COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LOS CATETERES DE HEMODIALISIS. Mª Teresa Rodrigo de Tomas

Transcripción

1 COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LOS CATETERES DE HEMODIALISIS Mª Teresa Rodrigo de Tomas

2 Generalidades Utilización de catéteres cada día mayor Es la complicación más frecuente y grave de los CVC Morbi-mortalidad : Causa más frecuente de pérdida del AV Consecuencias devastadoras : 2ª causa de muerte de pacientes en HD 1ª causa de muerte por infecciones

3 Epidemiología Catéteres : No tunelizados ( temporales) : alrededor de la mitad se retiran por infección Tunelizados: 4,9-5,5 episodios de bacteriemia por 1000 días de utilización Bacteriemia en pacientes portadores de AV para diálisis bacteriemia x 100 pacientes/mes CVC temporal 27,1 CVC permanente 4,2 Prótesis vascular 0,9 Fístula A-V 0,5

4 Patogénesis VIA DE ENTRADA FORMACION DE BIOCAPAS : BIOFILM FACTORES DE RIESGO

5 Vía de entrada - VIA EXTRALUMINAL - VIAL ENDOLUMINAL - VIA HEMATOGENA

6 Biofilm Formación de las biocapas en los catéteres Slime production ** Colonización del catéter ( 10 55%) - Metabolismo lento Capas de glicocalix

7 Factores de riesgo Dermatitis, piel seca o pobre higiene cutánea Función leucocitaria reducida por la ERC Diabetes y edad avanzada (comorbilidad) Colonización nasal o cutánea por Staphylococcus aureus (tasas superiores al 75% en pacientes en diálisis crónica) Aumento de las manipulaciones del catéter (disfunción del catéter) Falta de asepsia en la conexión desconexión Aumento de pacientes y catéteres/ personal Falta de protocolos de actuación y revisión de indicadores

8 La clínica suele ser larvada Clínica En todo paciente portador de catéter ante síntomas o signos de infección debe descartarse infección de catéter como foco ERITEMA EXUDADO PURULENTO INFLAMACION FIEBRE TA, Tª e INSPECCION

9 Clínica Infección del Orificio de salida Infección del túnel subcutáneo ( Tunelitis) Bacteriemia relacionada con el catéter

10 Clínica Infección del Orificio de salida Infección del túnel subcutáneo ( Tunelitis) Bacteriemia relacionada con el catéter Complicaciones Sepsis con fallo multiorgánico Endocarditis Infecciones metastásicas ( osteomielitis vertebral, absceso epidural, endoftalmitis )

11 Infección del orificio de salida Eritema o exudado en orificio de salida

12 Tunelitis Eritema en el trayecto subcutáneo la zona cutánea del catéter Se acompaña de exudado en ocasiones

13 Bacteriemia Paso al torrente sanguíneo de bacterias Fiebre Escalofríos Inestabilidad hemodinámica ( hipotensión) Sepsis

14 Complicaciones de la bacteriemia Shock séptico. Fallo multiorganico Endocarditis 25-30% de las endocarditis causadas por catéter Complicaciones Metastásicas : osteomielitis absceso epidural endoftalmitis

15 Etiología Gram positivos 75-85% - S. Aureus 40-50% - Estafilococos plasmo 20-30% - E. Faecalis < 5% - Otros CGP < 5% Gram negativos 10% - P. aeruginosa 5% - Enterobacterias 5% Hongos : Candida spp. 5%

16 Diagnóstico Cultivo de frotis de la piel en el punto de inserción Escaso valor en catéteres de diálisis VPN elevado Cultivo de frotis de conexión Técnica difícil Frotis de orificio de salida Frotis de conexión No diferencia colonización de infección

17 Diagnóstico Hemocultivos : Hemocultivos de luces de catéter : Cualitativos convencionales ( 2-3 muestras, asepsia) Cuantitativos Hemocultivos de vena periférica

18 Diagnóstico Cultivo de dacron o rodete Cultivo de punta de catéter: Cultivo semicuantitativo ( técnica del rodaje) Cultivo cuantitativo ( técnica del lavado)

