3%) Adquisición nosocomial 162 (24.1%) 105 (24.7%) 57 (23.1%) Comorbilidades Diabetes 135 (20.1%) 84 (19.8%) 51 (20.6%) Insuficiencia renal crónica 70 (10.4%) 42 (9.9%) 28 (11.3%) Neoplasias malignas 56 (8.3%) 34 (8%) 22 (8.9%) EPOC 45 (6.7%) 29 (6.8%) 16 (6.5%) Localización de la infección Multivalvular 171 (25.5%) 103 (24.3%) 68 (27.5%) Izquierda nativa 400 (59.6%) 259 (61.1%) 141 (57.1%) Izquierda nativa + protésica 22 (3.3%) 13 (3.1%) 9 (3.6%) Izquierda protésica 249 (37.1%) 152 (35.8%) 97 (39.3%)
34 Total (n=671) Desarrollo (n=424) Validación (n=247) p Microorganismo causal S. S. bovis bovis 31 (4.6%) 18 (4.2%) 13 (5.3%) Streptococcus g. viridans 85 (12.7%) 55 (13%) 30 (12.1%) Enterococcus 62 (9.2%) 42 (9.9%) 20 (8.1%) S. aureus 108 (16.1%) 74 (17.4%) 34 (13.8%) Staph. coagulasa-negativo 114 (17%) 64 (15.1%) 50 (20.2%) Bacilos Gram-negativos 18 (2.7%) 11 (2.6%) 7 (2.8%) Hongos 11 (1.6%) 7 (1.7%) 4 (1.6%) Anaerobios 18 (2.7%) 12 (2.8%) 6 (2.4%) Polimicrobiana 58 (8.6%) 39 (9.2%) 19 (7.7%) Negative cultures 95 (14.2%) 57 (13.4%) 38 (15.4%) 0.492
35 Total (n=671) Desarrollo (n=424) Validación (n=247) p Inicio agudo (<15 días) 279 (65.8%) 184 (43.4%) 95 (38.5%) Evolución pre-cirugía Embolias sistémicas 180 (26.8%) 119 (28.1%) 61 (25%) Embolias del SNC 130 (19.4%) 81 (19.1%) 49 (19.8%) Insuficiencia cardiaca 422 (62.9%) 270 (63.7%) 152 (62.0%) Insuficiencia renal aguda 225 (33.5%) 142 (33.5%) 83 (33.6%) Shock séptico 71 (10.6%) 45 (10.6%) 26 (10.7%) Trombocitopenia 183 (27.3%) 124 (29.2%) 59 (25.2%) (<150000/mm 3 ) Datos quirúrgicos EuroSCORE I 26.1 [21] 25.6 [20] 26.9 [23] Cirugía urgente 343 (51.1%) 217 (51.2%) 126 (51%) Mortalidad intrahospitalaria 192 (28.6%) 124 (29.2%) 68 (27.5%) 0.723
36 Cohorte de desarrollo Análisis de regresión logística 8 variables asociadas de forma independiente a mortalidad intrahospitalaria tras cirugía cardiaca. - Edad - Insuficiencia renal aguda - Endocarditis protésica - Shock cardiogénico - Shock séptico - Plaquetas < Complicaciones perianulares - S. aureus u hongos
37 Modelo final Coeficientes b p Puntos Edad (años) ,916 0, ,336 <0, ,362 <0, Endocarditis protésica 0,645 0,007 6 Microorganismos virulentos 1 0,903 0,02 9 Shock séptico 0,702 0,04 7 Trombocitopenia 0,665 0,006 7 Insuficiencia renal aguda 0,542 0,02 5 Shock cardiogénico 1,486 <0, Complicaciones perianulares 0,541 0, S. aureus u hongos
38 Curvas ROC validación interna Cohorte de desarrollo Cohorte de validación
39 Grupo I: puntuación 20 Grupo II: puntuación Grupo III: puntuación Grupo IV: puntuación >35
40 Validación externa (Marsella) n=204 EI izquierdas
41 Comparación con otras escalas p<0.05
42 Predicción de mortalidad perioperatoria
43 Volviendo a nuestros pacientes
44 Varón de 75 años, EI mitral nativa por S. viridans, insuficiencia mitral severa, insuficiencia cardiaca controlada con diuréticos. Mortalidad predicha ES I 11,8% Mortalidad predicha ES II 2,89% Varón de 60 años, EI protésica mitral y aórtica por S. aureus, absceso perianular, fiebre durante 5 días a pesar de tto antibiótico correcto. Mortalidad predicha ES I 11,8% Mortalidad predicha ES II 6,37%
