Prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares y sondas urinarias: de la teoría a la práctica.

Transcripción

1 Jesús Rodríguez Baño Prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares y sondas urinarias: de la teoría a la práctica.

2 Unidad didáctica 1 Etiología y epidemiología de la infección asociada al catéter vascular. Tipos de catéteres. Patogenia. Factores de riesgo. 1. Epidemiología 2. Características generales de los catéteres y tipos de infección 3. Etiología 4. Patogenia 5. Factores de riesgo para la infección 6. Bibliografía Unidad didáctica 2 Infección asociada al catéter vascular. Aspectos básicos de la clínica, diagnóstico y pronóstico 1. Diagnóstico clínico de la infección asociada al catéter intravascular 2. Diagnóstico microbiológico de la infección del catéter 2.1. Técnicas microbiológicas que requieren la retirada del catéter 2.2. Técnicas microbiológicas que permiten la conservación del catéter 2.3. Nuevas técnicas microbiológicas 3. Aspectos pronósticos de la infección del catéter 4. Bibliografía

3 Unidad didáctica 3 Prevención I. Guías de prevención. Colocación del catéter vascular 1. Introducción 2. Medidas de prevención de las infecciones relacionadas con los catéteres vasculares 2.1. Medidas generales 2.2. Medidas relacionadas con la técnica de inserción de los catéteres 3. Bibliografía Unidad didáctica 4. Prevención II. Cuidados y manipulaciones. Infusión 1. Introducción 2. Mantenimiento del catéter 2.1. Curas del punto de inserción 2.2. Conexiones y punto de inyección 2.3. Sustitución de los catéteres 2.4. Cambios de los equipos de perfusión 3. Infusión 3.1. Sueros y preparados farmacológicos 3.2. Preparación y control de calidad de las soluciones parenterales 3.3. Duración y conservación de la nutrición parenteral 4. Bibliografía

4 Unidad didáctica 5 Casos clínicos. Actitud frente a situaciones especiales 1. Situaciones especiales 1.1. Actitud ante un paciente al que se le ha colocado un catéter venoso en situación de urgencia 1.2. Actitud ante un paciente asintomático con apósito manchado o conexiones con restos de sangre 1.3. Actitud ante un paciente con signos de infección local o sistémica 2. Bibliografía Unidad Didáctica 6 Epidemiología de la infección asociada al sondaje urinario. Tipos de sonda. Sistemas. Materiales. Patogenia 1. Definición de infección urinaria asociada al sondaje 2. Epidemiología 3. Etiología 4. Patogenia 4.1. Factores bacterianos de virulencia 4.2. Mecanismos de defensa del huésped 5. Vías de la infección 5.1. Inserción del catéter 5.2. Superficie externa del catéter 5.3. Intraluminal 6. Tipos de sondas 7. Bibliografía

5 Capítulo 7 Infección asociada a la sonda urinaria. Aspectos básicos de la clínica, diagnóstico y pronóstico 1. Introducción 2. Aspectos diagnósticos 2.1. Métodos rápidos para la detección de bacteriuria 2.2. Leucocituria y piuria 2.3. Cultivo de orina: recuento de colonias 3. Aspectos clínicos 3.1. Manejo clínico de la bacteriuria y la infección urinaria asociadas a sondas urinarias 4. Aspectos pronósticos 5. Bibliografía Unidad didáctica 8 Prevención I. Guías de prevención. Colocación de la sonda urinaria. Sistemas de sondaje. Indicaciones 1. Guías de prevención de infecciones urinarias asociadas al sondaje 2. Indicaciones del sondaje 3. Alternativas al sondaje 4. Duración del sondaje 5. Registros 6. Colocación de la sonda 7. Tipos de sondas 8. Sistemas de sondaje urinario 9. Bibliografía