19 Tratamiento Gravedad de la Infección Necesidad de mantener el catéter TRATAMIENTO Tipo de catéter Gérmen causal

20 Tratamiento RETIRADA DE CATÉTER + ANTIBIOTICOS SISTEMICOS

21 Tratamiento Retirada del catéter + Antibióticos (curación 97%) Antibióticos ( < 30%) *** SITUACIONES ESPECIALES : - Cambio mediante guía + Antibióticos + Sellados - Antibióticos + Sellados Ann Intern Med 1997;

22 Tratamiento INDICACIONES DE LA RETIRADA DE CATETER: Bacteriemia Sepsis persistente 48-72h Tunelitis Complicaciones metastásicas Microorganismos difíciles de erradicar ( S.aureus, Pseudomona, hongos) Recaída de la infección al finalizar el tratamiento antibiótico Previo recambio con guía y colonización significativa del mismo

23 Tratamiento Conservador MANTENIMIENTO DEL CATETER: Falta de accesos Vasculares Sangre estéril en horas Ausencia de tunelitis Ausencia de complicaciones metastásicas Microorganismos de fácil erradicación con antibióticos Paciente hemodinámicamente estable

24 Tratamiento RECAMBIO MEDIANTE GUIA Limitarlo a pacientes con acceso venosos limitado En ocasiones más de una Es una mala solución Mokrzycki M.H. et al. Tunnelled haemodialysis catheter bacteraemia: risk factors for bacteraemia recurrence, infectious complications and mortality NDT 2006

25 Tratamiento PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Antibióticos bactericidas a dosis elevadas (ajustadas a la diálisis) por vía parenteral Betalactámicos preferibles a la Vancomicina Tratamiento oral cuando el paciente esté estable clínicamente y hemodinámicamente Duración del tratamiento no definida (2-6 semanas) Siempre acompañado de retirada en los casos señalados Administración de tratamiento local conservador con sellado de catéteres con antibióticos

26 Tratamiento El germen más frecuente es el estafilococo por lo que se debe cubrir este germen de forma empírica hasta que llegue el antibiograma y se añade otro para cubrir Gram negativos a la espera de confirmación La Vancomicina ha sido el fármaco de elección por su comodidad de administración en la diálisis Comienzan a aparecer cepas de S.aureus con una disminución de la sensibilidad a la Vancomicina lo que hace desaconsejable el empleo rutinario de glucopéptidos

27 Tratamiento La Cloxacilina constituye el tratamiento de elección de las infecciones graves por S.Aureus sensibles a este antibiótico Cefalosporinas de primera generación del tipo Cefazolina Linezolid son alternativas terapeuticas de estas infecciones, con una mayor comodidad de administración, Linezolid 600 mg/ 12 horas son buenas alternativas terapéuticas Los pacientes con ERC tienen mayor riesgo de efectos adversos: anemia y trombopenia con su utilización mayor de 10 días La Daptomicina en dosis de 6 8 mg/kg cada 48 horas

28 CEFAZOLINA: Tratamiento En las cepas que son sensibles es una opción terapeútica Cefalosporina de 1ª generación muy activa 20 mg/kg post-diálisis son dosis eficaces y seguras 2g/ posthd Niveles prediálisis deben ser 2,5 superiores a la CMI máxima de las cepas sensibles ( 16 mcg/ml) Reducción del 50% del nivel post-diálisis Existe una variación interindividual Am J Kidney Dis 1998; 32:401-9 Am J Kidney Dis 1998; 32:410-4

29 Tratamiento Principal antibiotic regimen Vancomycin Cefazolin (n=77) (n = 46) p

30 Tratamiento TRATAMIENTO EMPIRICO - Antibióticos de amplio espectro para Gram positivos y Gram negativos - Glucopéptido y un aminoglucosido o aztreonam: VANCOMICINA + GENTAMICINA VANCOMICINA o AMIKACINA VANCOMICINA o AZTREONAM VANCOMICINA o CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACION - Y luego cambiar o retirar según antibiograma

