Endocarditis sobre dispositivos de estimulación cardiaca: cuestiones sin resolver

Transcripción

1 Endocarditis sobre dispositivos de estimulación cardiaca: cuestiones sin resolver Carlos Ferrera Durán F.E.A. Servicio de Cardiología Hospital Clínico San Carlos

2 Índice Definición Limitaciones de los criterios clásicos. Novedades en técnicas de imagen Tratamiento antibiótico. Duración Toma de decisiones. Retirada y reimplante del dispositivo Prevención de las infecciones

3 Índice Definición Limitaciones de los criterios clásicos. Novedades en técnicas de imagen Tratamiento antibiótico. Duración Toma de decisiones. Retirada y reimplante del dispositivo Prevención de las infecciones

4 Definición Inflamación sin infección Infecciones de la bolsa del generador: no complicadas/complicadas Infección de los cables Endocarditis asociada a dispositivos de estimulación J Antimicrob Chemother 2015 ;70(2):

5 Definición Inflamación sin infeccion Eritema en la zona No exudado <30d tras implante Resolución J Antimicrob Chemother 2015 ;70(2):

6 Definición Infecciones de la bolsa del generador: no complicadas/complicadas Exudado purulento Dehiscencia herida Exposición generador Absceso +/- Signos sistémicos de infección HC negativos/positivos J Antimicrob Chemother 2015 ;70(2):

7 Definición Infección de los cables Signos de infección sistémica No signos de infección del generador Eco con imagen de vegetación HC positivo J Antimicrob Chemother 2015 ;70(2):

8 Definición Endocarditis asociada a dispositivos de estimulación Criterios de Duke de EI definitiva Afectación valvular J Antimicrob Chemother 2015 ;70(2):

9 Índice Definición Limitaciones de los criterios clásicos. Novedades en técnicas de imagen Tratamiento antibiótico. Duración Toma de decisiones. Retirada y reimplante del dispositivo Prevención de las infecciones

10 Criterios mayores Hemocultivos positivos a) Microorganismos típicos de endocarditis infecciosa en dos hemocultivos separados: - Estreptococos del grupo viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus, o enterococos adquiridos en la comunidad en ausencia de otro foco primario. b) Bacteriemia continua por microorganismos típicos de endocarditis: - Dos o más hemocultivos positivos separados por un periodo de más de 12 horas. - Tres de tres o la mayoría de cuatro o más hemocultivos positivos con una diferencia de una hora o más entre el primero y el último. c) Un único hemocultivo positivo para C. burnetii o un título de anticuerpos IgG antifase I 1:800. Evidencia de afectación endocárdica - Ecocardiograma positivo para endocarditis (se recomienda ETE en pacientes con prótesis valvulares, complicaciones perianulares y en pacientes con criterios de endocarditis posible) definido como: - Presencia de una masa cardiaca oscilante (vegetación) en los velos valvulares, zonas de material protésico o de impacto de chorros regurgitantes, en ausencia de alternativas anatómicas. - Evidencia de abscesos o pseudoaneurismas. - Dehiscencia protésica de nueva aparición. - Insuficiencia valvular de nueva aparición Criterios menores - Enfermedad cardiaca predisponente o uso de drogas por vía intravenosa. - Fiebre: Tª 38ºC. Criterios de Duke EI definitiva -2 criterios mayores. -1 criterio mayor y 3 menores. -5 criterios menores. EI posible -1 criterio mayor y 1 criterio menor. -3 criterios menores. - Fenómenos vasculares: embolias, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. - Fenómenos inmunológicos: factor reumatoide, glomerulonefritis, nódulos de Osler y manchas de Roth. - Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no constituyan un criterio mayor.

11 Heart 2004;90: PACE 2011; 34: % of patients (18 of 25) with a lead-associated mass did not have evidence of an infection

12 Masa adherida a los cables Infección Ausencia de vegetación Descarta infección

13 J Am Coll Cardiol 2012;59: C Sensibilidad 88,6% Especificidad 85,7% B A

14 J Nucl Med 2016; 57:

15 J Am Coll Cardiol Img 2016;9:283 90

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18 Índice Definición Limitaciones de los criterios clásicos. Novedades en técnicas de imagen Tratamiento antibiótico. Duración Toma de decisiones. Retirada y reimplante del dispositivo Prevención de las infecciones

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20 Duración 6 semanas 4-6 semanas 28,5 días 26 días 2-4 semanas 2 sem IV + 4 sem VO Heart Lung Circ 2007; 16: Europace 2010; 12: J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: J Chemother 2006; 18: Am J Cardiol 2001; 88: Circulation 1997; 95:

21 Duración. Guías UK

22 Duración. Guías ESC European Heart Journal 2015;36:

23 Int J Cardiol. 2016;221:1022-4

24 Índice Definición Limitaciones de los criterios clásicos. Novedades en técnicas de imagen Tratamiento antibiótico. Duración Toma de decisiones. Retirada y reimplante del dispositivo Prevención de las infecciones

25 Retirada Infecciones de la bolsa del generador Retirada del dispositivo Infecciones de los electrodos Retirada del dispositivo EI asociada a dispositivos Retirada del dispositivo Eur Heart J 2015;36: J Antimicrob Chemother 2015 ;70(2):325-59

26 Chest 2003;124(4): Recaída 100% de los que se trataron de forma conservadora Europace (2010) 12, Recaída 67% de los que se trataron de forma conservadora Heart 2004;90: Recaída 50% de los que se trataron de forma conservadora

27 JAMA 2012;307(16):

28 J Am Coll Cardiol 2010;55:886 94

29 Reimplante 1º REVISAR LA INDICACIÓN 2º USAR EL LADO CONTRALATERAL 3º MOMENTO?

30 Reimplante Reimplante necesario sólo en el 67% de los casos J Am Coll Cardiol. 2007;49: Reimplante necesario sólo en el 54% de los casos J Am Coll Cardiol. 2010;55: MOMENTO? No hay recomendaciones formales

31 J Am Coll Cardiol. 2007;49:1851-9

32 J Am Coll Cardiol. 2010;55: pacientes con vegetaciones asociadas al dispositivo 13 days for MSSA 14 days for MRSA.

33 Índice Definición Limitaciones de los criterios clásicos. Novedades en técnicas de imagen Tratamiento antibiótico. Duración Toma de decisiones. Retirada y reimplante del dispositivo Prevención de las infecciones

34 6319 pacientes Circulation. 2007;116:

35 PACE 2014; 37: PACE 2016; 39: Clinical Cardiology. 2017;1 7.

36 Conclusiones 1. Definición de caso: evidencia de afectación valvular, vegetaciones, hemocultivos. 2. El PET/CT es una herramienta útil, sobre todo en los casos de ecocardiograma dudoso. 3. Duración del tratamiento: Individualizar. 4. Retirar el dispositivo en todos los casos. Abordaje percutáneo de elección. 5. Reimplante: reevaluar la indicación. Esperar días. 6. Prevención: antibioterapia previa al procedimiento

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