5º Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria y Jornada de Enfermería Pediátrica. Resistencia a los antibióticos: hacia una era de aumento.

Transcripción

1 5º Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria y Jornada de Enfermería Pediátrica Resistencia a los antibióticos: hacia una era de aumento. Dr. José Marcó del Pont Infectología Pediátrica Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Caso clínico Paciente de sexo femenino con IRC en hemodiálisis desde hace 4 años. Enfermedad de base SUH. Tiene colocado un goretex y un catéter subclavio para diálisis. Refiere 3 episodios de infección en el último año y medio por SCN. Desde el último episodio comenzó con look con vancomicina 3mg/ml post diálisis en el catéter subclavio. Maneja niveles de glucemia elevados, esta en plan de estudios de diabetes

3 En su última diálisis presenta Fiebre. Temperatura axilar 38 C Taquicardia Taquipnea Hipotensión Sensación de escalofríos Dolor abdominal Este episodio obligo a suspender la diálisis a la hora de comenzada la misma.

4 Cuál es su diagnóstico a) Infección relacionado a catéter b) Descompensación hemodinámica relacionado a su diálisis c) Episodio de hipoglucemia d) Episodio de hipovolemia

5 Cuál es su diagnóstico a) Infección relacionado a catéter X b) Descompensación hemodinámica relacionado a su diálisis c) Episodio de hipoglucemia d) Episodio de hipovolemia

6 En que gérmenes usted pensaría a) S epidermidis b) S aureus c) E coli d) Enterococo e) Pseudomona a.

7 En que gérmenes usted pensaría a) S epidermidis b) S aureus X c) E coli d) Enterococo e) Pseudomona a.

8 Que esquema de ATB empírico indicaría a) ampicilina gentamina b) cefazolina amikacina c) vancomicina ceftazidima d) clindamicina gentamicina e) ceftazidima amikacina

9 Que esquema de ATB empírico indicaría a) ampicilina gentamina b) cefazolina amikacina c) vancomicina ceftazidima X d) clindamicina gentamicina e) ceftazidima amikacina

10 Evolución a las 48 horas La paciente se encuentra clínicamente bien, febricular y continua su diálisis sin complicaciones. El ecocardio transtoraccico no evidencia vegetaciones Germen aislado en los HC y RC Enterococcus faecium. Sensible a Linezolid. Gentamicina Resistente a ampicilina, vancomicina Esquema propuesto: linezolid + gentamicina A las 48 hs se repiten los HC y RC siendo los mismos positivos al Enterococcus faecium

11 Como interpreta los resultados a) Fracaso del tratamiento b) Posible foco no drenado

12 Como interpreta los resultados a) Fracaso del tratamiento b) Posible foco no drenado X

13 A las 48 horas se repiten los HC y RC siendo positivos para el mismo germen y sensibilidad Que conducta adoptaría?

14 a) Plantearía el retiro de los catéteres b) Continuaría con igual esquema c) Agregaría al esquema Daptomicina: 4 mgrs / Kg cada 12 h IV d) Agregaría al esquema nuevamente vancomicina 40 mgrs/kg/día cada 6 h para potenciar el espectro

15 a) Plantearía el retiro de los catéteres X b) Continuaría con igual esquema c) Agregaría al esquema Daptomicina: 4 mgrs / Kg cada 12 h IV d) Agregaría al esquema nuevamente vancomicina 40 mgrs/kg/día cada 6 h para potenciar el espectro

16 Conducta Se retiro el catéter Continuo tratamiento ATB con Linezolid + gentamicina Se repitió ecocardiografía sin evidencia de lesión HC y RC de control negativos Evolución a la fecha favorable Medidas de aislamiento

17 Cual es a su criterio la causa de tener un EVR a) Enfermedad crónica b) Presencia de catéteres c) Uso de ATB (vancomicina) d) Area hospitalaria e) Todos los anteriores

18 Cual es a su criterio la causa de tener un EVR a) Enfermedad crónica b) Presencia de catéteres c) Uso de ATB (vancomicina) d) Area hospitalaria e) Todos los anteriores X