45 Varón de 75 años, EI mitral nativa por S. viridans, insuficiencia mitral severa, insuficiencia cardiaca controlada con diuréticos. Mortalidad predicha ES I 11,8% Mortalidad predicha ES II 2,89% Edad (años) Puntos Endocarditis protésica 6 Microorganismos virulentos 9 Shock séptico 7 Trombocitopenia 7 Insuficiencia renal aguda 5 Shock cardiogénico 15 Complicaciones perianulares 5 Puntuación total 14 Varón de 60 años, EI protésica mitral y aórtica por S. aureus, absceso perianular, fiebre durante 5 días a pesar de tto antibiótico correcto. Mortalidad predicha ES I 11,8% Mortalidad predicha ES II 6,37%
46 Varón de 75 años, EI mitral nativa por S. viridans, insuficiencia mitral severa, insuficiencia cardiaca controlada con diuréticos. Mortalidad predicha ES I 11,8% Mortalidad predicha ES II 2,89% Varón de 60 años, EI protésica mitral y aórtica por S. aureus, absceso perianular, fiebre durante 5 días a pesar de tto antibiótico correcto. Mortalidad predicha ES I 11,8% Mortalidad predicha ES II 6,37% Edad (años) Edad (años) Puntos Endocarditis protésica 6 Microorganismos virulentos 9 Shock séptico 7 Trombocitopenia 7 Insuficiencia renal aguda 5 Shock cardiogénico 15 Complicaciones perianulares 5 Puntos Endocarditis protésica 6 Microorganismos virulentos 9 Shock séptico 7 Trombocitopenia 7 Insuficiencia renal aguda 5 Shock cardiogénico 15 Complicaciones perianulares 5 Puntuación total 14 Puntuación total 29
47 Predicción de mortalidad perioperatoria
48 Varón de 75 años, EI mitral nativa por S. viridans, insuficiencia mitral severa, insuficiencia cardiaca controlada con diuréticos. Mortalidad predicha ES I 11,8% Mortalidad predicha ES II 2,89% Mortalidad predicha Risk-E 12% Varón de 60 años, EI protésica mitral y aórtica por S. aureus, absceso perianular, fiebre durante 5 días a pesar de tto antibiótico correcto. Mortalidad predicha ES I 11,8% Mortalidad predicha ES II 6,37% Mortalidad predicha Risk-E 42%
49 Dos ejemplos para terminar Cuándo el EuroScore es suficiente, y cuándo las variables infecciosas marcan la diferencia
50 Comparación con otras escalas p<0.05
51 Edad (años) Puntos Puntuación total Mortalidad predicha Endocarditis protésica 6 Microorganismos virulentos 9 Shock séptico 7 Trombocitopenia 7 Insuficiencia renal aguda 5 Shock cardiogénico 15 Complicaciones perianulares 5 0 2%
52 Edad (años) Puntos Puntuación total Mortalidad predicha Endocarditis protésica 6 Microorganismos virulentos 9 Shock séptico 7 Trombocitopenia 7 Insuficiencia renal aguda 5 Shock cardiogénico 15 Complicaciones perianulares %
53 Conclusiones
54 Conclusiones Más del 50% de los pacientes con EI izquierda van a precisar cirugía para su curación. Las principales indicaciones quirúrgicas son insuficiencia cardiaca, infección persistente y embolias. La cirugía en la EI entraña un riesgo particularmente alto. Las escalas quirúrgicas convencionales no estiman de forma precisa el riesgo quirúrgico de estos pacientes.
55 Conclusiones Variables específicas de EI (microorganismo, complicaciones perianulares, manifestaciones de la sepsis) además de factores predictores universales de cirugía (edad, situación hemodinámica), son predictores independientes de mortalidad en la cirugía de EI. Modelos predictivos que consideran estas variables predicen con más exactitud que las escalas de riesgo convencionales la mortalidad perioperatoria de los pacientes con EI izquierda.
