Fiebre en el paciente con CVC Paula Dios Díez R3 Medicina Interna CAULE 26. Marzo. 2012

Transcripción

1 Fiebre en el paciente con CVC Paula Dios Díez R3 Medicina Interna 26. Marzo. 2012

2 Lo más importante SOSPECHARLO SABER CÓMO DIAGNOSTICARLO TTO CUÁNDO RETIRAR EL CATÉTER?

3 Importante morbimortalidad Epidemiología % infección nosocomial En USA 300 millones de catéteres /año 3 8 % infecciones relacionadas > 300 millones de dólares Tipo y uso del catéter Sitio de inserción Experiencia del personal Frecuencia de uso Duración del catéter Características del paciente Medidas preventivas

4 Patogenia Microorganismos relacionados: SCN S. Aureus BGN entéricos Cándida Pseudomona Aeruginosa Importantes complicaciones Dudoso significado: Propionibacterium Corynebacterium Streptococcus no hemolíticos Clostridium SCN Bacillus

5 Patogenia adherencia a biomateriales Mutación en proteínas implicadas en mayor agresividad (mayor bacteriemia, enf. Mtx y trombosis) Concentraciones de ATB veces mayor Los fármacos iv (catecolaminas, heparina) estimulan/ reducen la formación de biofilm

6 Patogenia

7 1. Cuándo y cómo se deben obtener HC? 2. Cómo deben manejarse la infección asociada a CVC 3. Infecciones de catéter periférico 4. Infecciones de catéter CVC y arterial 5. Infecciones de catéter permanente 6. Infecciones en paciente pediátrico

8 7. Infecciones en catéteres de hemodiálisis 8. Sellado de catéteres 9. Recomendaciones para gérmenes específicos 10. Tromboflebitis supurativa 11. Bacteriemia persistente y endocarditis 12. Cómo manejar un brote?

9 1. Cuándo y cómo se obtienen los HC? NO cultivar de rutina Si sospecha de infección SIEMPRE cultivar Punta de catéter > zona subcutánea (anerobiosis propionbac) Cultivar colecciones (cultivo y gram) Catéter periférico central = riesgo. Catéteres totalmente subcutáneos menor riesgo Tipo Dx S E Problemas Diferenciales 1. Cultivo de > catéter 2 h dp cortos: 89 90% semicuantitativo 72 87% Si recibe ATB 2. Para catéteres CVC de largos: por CVC < 15 UFC semicuantitativo periférica del mismo microbio en dos muestras, Semicuantit sugiere que <15 la UFC/mL infección 45 84% es de otro 85% sitio 15% ativo punta intraluminal

10 Diagnóstico CONTROVERTIDO Gram directo vs acridina naranja de la superficie de catéter (Bouza et al) Recomienda combinar HC semicuantitativos superficiales y HC perifericos convencionales Metaanálisis cultivos (Safdar et al) Cuantitativos pareados S 87% y E 98% Caros y complejos Hemocultivos continuos (Blot et al) (dos luces de catéter y uno de periférica, con retraso de >120min. 3:1) > Contaminación

11 Previos al tto ATB Preparación de la piel/catéter previamente Si no se puede muestra periférica: > 2 luces Obtener de TODAS las luces del catéter (hasta 37% de episodios no diagnosticados)

12 Necesidad de procesamiento durante 24h día Posibilidad de conservarlos a 4ºC cuántos HC? Dos HC detectan 80% de las bacteriemias Tres HC detectan 96% de las bacteriemias Mismo Vol inoculación: > cultivo, < sangre ml

13 Cuándo hacer el diagnóstico? COLONIZADO si: > 15 UFC en 5 cm de catéter en cultivo semicuantitativo > 10 2 UFC cuantitativo

14 Cuándo hacer el diagnóstico? Diagnóstico de infección si: 2 cultivos con mismo organismo (uno periférico, otro de catéter) 2 cultivos de dos luces ( 3: 1) Clínica poco sensible/específica Cuantitativo Diferenciales en tiempo Cuantitativos

15 Considerar ATB

16 HC Negativo Negativo Negativo Positivo CVC No cultivado Negativo > 15 UCF >15 UFC > 10 2 Actitud Cultivar Buscar foco Aureus 5 7 dias Repetir HC Otros: Vigilar

17 Infección CVC /CA corto Fiebre > 72 h Complicado Prótesis endovascular Endocarditis Tromboflebitis supurativa Inmunosupresión No complicado SCN Retirar CVC ATB 5 7d ATB 10 14d (si CVC) S. Aureus Enteroc BGN Candida Retirar CVC ATB 4 6 sem OSM 6 8 sem Retirar CVC ATB>14 d Endocarditis Trombofleb Osteomielit Retirar CVC ATB 7 14 d Retirar CVC ATB 7 14 d Retirar CVC TTo 15 desde HC

18 Infección CVC /CA largo Trombosis sept Osteomielit Endocarditis Retirar CVC Complicado No complicado Infección tunel Absceso port Retirar CVC ATB 4 6 sem ATB 7 10 d OSM 6 8 sem S. Aureus Enteroc BGN SCN Conservar CVC ATB/loc 7 14d Retirar si empeora Candida Retirar CVC ATB 4 6 sem (sino EL DÍA 1 DE TTO ES EL PRIMER DÍA DE HC NEGATIVOS Conservar y sellar ATB 7 14 d Retirar si empeor Retirar CVC ATB 7 14 d Conservar ATB/Loc 14 Retirar CVC Tto SIEMPRE 14tras HC

