PROFILAXIS DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Transcripción

1 PROFILAXIS DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DR. WILFREDO HERNÁNDEZ PEDROSO ESPECIALISTA DE 2DO GRADO EN MEDICINA INTENSIVA PROFESOR AUXILIAR

2 Sepsis nosocomial en el paciente grave CONCEPTO Aquellas infecciones que se adquieren en el hospital durante la hospitalización y se manifiestan después de 48 horas de su ingreso o después del alta hospitalaria Zaleznik DF. Infecciones hospitalaria. En: Fauci A et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 14 ed. Ed Interamericana. Madrid 1998.p.966-8

3 Sepsis nosocomial en el paciente grave

4 LA SEPSIS NOSOCOMIAL ES LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Y NO HA VARIADO EN LOS ÚLTIMOS 30 AÑOS BOCHUD PY. PATHOGENESIS OF SEPSIS. NEW CONCEPT AND IMPLICATIONS FOR FUTURE TREATMENT. B.M.J. VOL 326, FEBRUARY 2003.

5 -La infección nosocomial es la más común de las complicaciones que afectan a la población hospitalaria % de los pacientes ingresados. - 25% de los pacientes con sepsis nosocomial pertenecían a la UTI. - 2 millones de pacientes en los EE.UU. padecieron de sepsis nosocomial. - 90,000 fallecieron por esta causa - el 70% de los episodios de sepsis nosocomial son producidos por gérmenes resistentes a 1 o mas antibióticos. -El costo de la sepsis nosocomial fue de 4,5 a 5,7 billones por año Burke JP. Infections control. A problem for patient safety. N Eng J Med 2003 (feb); 348: 7-10

6 Sepsis en el paciente grave La sepsis nosocomial constituye hoy en día un importante problema de salud pública para el paciente, la comunidad y el estado. Se han producido variaciones en el carácter de la sepsis nosocomial; en un inicio eran sinónimos de sepsis por Gram. positivos hasta finales de la década de 1960 donde fueron sustituidos por los Gram. negativos y hongos. El desarrollo de nuevos antimicrobianos han elevado los costos hospitalarios La aparición cada vez más frecuente de resistencia a los mismos

7 MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio prospectivo que incluyo 115 pacientes ventilados ingresados en la UCIA del Hospital Dr. Luis Díaz Soto durante el periodo comprendido de marzo a diciembre del año 2002 (10 meses). Para la recogida de los datos se confecciono una encuesta con los siguientes elementos: Datos generales del paciente, Diagnostico al ingreso, Factores de riesgo potencializadores de Sepsis, localización de la sepsis, gérmenes mas frecuentes y estado al egreso.

8 Sepsis Nosocomial en el paciente grave La neumonía fue la forma clínica de sepsis nosocomial mas frecuente en los pacientes ventilados, con un 52.1 porciento. Los principales factores de riesgo fueron: la ventilación artificial, los abordajes venosos profundos, la sonda nasogástrica y el cateterismo vesical. El 40.7% de los pacientes ventilados fallecieron con neumonía nosocomial. Los gérmenes gram negativos fueron los mas frecuentes responsables de la sepsis nosocomial.

9 MAPA MICROBIANO DE UTIA. Pseudomona. Acinetobacter. Klepsiella. E. Coli. Enterobacter. Estafilococo Aureus.

10 Sepsis en el paciente grave JUSTIFICACIÓN Las enterobacterias están dentro de los microorganismos que más mecanismos de resistencia contra antibióticos han creado y sobre todo frente a betalactámicos. Las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (en Inglés ESBL), están asociadas a alta morbilidad y mortalidad y limitan mucho la eficiencia de los Betalactámicos.

11 Sepsis Nosocomial en el paciente grave RESISTENCIA ENZIMÁTICA 1- PRODUCCIÓN DE PENICILINASAS 2- PRODUCCIÓN DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (En inglés ESBL) 3-PRODUCCION DE BETALACTAMASAS RESISTENTES A INHIBIDORES DE LAS MISMAS

12 Sepsis en el paciente grave 2- PRODUCCIÓN DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (En inglés ESBL) Mediadas por plásmidos. Han evolucionado mediante mutaciones puntuales en los aminoácidos claves en las enzimas precursoras: TEM y SHV (betalactamasas clásicas). Están asociadas a alta morbilidad y mortalidad.

13 Sepsis en el paciente grave 2- PRODUCCIÓN DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (En inglés ESBL) Limitan la eficiencia de los betalactámicos. Inactivan a la totalidad de las Cefalosporinas, incluyendo las C3G. Son sensibles a cefamicinas, pero el uso de las mismas conlleva el riesgo de selección de mutantes resistentes, por alteraciones de la permeabilidad. SENSIBILIDAD: a los inhibidores de betalactamasas y carbapenemos.

14 OBJETIVOS 1-ESTUDIAR LA PRESENCIA DE ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS. 2-DEMOSTRAR LA COLONIZACIÓN EN EL ÁRBOL BRONQUIAL RESPIRATORIO POR ENTEROBACTERIAS ESBL DEL TUBO DIGESTIVO. 3-DETERMINAR EL ANTIBIOGRAMA DE LOS GÉRMENES AISLADOS.