19 Enterocococcus VR Factores de riesgo: uso indiscriminado de ATB, enfermedad severa, internación prolongada, procedimientos invasivos, catéteres vasculares Reservorio: tubo digestivo, instrumental, superficies Modo de transmisión: manos, instrumental Prevención: uso adecuado de ATB, lavado de manos, habitación individual, uso de camisolín y guantes, desinfección de la habitación

20 Bacteriemia por Enterococo 75 episodios. Enfermedad de base 89.3%. Antibióticos previos 64%. Nosocomial 62.7%. Edad < 1 año 66.7%. Causa mas frecuente: catéter endovascular. Mortalidad global 7.5%. IRA IRA DAS DAS Pediatr PediatrInfect InfectDis DisDec Dec1998

21 Infección por patógenos resistentes Aumenta los días de estadía hospitalaria. Aumentan las técnicas complejas para diagnóstico. Terapéutica de mayor costo Aumenta el riesgo de morbimortalidad. Riesgo de transmisión en la unidad de internación.

22 Pasos a desarrollar para adecuado uso de los Antibióticos. CDC Prevención Vacunar Retirar catéteres innecesarios Diagnóstico y Identificar patógeno Tratamiento eficaz Control de infección Uso de ATB inteligente Vigilancia Consulta a expertos No tratar colonización ni contaminación Saber cuando decir que NO a la Vancomicina Suspender antibióticos con tratamiento cumplido Prevenir transmisión Aislamiento

23 Errores conceptuales en los Tratamientos Antibióticos Mayor espectro = resultados Falta de respuesta = falta de cobertura Frente a la duda = cambio de ATB Las infecciones requieren tratamiento inmediato A mas enfermedades más ATB Respuesta implica diagnóstico Los ATB no causa daño A enfermedades más graves ATB más amplios A enfermedades más graves ATB de última generación

24 Situaciones frecuentes a la que estamos expuestos Presión familiar Industria Tiempo de atención Cubrirse Desconocimiento

25 Sobreuso de ATB Patología respiratoria alta y baja: otitis, faringitis, sinusitis, bronquitis,cvas. Profilaxis, etc Uso de ATB en animales. Uso de ATB en lociones, jabones, detergentes, etc.

26 Uso apropiado de ATB Prescripción sólo cuando sea necesario, utilizando el agente más adecuado (focalizado), el cual es utilizado en la dosis adecuada y por el tiempo correcto Infect Med 2002;15:395

27 Uso adecuado de antibióticos Medidas de prevención: higiene. vacunas. profilaxis. etc Documentación microbiológica: toma de muestras. Laboratorio. Tratamiento ATB: adecuación Prevención de transmisión: evitar contagio. Medidas de aislamiento

28 Cuando debemos indicar un ATB tenemos que plantearnos: Si el paciente realmente necesita tratamiento, esta infectado?. Requiere profilaxis? Si es asi que: Tipo de huésped y sus antecedentes. Cual es su foco infeccioso Que germen queremos cubrir Por que vía vamos a tratar al paciente Durante cuanto tiempo vamos a mantener dicho tratamiento.

29 Indicación ATB. Profilaxis. Medica. Quirúrgica. Tratamiento empírico. Tratamiento clínico documentado. Tratamiento microbiólogicamente documentado.

30 Terapéutica empírica inicial. Aspectos a tener en cuenta. Alteración de la flora endógena. Emergencia de cepas multiresistentes. Emergencia de nuevos patógenos. Reacciones adversas y/o toxicas.

31 Combinación de ATB. Amplia cobertura. Efecto sinérgico. Posibilidad de crear resistencia. Actividad bactericida. Reducir toxicidad.

32 Aspectos a desarrollar para un mejor uso de los antibióticos Laboratorio Guías Normas Vigilancia Políticas de utilización Monodosis Suspensión ATB de amplio espectro Planes de educación

33 Conclusiones. Tratar sepsis no colonización. No quimioprofilaxis sin evidencia cierta. Racionalizar el uso de ATB. Usar el ATB específico cuando sea posible. Reservar el uso de ATB de amplio espectro. Suspender los ATB precozmente.