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20 Manejo general. Antibioterapia Microorganismo Antibióterapia empírica Excepciones. FR Gram +:S. Aureus Vancomicina (Si prev) CMI > 2 Daptomicina BGN Cefalosporinas 4ª Carbapenemes B lactámico + Blactamasa Cándida +/ Aminoglucósido Equinocandina Fluconazol o Si no tto con azoles o No FR Krusei y Glabrata BGNMR o Colonización pseudom o Sépticos o Neutropénicos FR para cándida: Catéter femoral N. Parenteral Uso prolongado de ATB Enf. Hematológica Trasplante Colonización por cándida

21 Cuándo retirar el catéter? Catéteres largos Catéteres cortos Ambos Sepsis Tromboplebitis supurativa Endocarditis HC + >72h tras ATB dirigido S. Aureus Pseudomona Hongos Mycobacterias BGN S. Aureus Enterococos Hongos Mycobacterias Dolor, eritema, supuración Gérmenes poco agresivos pero difíciles de erradicar Bacilllus, Micrococcus Propionibacteium Ninguno de los anteriores: Tto combinado local y sistémico

22 5. Catéteres tunelizados Infección no complicada local Antibioterapia tópica según ATBgrama Antibioterapia sistémica según ATBgrama Retirar el catéter

23 7. Catéteres para hemodiálisis No utilizar accesos que puedan comprometer HD Se pueden obtener de la extracción de HD Si no existe otro acceso, recambio a través de guía Reemplazar catéter permanente cuando HC negativos Si no retirada, sellado tras cada sesión de HD d Tto empírico: vancomicina Tto SASM: cefazolina 20 mg/kg tras HD Tto enterococo VR: daptomicina 6mg/kg o linezolid 600/12h HC una semana después de terminar el tratamiento Retirar siempre con S. Aureus, Pseudomona, Cándida

24 8. Sellado de catéteres Si se mantiene el catéter SIEMPRE sellado Nunca usar sellado como único tratamiento Obtener HC, y actuar en función del resultado Si no se puede sellado, administrar por vía infectada El tiempo del sellado < 48 h Vacomicina: CMI x 1000

25 8. Sellado de catéteres

26 9. Recomendaciones para S. Aureus Igual manejo e S. aureus y S. lugdunensis Tto 4 6 semanas excepto en: Tratamiento mínimo 2 semanas No diabético No inmunodeprimido No prótesis Resolución de síntomas con ATB adecuado No endocarditis (ETE en 5d) o tromboflebitis supurativa No evidencia de infección metastásica El catéter ha sido retirado

27 9. Recomendaciones para S. Aureus Retirar siempre el catéter salvo No otro acceso vascular Sangrado activo o importante riesgo de sangrado Otras acciones sean +importantes para la vida del paciente Si se mantiene el catéter: 4 semanas de sellado y ATB sistémica Si crece en catéter pero no es sangre: tto 5 7 d y vigilar

28 9. Recomendaciones para Enterococo Tto con ampicilina/ vancomicina /dapto linezolid Si infección no complicada: 1 2 sem ( + sellado) Realizar ETE Clínica de endocarditis Fiebre o badteriemia prolongada Embolismo séptico pulmonar Prótesis endovasculares

29 9. Recomendaciones para BGN Cubrir BGN si Paciente crítico Sépticos Neutropénicos Catéter femoral Foco conocido de BGN Si colonización por MR BGN: 2 antibióticos

30 10. Tromboflebitis Sospecha si Bacteriemia / funguemia persistente a pesar de tto adecuado No otro foco intravascular de infección (endocarditis) DIAGNÓSTICO Bacteriemia persistente Trombo en prueba de imagen Tto conservador durante 3 4 sem El papel de la heparina no está aclarado Qx: si extensión de la infección o no control con tto conservador

31 10. Endocarditis ETT (5 7 días tras HC+) si infección +: Válvula protésica Marcapasos, DAI Bacteriemia / funguemia/ fiebre tras 72 h de tto adecuado Infección metastásica Infección por S. Aureus

32 Cuestiones no aclaradas La utilidad del ETE en pacientes con infecciones por s. aureus que evolucionan bien Duración adecuada del sellado y tto sistémico Duración adecuada cuando no se retira el catéter Vigilar infecciones por SCN que mejoran tras retirada Estrategia en pacientes sin confirmación HC Pacientes con HC catéter + y HC periféricos Mejor el método semicuantitativo o el cuantitativo? Se deben obtener HC de rutina tras completar ATB?

33 Educación, y técnica aséptica Subclavia > yugular > femoral (no en HD) Elegir el catéter/ luces en función del uso y duración Uso > 6 d: Drum o catéter periférico grueso cubital Examinar todos los días Retirar si signos de infección y en cuanto sea posible

34 Resumen Mirar los catéteres y pensar en ellos como foco Hemocultivos diferenciales de tiempo Retirar el catéter si es posible, sino, vigilar de Prevención!!! BACTERIEMIA ZERO