6 Unidad didáctica 9 Prevención II. Cuidados de la sonda. Manipulaciones, toma de muestras, vaciado de la bolsa. Cambios de las sondas 1. Cuidados y manipulación de la sonda 2. Profilaxis antibiótica 3. Toma de muestras 4. Cambios de sonda 5. Actuación en el lavado de la sonda vesical 6. Bibliografía Capítulo 10 Sondaje urinario: situaciones prácticas 1. Retención urinaria aguda 2. Paciente sondada asintomática con sedimento urinario anormal 3. Paciente sondado con fiebre 4. Bibliografía

7 2. Características generales de los catéteres y tipos de infección Actualmente existen catéteres intravasculares con múltiples fines terapéuticos, para lo que se han desarrollado diferentes tipos en función de las diferentes situaciones clínicas, siendo también diferente el riesgo de infección de los mimos, por lo que es necesario conocer sus características. Así según el lugar de inserción y la longitud del catéter se distinguen: Catéteres periféricos, habitualmente cortos, insertados en venas superficiales del antebrazo (cefálica y basílica ) y dorso de la mano; generalmente son los más utilizados y los que se asocian a menos riesgo de infección, aunque producen flebitis con mayor frecuencia. Catéteres centrales, generalmente largos e insertados en venas centrales como yugular o subclavia y excepcionalmente femoral; son los más utilizados en pacientes graves y se asocian con mayor frecuencia con bacteriemias. Catéteres centrales de inserción periférica: Existen otros catéteres largos, cuyo extremo distal se localiza en venas centrales pero su inserción se realiza en venas periféricas, generalmente en la flexura del codo, suelen tener menor riesgo de bacteriemia que los de inserción central. En otros casos los catéteres habitualmente de localización central, se insertan realizando mayor trayecto por vía subcutánea, lo que se conoce como catéteres tunelizados; este diseño impediría la migración por la superficie extraluminal de los microorganismos desde la superficie de la piel. Catéteres permanenetes: constituyen los catéres para hemodiálisis tipo Hickman y con reservorio subcutáneo. Estos últimos se emplean en pacientes que requieren tratamientos intravenosos prolongados (quimioterapia). Constan de un reservorio subcutáneo y de un segmento intravenoso localizado en venas centrales (subclavia y cava superior). Catéteres arteriales (radial y pulmonar): En situaciones concretas se utilizan catéteres especiales como los intraarteriales periféricos, insertados habitualmente en la arterial radial, con bajo riesgo de infección, y los catéteres arteriales pulmonares, similares a los catéteres venosos centrales en sus características y riesgo de infección.

8 Las infecciones que se producen con estos dispositivos, son diversas, abarcando desde las más leves como abscesos y celulitis en el punto de inserción, o en la porción subcutánea en los dispositivos más complejos, hasta formas más graves como bacteriemias y tromboflebitis supurada. En estas últimas pueden desarrollarse infecciones más complejas y distantes como complicación de la bacteriemia (endocarditis, artritis, osteomielitis, abscesos pulmonares, etc). 3. Etiología Los microorganismos causantes de estas infecciones suelen tener su origen en la propia flora bacteriana de la piel de los pacientes y del medio hospitalario a través de las manos del personal sanitario. Los cocos Gram positivos son los microorganismos causantes con mayor frecuencia. En general predominan Staphylococcus coagulasa negativos y Staphylococcus aureus, observándose en los últimos años un incremento del número de casos ocasionados por Enterococcus spp. Entre el 20 y el 30% están ocasionados por bacilos gram negativos, y en el 7-9% de las ocasiones Candida spp. En algunos casos es posible que se trate de infecciones polimicrobianas. En la Tabla 1.1 se recogen los microorganismos aislados en bacteriemias asociadas a catéteres y catéteres en varios estudios recientes, uno realizado en nuestro país y otro en diferentes hospitales europeos. PRINCIPALES MICROORGANISMOS CAUSANTES DE BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON CATÉTERES INTRAVASCULARES EN DIVERSOS ESTUDIOS Microorganismos Estudio NNIS ENVIN Europeo Staphylococcus coagulasa negativo 37% 60% 49% Staphylococcus aureus MS 13% 4% 12% Enterococcus spp 13% 5% 6% Pseudomona aeruginosa 4% 5% 5% Otros bacilos gram negativos 14% 32% 13% Candida spp 8% 2% 9% Tabla 1.1

