INTRODUCCIÓN Tendencia a describirla como aquella adquirida en el hospital, sin incubación previa fuera. Tercera causa. En la planta de MI la segunda.

Transcripción

1 NEUMONÍA NOSOCOMIAL LLUÍS mifsud i grau R1-MFYC Hosp.Sagunt

2 INTRODUCCIÓN Tendencia a describirla como aquella adquirida en el hospital, sin incubación previa fuera. Tercera causa. En la planta de MI la segunda. En UCI supone el 47%. Diferencias entre tardía y temprana. Diferencias entre ventilado y no ventilado.

3 Diferencias entre los no ventilados y los ventilados

4 Relat. Evitables Broncoaspiración Depresión sensorial Antiacidos o bloqh2 Sonda nasogástrica Factores de riesgo No evitables Epoc >60 años Alteración via resp. sup. Enfermedad neurológica Albúmina sérica < 2,2 G/dl PEEP máxima > 7,5 cmh2o Colonización TRS por gérmenes Gram -. Hiponatremia, azoemia, hiperglicemia, hipoxemia, disfunción hepática Otros: * Fumadores> 50 paquetes/añoaño * Duración de VM> 14 días

5 Fisiopatología

6 Particularidades en paciente neurológico Posición que mejora el pronóstico: cama 0º?. Manipulación frecuente de VAS. Aspiración orofaringea. Colocación sonda nasogástrica. Motilidad gástrica disminuida. Mayor frecuencia colonización orofaringea con bacterias G-. Malnutrición.

7 Posición supina Dx. de NN Inclinados (39) Acostados (47) Clínico 8% 34% Microbiológico 5% 23% La nutrición enteral fue otro factor de riesgo independiente. Lancet 1999;354:1851

8 Etiología Bacteriana Gram(-) entéricos y no fermentadores S. aur eus Anaerobios H. influenzae S. pneumoniae Viral 5-10 Fúngica < 1 En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar destacado empeorando el pronóstico.

9 Diagnóstico Multiples formas de presentación clínica!!!!!

10 Método diagnóstico óptimo El diagnóstico debe basarse en la clínica del paciente, tratando de hacer el diagnóstico etiológico a través de hemocultivos y en aquellos sitios donde las condiciones lo permitan, hacer LBA o CBP Una tinción de gram es un procedimiento orientador Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos, obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o por cepillado protegido, son ampliamente aceptadas

11 Técnicas broncoscópicas LBA(104 UFC/ml) Sensibilidad % (73) Especificidad % (95) Cepillado protegido (103ufc/ml) Sensibilidad % (67) Especificidad % (95)

12 Tratamiento Duda de si combinación o no. (si tardia combinar) La pauta empírica debe escogerse en relación con la flora bacteriana causal de las NN en cada hospital. Las más comunes asocian: aminoglucósido (con preferencia amikacina si se sospecha P.aeruginosa,, dosis de 15 mg/kg/día) + ceftazidima (2 g/6 h iv) piperacilina (4 g/6 h iv) imipenem (500 mg/6 h) quinolonas (p. ej., ciprofloxacino, 200 mg 12 h iv)

13 Tratamiento Si S. aureus es endémico en el hospital o se trata de un paciente neuroquirúrgico con TCE debe añadirse: cloxacilina (4 g/6h iv) o vancomicina (500 mg/6 h) En el contexto de una epidemia intrahospitalaria por L. pneumophila debe añadirse: claritomicina(500-1g/ 12h iv ) El aztreonam (1 g/8 h por vía intravenosa), posee un espectro similar al de los aminoglucósidos, pero carece de sus efectos secundarios sobre el riñón y la audición.

14 Duración y via tto 21 días si se documenta Pseudomonas spp, Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes donde no hay documentación microbiológica, individualizar, dependiendo de las condiciones clínicas, radiológicas o de laboratorio. Cambiar a oral cuando: resolución de la fiebre y Mejoría de la tos y disnea No leucocitosis Buena absorción GI

15 Conclusiones Gran frecuencia. Múltiples formas de presentación. Importancia prevención. F de riesgo: varios, muchos de ellos se presentan en paciente neurológoco, pero sobretodo destaca..

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17 Bibliografia Guia Neumonía nosocomial Separ. Custorday, J. NN en enfermo neurológico. AMERICAN THORACIC SOCIETY: Guidelines for the manegement of adults with Hospital-acquiered, acquiered, ventilator- associated, and healthcare-associatedassociated pneumonia.