Francisco Govedic Sanatorio Allende, Córdoba

Transcripción

1 Francisco Govedic Sanatorio Allende, Córdoba

2 Magnitud del problema Fisiopatogenia Diagnóstico Tratamiento Prevención

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4 Los Héroes

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6 Vaso que ocupa (periférico, central, arterial) Duración (temporal, permanente) Sitio de inserción Recorrido (tunelizado-no tunelizado) Largo Características (impregnado, nº de lúmenes, etc)

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8 Los Villanos

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12 El Villano Favorito. Como nosotros, ellas quieren vivir y superarse

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14 Incremento de la Morbimortalidad 10-20%. Prolongación de la internación. Obligan al uso de ATB de amplio espectro. Aumenta los costos.

15 La reforma descansa en tres principios Pagar más por condiciones graves y no prevenibles Pagar más cuando se siguen buenas prácticas clínicas Pagar menos o no pagar por atención de mala calidad n engl j med 357;16; october 18, 2007

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17 Tipo de catéter y duración Educación y técnica Frecuencia de manipulación Características del paciente Implementación de medidas de PREVENCIÓN

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19 Staphylococcus aureus 115 (30%) Staphylococcus coagulasa negativa 64 (17%) Pseudomonas aeruginosa 36 (9%) Acinetobacter spp. 34 (9%) Enterococcus faecalis 22 (5%) Klebsiella pneumoniae 22 (5%) Escherichia coli 10 (2%) Candida albicans 8 (2%) Candida spp. 10 (2%) 70% de S. aureus y el 84% SCoN presentaron resistencia a la meticilina 17% de Enterococcus spp. presentó resistencia a la vancomicina

20 Colonización: desarrollo de >1 MO en cultivo cuanti o semicuantitativo de la punta, segmento subcutáneo o puerto del catéter Infección del sitio de salida: eritema, induración o dolor a <2 cm del sitio de inserción; puede o no asociarse a otros signos de infección, con o sin HC (+) Infección del túnel: eritema, induración y/o dolor >2 cm del sitio de inserción, a lo largo del túnel, con o sin HC (+)

21 AI Obtener hemocultivos antes de iniciar ATB Usar alcohol, tintura de iodo o clorhexidina, dejar secar. Evitar povidona iodo. AII Tomar muestras pareadas de sangre periférica y de la luz del catéter. Marcar bien los frascos. AII Debe tomarse el mismo volumen de sangre para cada muestra, de manera de poder calcular el cociente de desarrollo bacteriano

22 Se deben obtener cultivos del catéter cuando se sospecha infección. No deben realizarse de manera rutinaria. AII Para catéteres centrales, debe cultivarse la punta del catéter, no el segmento subcutáneo. BIII Desarrollo de > 15 UFC (semicuantitativo) o >10*2 CFU (cuantitativo) refleja COLONIZACIÓN del catéter. AI Ante sospecha de infección de un cat de Swan-Ganz, debe enviarse a cultivo la punta del introductor. AII

23 Bacteriemia o funguemia en pte con catéter y >1 hemocultivo (+) Manif clinicas de infección (fiebre, escalofríos o hipotensión) Sin otro foco aparente + 1 de los siguientes 1. >15 UFC de la punta y mismo gérmen en HC 2. Cultivos cuantitativos simultáneos con una relación >3:1 (catéter vs HC) 3. Tiempo diferencial a la positividad (catéter vs HC) > 2 horas

24 La exactitud de cualquier método de diagnóstico microbiológico aumenta proporcionalmente a la probabilidad Pre-Test

25 El momento de los algoritmos

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28 Respecto a la duración del tratamiento, el día 1 es el día en que se obtienen los primeros HC negativos. CIII Vancomicina empírica en instituciones con alta prevalencia de SAMR. AII Cobertura para Gram (-) MR en neutropénicos, ptes críticos con sepsis o colonización conocida. AII

29 En catéter femoral, además de cubrir gram (+), cubrir empíricamente gram (-) y Cándida. AII Cuándo cubrir Cándida: NPT, uso prolongado de ATB amplio espectro, neoplasia hematológica, transplante de OS o médula, vía femoral. BII Para trat empírico en sospecha de candidemia, usar una equinocandina o, en ptes seleccionados, fluconazol. AII

30 Cuándo retirar el catéter? Sepsis severa, flebitis supurativa, endocarditis, HC (+) tras 72 hs de ATB efectivo Infecciones por S. aureus, Pseudomonas, hongos o micobacterias Para MO menos virulentos pero difíciles de erradicar, cuando se descarta contaminación

31 Lo más importante es La PREVENCIÓN

32 Educación Formar al personal Evaluar el conocimiento Personal entrenado para manejo de catéteres ( equipos IV ) Staff adecuado

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34 Seleccionar en base a uso, duración, experiencia Menor Nº posible de lúmenes Preferible subclavia: menor tasa de infección Evitar la vena femoral PICC cuando terapia > 6 días RETIRARLO CUANDO YA NO ES ESENCIAL!!

35 Vía perif: alcohol 70%, tintura de iodo o clorhexidina Cat. Central: sol. >0.5% clorhexidina con alcohol, salvo contraindicación Superioridad de clorhexidina vs povidona-iodo Permitir que los antisépticos se sequen antes de colocar el catéter

36 Higiene de manos! Técnica aséptica Guantes comunes para inserción de cat periféricos (técnica no touch ) Guantes estériles para cat arteriales, centrales y PICC Guantes estériles para manipular el cat nuevo en recambios sobre guía Guantes limpios o estériles para cambiar apósitos

37 Protección máxima para inserción de cat centrales, PICCs y cambios bajo guía Manga estéril para proteger cat pulmonares

38 Usar gasa estéril o apósitos transparentes (4,6 vs 5.7% tasa de colonización) Si pte diaforético o sangrado local usar gasa Cambiarlo si está mojado, sucio o flojo Evitar que se mojen Si gasa: cambiar cada dos días Si apósito transparente: cada 7 días Tunelizados o implantados: no < 7 días Evaluar el catéter visualmente al cambiar apósito o por palpación a través del mismo. Removerlo si hay sospecha de infección para examinarlo mejor

39 Catéter olvidado Catéter infectado

40 Limpieza del paciente Clorhexidina 2% para limpieza diaria del pte disminuye tasas de inf asociadas a catéter Fijación del catéter Utilizar un dispositivo sin sutura Catéteres impregnados En cat que permanecerán >5 días si no han bajado tasas de inf. pese a correcta implementación de medidas Profilaxis con ATB sistémicos No usarlos de rutina antes de colocación o durante el uso de cat intravasculares para reducir colonización

41 Transformar lo que sabemos en lo que hacemos

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43 IDSA Guidelines for Intravascular Catheter- Related Infection. CID 2009:49 (1 July). Bloodstream Infection Event (Central Line- Associated Bloodstream Infection and Noncentral line-associated Bloodstream Infection). CDC. January 2015 (Modified April 2015). Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8 th edition.

44 Gracias