56 Valoración del riesgo quirúrgico: escalas de riesgo en endocarditis infecciosa Carmen Olmos Blanco
57 Cohorte de desarrollo Discharged alive (n=300) Deaths (n=124) p Age (years) 61 [14] 65 [13] Male gender 208 (72%%) 81 (28%) Nosocomial acquisition 69 (23%) 36 (29%) Antibiotic prophylaxis 29 (9.7%) 10 (8.1%) Comorbidity Diabetes 57 (19%) 27 (21.8%) Chronic anaemia 40 (13.3%) 30 (24.2%) Chronic renal failure 26 (8.7%) 16 (12.9%) Malignant neoplasia 21 (7%) 13 (10.5%) COPD 13 (4.3%) 16 (12.9%) 0.005
58 Discharged alive (n=300) Deaths (n=124) p Location of infection Prosthetic left-sided 107 (35.7%) 58 (46.8%) <0.001 Multivalvular 75 (25%) 28 (22.6%) Native left-sided 193 (64.3%) 66 (53.2%) Native + prosthetic left-sided 7 (2.3%) 6 (4.8%) Prosthetic left-sided 100 (33.3%) 52 (41.9%) Vegetation detection 232 (77.3%) 108 (87.1%) Vegetation size (mm) 14.1 [6.7] 14.9 [9.6] Periannular complications 84 (28%) 47 (37.9%) Pulmonary hypertension 86 (28.7%) 42 (33.9%) (moderate-severe) LVEF (%) 60.3 [13.5] 60.7 [12.5] LVEF < 35% 9 (4.2%) 4 (5.4%) 0.898
59 Discharged alive (n=300) Deaths (n=124) p Causative microorganism S. bovis 15 (5%) 3 (2.4%) V iridans group streptococci 42 (14%) 13 (10.5%) Enterococci 29 (9.7%) 13 (10.5%) S. aureus 47 (15.7%) 27 (21.8%) Coagulase-negative staph. 47 (15.7%) 17 (13.7%) Gram-negative bacilli 6 (2%) 5 (4%) Fungi 2 (0.7%) 5 (4%) Anaerobes 11 (5%) 1 (0.8%) Polimicrobial 27 (9%) 12 (9.7%) Negative cultures 40 (13.3%) 17 (13.7%) 0.999
60 Surgery indications: heart failure 132 (44%) 75 (60.5%) Discharged alive (n=300) Deaths (n=124) p Acute onset of symptoms (<15 days) 120 (40%) 64 (51.6%) Clinical events prior to surgery Systemic embolisms 85 (28.3%) 34 (27.4%) CNS embolisms 55 (18.3%) 26 (21%) Heart failure 180 (60%) 90 (72.6%) Acute renal failure 86 (28.7%) 56 (46.8%) <0.001 Septic shock 18 (6%) 27 (21.8%) <0.001 Thrombocytopenia 77 (26.6%) 47 (39.5%) Surgical data EuroSCORE I 21.3 [18.2] 37.7 [21.7] <0.001 Urgent surgery 142 (47.3%) 75 (60.5%) 0.014
61 Riesgo observado vs predicho - calibración Test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow : p=0.629
62 Episodios de EI ( ) n=1299 Episodios de EI izquierdas que fueron operados n=671
63 Episodios de EI ( ) n=1299 Pacientes con indicación de cirugía que no fueron intervenidos n=93 Episodios de EI izquierdas que fueron operados n=671
64 Pacientes con indicación de cirugía que no fueron intervenidos Evolución intrahospitalaria n = 93 Insuficiencia cardiaca 69 (74,2%) Embolias SNC 30 (32,3%) Shock séptico 33 (35,5%) Mortalidad intrahospitalaria 67 (74,4%) Motivos por los que no se intervinieron Riesgo quirúrgico elevado Muerte previa a la cirugía ya indicada Rechazo del paciente 78 (83,9%) 9 (9,7%) 6 (6,4%)
65 Capacidad predictiva de nuestro modelo en los pacientes con indicación de cirugía cardiaca que no se intervinieron AUC 0.87 ( )
66 Comparación de curvas ROC
67 Edad (años) Puntos Puntuación total Mortalidad predicha Endocarditis protésica 6 Microorganismos virulentos 9 Shock séptico 7 Trombocitopenia 7 Insuficiencia renal aguda 5 Shock cardiogénico 15 Complicaciones perianulares %
68 Valoración del riesgo quirúrgico: escalas de riesgo en endocarditis infecciosa Carmen Olmos Blanco