15 METODO Trabajo prospectivo aleatorio en pacientes graves con ventilación artificial mecánica desde marzo del 2003 a septiembre de este año Se tomaron muestras simultáneas de contenido gástrico, hisopado rectal y secreciones bronquiales, en las primeras 72 horas. Del ingreso y 5 días después de tomadas las primeras muestras. Se cultivaron y se les hizo antibiograma para detectar presencia de betalactamasas.

16 Tabla # 1: Descripción general de la muestra estudiada. Edad promedio: -Valor mínimo: -Valor máximo: Sexo: Masculino Femenino: Categorías diagnósticas: QUIRÚRGICOS: - General - Neuroquirúrgico - Trauma CLíNICOS: - Infecciosas - Intoxicaciones - Otras TOTAL 48 años 18 años 82 años % 25 % 70% 37.5 % 18.7 % 12.5 % 30% 18.7 % 6.2 % 6.2 % 100%

17 Tabla # 2: Número de pacientes estudiados. Evaluaciones Pacientes estudiados No Porciento Una evaluación % Dos evaluaciones % Total %

18 Tabla # 3: Presencia de Enterobacterias ESBL en pacientes estudiados. Pacientes en los que se aislo Enterobacterias ESBL 1 ra Evaluación ( N = 32 ) 2 da Evaluación ( N = 15 ) N o % N o % Klebsiella sp Escherichia Coli Enterobacter sp

19 Tabla # 4: Presencia de Enterobacterias ESBL en las muestras analizadas en la 1ra evaluación. ESTUDIOS BACTERIOLÓGICOS Hisopado rectal Contenido gástrico Secreción bronquial TOTAL N o % N o % N o % N o % Con crecimiento Klebsiella sp Escherichia Coli. Enterobacter sp Sin crecimiento Total de muestras

20 Tabla # 7: Otros microorganismos no productores de betalactamasas aislados: Microorganismos Pacientes en los que se aislo % Acinetobacter sp Pseudomona sp Klebsiella sp Morganella Morganii Proteus Mirabilis Escherichia Coli Providencia Rettgeri Citrobacter 1 3.1

21 Tabla # 8: Colonización por Enterobacterias ESBL en el árbol bronquial respiratorio, que coinciden con las detectadas en el tubo digestivo inicialmente. Gérmen Pacientes (2 evaluaciones) % Klebsiella sp Escherichia Coli Enterobacter sp TOTAL

22 Ceftriaxona Ceftazidima Aztreonam Amikacina Amoxacillina/ Sulbactam Imipenem Gráfico # 1: Resistencia in vitro de las Enterobacterias ESBL aisladas a algunos antibióticos: 98.9% 98.8% 100% % 28.5% 1% Antibioticos 0

23 Conclusiones Elevada frecuencia de Enterobacterias productoras de betalactamasas colonizando los pacientes graves en un tiempo no mayor de 72 horas. Presencia de Enterobacterias productoras de betalactamasas primariamente en aparato digestivo y posteriormente en aparato respiratorio. Alta resistencia de los gérmenes a los antibióticos empleados más frecuentemente en la UCIA.

24 Grupos de antibióticos utilizados con mayor frecuencia: Cefalosporinas de 3ra 92.7% generación: Aminoglucósidos: 67,4% Imidazoles 22,8% Penicilinas: 16,8% Quinolonas: 8,40%

25 Combinaciones de antibióticos usadas con mayor frecuencia Ceftriaxone y Amikacina : 20,4% Cefotaxima y Amikacina: 18,0% Ceftriax, Amikacina y Metro.: 14,4% Ceftazidina y Amikacina : 14,4%

26 Costo promedio de los antibióticos más usados. COMBINACION DE ANTIBIÓTICOS DIAS DE ESTAD. PROMEDIO COSTO POR TRATAMIENTO COSTO POR DIA AMIKACINA + CEFTRIAXONA AMIKACINA +CEFOTAXIME AMIKACINA +CEFTAZIDIMA

27 Sepsis nosocomial en el paciente grave Intervenciones para la prevención en la neumonía nosocomial asociada a la ventilación (PROTOCOLO). Prevención de la colonización del aparato respiratorio y digestivo. Prevención de la aspiración. Iregui, M y cols. Prevention of Ventilator- Associated Pneumonia. CHEST (3):

28 Prevención de la colonización de los aparatos digestivo y respiratorio: Desinfección rutinaria de las manos antes del contacto con el paciente Evitar el uso innecesario de antibióticos. - Limitar la profilaxis de la ulcera de estrés a pacientes de alto riesgo. Uso de Sucralfato - Descontaminación digestiva selectiva con suspensiones de antibióticos. - Lavado oral con Clorhexidina. Apropiado uso de antibióticos profilácticos en pacientes con alto riesgo. - Aislamiento para pacientes con patógenos resistentes a los antibióticos.

29 Prevención de la aspiración. - Retirar el tubo endotraqueal y nasogástrico tan rápido como sea posible. - Mantener al paciente en decúbito de 30 grados o mas. - Evitar distensión gástrica. - Drenaje subglótico. - Evitar transporte y reintubación innecesaria. - Utilizar ventilación no invasiva cada vez que sea posible. - Drenaje de los circuitos del ventilador mecánico. - Evitar sedación innecesaria.

30 Sepsis nosocomial en el paciente grave CONCLUSIONES La revisión y aplicación de un protocolo dirigido al control de la sepsis nosocomial en nuestras unidades se impone si deseamos mejorar los resultados en la atención de esta complicación