31 Tratamiento etiologico Microorganismo Terapia de elección Terapia alternativa Gram positivos: S. aureus Cloxa S Cloxacilina Cefazolina/Vancomicina S. aureus Cloxa R Vancomicina Teicoplanina/Linezolid S. coagulasa negativo Vancomicina Enterococcus Ampi S Ampicilina Vancomicina Enterococcus Ampi R Vancomicina Linezolid * Realizar ECOCARDIOGRAMA

32 Tratamiento etiologico Microorganismo Terapia de elección Terapia alternativa Gram negativos: E. coli, Klebsiella spp. Cefalosporina 3ª Fluorquinolona Enterobacter spp. Carbapenem Adaptar al antibiograma Acinetobacter spp. Carbapenem Adaptar al antibiograma S. Maltophilia TMP-SMZ Adaptar al antibiograma P. Aeruginosa Ceftazidima Adaptar al antibiograma Otros BGN Adaptar al antibiograma Levaduras: Candida spp. Fluconazol Anfotericina,Caspofungina Voriconazol

33 Tratamiento COMPLICADA Émbolos sépticos Endocarditis Osteomielitis BACTERIEMIA en portador de CVC S.Coagulasa (-) NO COMPLICADA S.Aureus BGN Candida sp Retirar cvc Antibióticos 4-6 sem 6 8 sem Retirar CVC + ATB 5-7 días Retirar CVC + ATB 2 sem Retirar CVC + ATB d Retirar CVC + Antifúngicos Valorar mantener catéter con antibiótico sistémico y sellado 21 días 28 días 14 días

34 Tratamiento ANTIBIOTIC LOCK THERAPY Antibióticos a concentraciones muy elevadas con o sin heparina Tratamiento conservador si no existen signos graves de infección en el punto de inserción Asociarlo a terapia sistémica, sólo no es efectivo Duración variable (1 - muchas semanas) Diálisis: cebado coincidiendo con las sesiones de tratamiento

35 Tratamiento ANTIBIOTIC LOCK THERAPY Al menos 2 semanas y acompañado de tratamiento IV sistémico Pueden hacerse cultivos ( negativos tras ello) y sobre todo cuando se retira el ATB Antibiótico a concentraciones entre 1 y 5 mg/ml mezclados con 1000 a 5000 U de heparina o con solución salina Volumen necesario para llenar la luz ( ml) Debe acompañarse de inutilización del catéter ( horas en periodo interdiálisis) Se deben de preparar en campanas de flujo laminar y condiciones de esterilidad adecuadas ( FARMACIA) Antibióticos estables Se conservan a temperatura ambiente o en refrigerador hasta su utilización pero no se abren y se queda estable

36 Tratamiento AUTOR, AÑO NUMERO EPISODIOS Antibiotic lock therapy Terapia sitémica EFICACIA Capdevila, Sí Sí 100 % Marr, No Sí 32 % Boorgu, Sí Sí 100 % Fourcade, Sí Sí 75 % Khishnasami, Sí Sí 64,5 % * Bailey E, Sí A veces 44 % Poole CV, Sí Sí 70 % Lee H, Sí No 89 % Fernández Hidalgo, Sí Sí 81,7% *15/62 (24%) fracaso por aparición de otro microorganismo al finalizar el tratamiento

37 Tratamiento Vancomicina ( 2000mg/L) Gentamicina es el más eficaz para S.aureus y SARM en modelo animal Amikacina Ciprofloxacino

38 Tratamiento Linezolid y eperozolid más activos que Vancomicina para erradicar S. epidermidis de los biofilms en un modelo in vitro 1 Solución de minociclina/edta más eficaz que vancomicina para la prevención de la flebitis séptica y la endocarditis en conejos 2 Etanol al 74% más eficaz que antibióticos solos 3 Taurolidina-citrato eficaz para erradicar microorganismos grampositivos, gramnegativos y levaduras de biofilms 4 Anfotericina B liposomal eficaz para el tratamiento del biofilm infectado por C. albicans en conejos 5 Gentamicina el antibiótico más eficaz para S. aureus y SARM en modelo animal 6 1 Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25: Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: Antimicrob Agents Chemother 2004; 48; J Antimicrob Chemother 2010 (in press)