69 Prevención de embolias Alta mortalidad y morbilidad. Predictores de embolias: Tamaño de la vegetación Infección por S. aureus Posición mitral Retraso en el comienzo del tratamiento antibiótico adecuado
70 no 1-10 mm mm mm >30 mm Tamaño de la vegetación García-Cabrera E, Circulation 2013 Vilacosta I, J Am Coll Cardiol 2002 Thuny F, Circulation 2005
71 no 1-10 mm mm mm >30 mm Tamaño de la vegetación García-Cabrera E, Circulation 2013 Vilacosta I, J Am Coll Cardiol 2002 Thuny F, Circulation 2005
72
73 Hubert S, J Am Coll Cardiol 2013
74 Criterios de inclusión: Endocarditis nativa izquierda Insuficiencia mitral o aórtica severa Vegetación mayor de 10 mm Kang DH, N Eng J Med 2012
75 76 pacientes (71 de un centro, 5 de otro) 39 tto convencional, 37 cirugía precoz Euroscore 6,5% S. aureus 11% Válvulas: mitral: 60%; aórtica: 30%; mixta: 10%. Kang DH, N Eng J Med 2012
76 Consideraciones - EASE Un centro (ASAN: 71 pacientes). Perfil de los episodios población de bajo riesgo: Edad media: 47 años. Estreptococos > estafilococos (46 vs 8). Muy baja mortalidad quirúrgica (3%). Tan sólo 9 pacientes no fueron intervenidos (2 muertes, 4 rechazaron y 3 asintomáticos). No efecto sobre la mortalidad, sólo sobre las embolias.
77 Indicación infecciosa Infección persistente Complicaciones perianulares Infección por microorganismos resistentes
78 Indicación infecciosa Infección persistente Complicaciones perianulares Infección por microorganismos resistentes Indicación de cirugía OR Insuficiencia cardíaca 0.89 Infección persistente 3.50 Indicación de cirugía Insuficiencia cardíaca problema local cirugía Infección persistente problema sistémico cirugía? demasiado tarde? Revilla A, Eur Heart J 2007
79 Shock séptico No SS (n=738) SS inicial (n= 52) SS durante el ingreso (n= 104) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Sin Sin signos signos de infección de infección persistente Olmos C, Eur Heart J 2013
80 Shock séptico No SS (n=738) SS inicial (n= 52) SS durante el ingreso (n= 104) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Sin Sin signos signos de de infección infección Con signos de infección Sin signos de infección persistente Olmos C, Eur Heart J 2013
81 Mortalidad de los pacientes con shock séptico p=0,026 Olmos C, Eur Heart J 2013
82 Predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria Odds Ratio (95% IC) Shock séptico 7,1 (4,1-12,4) Insuficiencia cardiaca 2,4 (1,5-3,6) C. perianulares 2,4 (1,5-3,8) Signos de infección persistente 1,9 (1,2-2,9) Olmos C, Eur Heart J 2013
83 Infección persistente, 7-10 días? Las guías definen infección persistente como fiebre persistente y hemocultivos positivos de más de 7 días. Hipótesis: los hemocultivos positivos después de horas de iniciado el tratamiento antibiótico adecuado identifican pacientes con alto riesgo. López J, Eur Heart J 2013
84 Infección persistente, 7-10 días? % p<0, López J, Eur Heart J 2013
85 Indicación hemodinámica Indicación más frecuente de cirugía urgente. La insuficiencia cardiaca puede progresar de leve a grave durante el tratamiento. Origen: insuficiencia valvular aguda.
86 MORTALIDAD Insuficiencia cardiaca no IC sí IC IC No IC 4075 pacientes Kiefer T, JAMA 2011
87 Valoración del riesgo quirúrgico: escalas de riesgo en endocarditis infecciosa Carmen Olmos Blanco
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