9 4. Patogenia Los catéteres pueden infectarse por vía extraluminal, endoluminal y menos frecuente por vía hematógena. La vía principal de la infección es la extraluminal. Con posterioridad a la inserción del catéter, la superficie interna y externa se recubren de una capa de trombina. Los microorganismos que forman la flora cutánea emigran desde la piel a través de la unión piel-catéter por la superficie externa del mismo hasta alcanzar su porción intravascular, donde junto con la fibrina depositada en los días siguientes a su inserción, y la elaboración de matrices extracelulares dará lugar a la formación de biopelículas, favoreciéndose así la colonización persistente del microorganismo y su paso a la sangre dando lugar a bacteriemia. Este mecanismo es el más habitual en los catéteres cortos de insersión periférica. En otras ocasiones se producen por vía intraluminal, a partir de las diferentes conexiones de los catéteres o de la contaminación del líquido perfundido. Esto ocurre generalmente durante las manipulaciones de las mismas para administrar medicación o realizar mediciones según el tipo de catéter, por contaminación con flora cutánea del propio paciente o de las manos del personal sanitario. Este mecanismo suele ser el más habitual en los catéteres largos, insertados en vías venosas centrales (yugular, subclavia) o bien aquellos que son tunelizados o con reservorios implantados por vía subcutánea. Muy pocas infecciones se producen a partir de la contaminación del líquido perfundido generalmente durante su elaboración, lo que suele ocasionar brotes epidémicos. También es posible, aunque suele ser infrecuente, que este se colonice por vía hematógena a partir de bacteriemias de un foco distinto al catéter. Con independencia del mecanismo por el que se produce la infección, influyen además las características del catéter y del microorganismo que la ocasiona. Así los fabricados con polivinilo o poliuretano suelen ser más resistentes a la infección que los fabricados con Teflón, silicona o polietileno. Además el material de algunos catéteres favorece tanto la trombosis aséptica como la adherencia de algunos microorganismos. Dichos microorganismos presentan diferente grado de adherencia a la superficie de los catéteres frente a los diferentes componentes de la fibrina, así en el caso Staphylococcus coagulasa-negativos, existen genes que codifican la expresión de

10 adhesinas que presentan mayor tendencia a fijarse a polímeros y a la fibronectina; algunas cepas elaboran además una matriz extracelular rica en polisacáridos ( slime ) que da lugar a la formación de biopelículas alrededor de la superficie del catéter. Esto mismo se ha observado en algunas cepas de Candida spp. en presencia de fluidos ricos en glucosa, circunstancia que suele ocurrir en pacientes que reciben nutrición parenteral total. Estas biopelículas protegen a los microorganismos de la fagocitosis y del efecto de los antimicrobianos, por lo que resulta difícil erradicar la infección sin la retirada del catéter. 5. Factores de riesgo para la infección El conocimiento de los factores de riesgo que se asocian a una determinada infección resulta imprescindible de cara a su prevención, especialmente de aquellos factores que puedan ser evitables. Existen multitud de estudios de estos factores sobre diferentes tipos de catéteres, sin embargo en muchos de ellos existe un número escaso de casos o no se analiza con metodología adecuada. Safdar y cols, publicaron en el 2002 una revisión de los trabajos publicados hasta ese momento, basados en estudios prospectivos de cohortes con análisis multivariante y ensayos clínicos ramdomizados dirigidos a disminuir el riesgo de bacteriemias asociadas a catéteres. De esta manera comprobaron que existían algunos factores de riesgo con mayor importancia como los recogidos en la Tabla 1.2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTERES VENOSOS CENTRALES Factor de riesgo Número estudios Riesgo (OR ó RR) Catéteres centrales yugulares o femorales 6 / 2 1,0-3,3 / 3,3-4,83 Recolocación del catéter en el mismo lugar 8 6,3-56,5 Alta densidad de colonización cutánea 4 6,3-56,5 Contaminación de conexiones 3 17,9-44,1 Duración mayor de 7 días 5 1,0-8,7 Tabla 1.2