39 Tratamiento

40 Tratamiento TRATAMIENTO DEL ORIFICIO DE SALIDA Catéter temporal : retirar Catéter tunelizado: Cuidados del orificio 3 veces / semana en diálisis Antibióticos tópicos CONTROVERTIDO!!! Tratamiento oral Tratamiento IV 7-10 días

41 Tratamiento INFECCION DEL TUNEL DE SALIDA Catéter tunelizado Retirar catéter + antibiótico 2 semanas Actitud conservadora sólo si paciente estable no bacteriemia ni sepsis ni germen agresivo ( S.aureus, Pseudomona, hongos) Descartar complicaciones metastásicas Cura de tunel Sacar cultivo de frotis + hemocultivos siempre Al retirar enviar el cuff a cultivar

42 Complicaciones BACTERIEMIA PERSISTENTE RETIRADA DEL CATETER Tratamiento durante 4 semanas Descartar complicaciones : TVP, endocarditis y complicaciones metastásicas

43 Complicaciones TROMBOSIS SEPTICA Obliga a retirada del catéter Anticoagulación en caso de venas centrales Antibiótico durante 4-6 semanas Candidemia : azoles tiempo prolongado o anfotericina B No administrar tromboliticos asociados

44 Complicaciones ENDOCARDITIS BACTERIANA RETIRADA DEL CATETER Tratamiento durante 2 semanas si es por S.aureus y no complicada Valorar individualmente según el caso

45 Profilaxis CDC KDOQI Reducir tiempo de uso CVC + + Vigilancia frecuencia y tasas / Feed back + + Educación sanitaria (cuidados y técnica aséptica) + + Higiene de manos y uso de guantes + + Clorhexidina para la antisepsia + + Uso de mascarilla en uso del CVC - + Pomada antimicrobiana lugar inserción +* +** Descolonización portadores S. aureus -? Catéteres impregnados de antimicrobianos -? Uso profiláctico mediante ALT -? * Povidona iodada/no mupirocina ** Povidona iodada o mupirocina

46 Descolonización PROS Disminución del riesgo de autoinfección (80% de casos misma cepa colonización/infección) Disminución de la frecuencia de transmisión CONTRAS Posible desarrollo de resistencias Reemplazamiento por otras especies más virulentas (MDRO) Gran consumo de recursos(cultivos de vigilancia, tratamientos, controles) Kallen AJ, et al. Semin Dial 2011; 24:533-9

47 Profilaxis SELLADO DE CATETERES CON ANTIBIOTICOS No de forma universal Sólo en casos especiales Antibiotico citrato + heparina ( Citralog) Taurolidina (Taurolog)

48 Gracias

49 Conclusiones Las infecciones de los catéteres son la complicación más frecuente y causa de morbimortalidad La vía fundamental es la extraluminal por lo que hay que intensificar la asepsia en su manipulación La presentación clínica va desde formas leves : Infección del orificio de salida, tunelitis a bacteriemia y situaciones graves de sepsis, shock y complicaciones metastásicas asociadas Los gérmenes más frecuentes son gram positivos y dentro de ellos el S.aureus En el diagnóstico son importantes los cultivos del exudado, hemocultivos de luces y brazo periférico y punta de catéter El tratamiento debe ser retirada de catéter y antibióticos sistémicos

50 El tratamiento antibiótico empírico debe cubrir gram + y gram negativos Posteriormente hacemos un tratamiento etiologico En caso de mantener el catéter se debe asociar sellado con antibióticos a dosis altas para eliminar el biofilm y esto sólo en casos que estén estables, sin complicaciones, etc.. En pacientes con problemas de AV puede utilizarse el recambio mediante guia pero asociado a antibióticos sistémicos y sellados Nuevos fármacos empiezan a tener un hueco en el tratamiento La profilaxis pasa por asepsia, higiene de manos, guantes, gorro y establecer protocolos y forma de medirlo