FIEBRE POSTQUIRÚRGICA. Llanos Belmonte Andújar, MIR 4º Servicio de Ginecología y Obstetricia Albacete, 10 de Febrero de 2012

Transcripción

1 FIEBRE POSTQUIRÚRGICA Llanos Belmonte Andújar, MIR 4º Servicio de Ginecología y Obstetricia Albacete, 10 de Febrero de 2012

2 DEFINICIÓN Tª 38ºCen 2 TOMAS seguidas CON 6 HORAS DE DIFERENCIA, EXCLUYENDO EL DÍA DE LA CIRUGÍA

3 DATOS DE INTERÉS EN NUESTRO SERVICIO: INFECCIONES POSTQUIRÚGICAS (2009) 4,1 % LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE (2009) MICROORGANISMO + FREC. AISLADO (2009) Pared superficial Cúpula vaginal E. Coli CULTIVOS RECOGIDOS (2009) (15/21) 75 % TASA DE ATB EN PACIENTES HOSP- GINE-OBST 4,27%

4 INTRODUCCIÓN Tª 38 o C Frecuente 1 as 48h postqx Estímulo inflamatorio Resolución espontánea Fiebre post Qx manifestación de una seria complicación. Importante correcto diagnóstico diferencial descartar todas las posibles causas CORRECTO MANEJO DE ARSENAL TERAPEÚTICO

5 CAUSAS DE FIEBRE POST QUIRÚRGICA INFECCIOSAS INTRODUCCION INFECCIÓN DEL LECHO QUIRÚRGICO INFECCIÓN DEL CATÉTER INTRAVASCULAR NEUMONÍA Diarrea asociada a toma de ATB INFECCIÓN URINARIA Sinusitis, Otitis, Parotiditis Absceso intraabdominal Colecistitis Meningitis Endocarditis, osteomielitis Inflamación del lecho quirúrgico: hematoma,seroma, reacción inflamatoria de la sutura. NO INFECCIOSAS Trombosis: TVP, TEP Inflamatorias: gota, pancreatitis Vasculares: ACV, IAM Otras: MEDICACIÓN,drogas, alcohol, reaccionestransfusionales, rechazo de trasplante, hipertiroidismo,hipoadrenalismo, fiebre oncológica.

6 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FIEBRE POST QUIRÚRGICA EN LA PLANTA DE GINECOLOGÍA

7 REVISIÓN DE LA HISTORIA PROFILAXIS? Situación preqx (enfermedad que motivó la cirugía) Presentación del cuadro. Cirugía (programada o urgente), complicaciones intraoperatorias. Postoperatorio (tiempo transcurrido) AP y afecciones concurrentes. Alergias. Medicación (transfusión, ATB, suspensión de antipiréticos, GC, inmunosupresores ) Localización de catéteres y tiempo de uso. ANAMNESIS Diarrea. Erupciones o heridas cutáneas, Esputo y sensación disneica. Dolor. IMPORTANTE IMPRESIÓN CLÍNICA DESCARTAR SEPSIS

8 EXPLORACIÓN FÍSICA Gráficas de constantes vitales. Tª FC, FR ysat. O 2 Nivel de consciencia ( ASPIRACIÓN?) En agujas infección espacios cerrados o abscesos Continua vascular, tromboflebitis. Examen físico: Piel y faneras (erupción, equímosis, hematoma). AP. AC. Abdomen: signos de irritación peritoneal, distensión, RHA. Cicatrices quirúrgicas, región de la cirugía, drenaje linfático. Catéteres, drenajes, zonas de venopunción. MMII: signos TVP.

9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Sdto urinario y/o Urocultivo. AnálisisGramy /o cultivo de esputo. Hemocultivo(de catéteres y periféricos): mínimo x2. Cultivo herida qx. Hemograma con fórmula leucocitaria. Rxtórax. Ecografía abdominal/ pélvica. Punción y/o drenaje quirúrgico. Pruebas adicionales: enzimas hepáticas o pancreáticas,rx abdomional, TAC abdominal, eco-doppler de mmii Laparoscopia/laparotomía.

10 PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

11 TASA DE ATB EN PACIENTES HOSP- GINE-OBST 4,27% El 50% de los ATB de uso hospitalario son INAPROPIADOS!!! Fracaso terapéutico Aumento de resistencia. Enmascaramiento de procesos infecciosos. Cronificación. Recidiva. Efectos adversos del medicamento.

12 Medidas para el USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS : Conocimiento de los MICROORGANISMOS MÁS FREC IMPLICADOS. Conocer el ANTIBIÓTICO a emplear: Espectro de acción e indicaciones específicas. Farmacología, ef. Indeseables e interacciones. Mecanismos de acción y posibles resistencias. SITUACIÓN CLÍNICA del paciente. Resultados de CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS. COSTE económico del tratamiento.

13 Medidas para DISMINUIR LAS RESISTENCIAS microbianas Tomar CULTIVOS apropiados. Resultados cultivos. DURACIÓN óptima. DOSIS adecuada. PATRONES DE RESISTENCIA en el medio (hospital). Consultar a médicos ESPECIALISTAS.

14 El USO INADECUADO de los ATB implica: Prescripción de manera innecesaria. Retraso de su administración en pacientes críticos. Abuso de ATB de amplio espectro. Uso incorrecto de los ATB de espectro reducido. Tratamiento no adecuado a los cultivos microbiológicos. Tratamiento demasiado corto o prolongado

15 INTERACCIONES de los Antibióticos: Sinergismo: cuando la acción bactericida y/o bacteriostática de 2 o más ATB es mayor, que la que se obtiene con cada una de ellas por separado. Adición: cuando el efecto de una combinación de ATB es igual a la que se produce con cada uno de ellos por separado. Competencia: se utilizan dos ATB y uno de ellos es más eficaz que los dos juntos. Antagonismo: cuando el efecto de una droga contrarresta el de la otra. Efecto postantibiótico: persistencia de inhibición del crecimiento bacteriano en un medio libre de ATB (3-6h).

16 ELECCION DE UN ANTIMICROBIANO OBTENER MUESTRApara análisis microscópico y cultivo. Régimen con espectro antibacteriano MÁS ESTRECHO. Elección del agente antibacteriano guiada por: farmacocinética (vía admón, mecanismo de acción ) posibles reacciones adversas sitio de la infección estado del huésped (inmunidad, embarazo, infecciones virales, edad, sexo, estado excretorio) evidencia de la eficacia elegir, con estos elementos, el régimen menos costoso. No usar ATB de la misma familia.

17 Ideal 1 SÓLO AGENTE con espectro estrecho, lo cual: la afectación de la flora normal, limita el sobrecrecimiento de organismos nosocomiales, Ɇtoxicidad potencial de los regímenesmultidrogas, los. Pero en ocasiones necesaria ATB terapia combinada Aunque: algunas combinaciones muestran actividad indiferente. algunas combinaciones pueden ser antagonistas. puede el riesgo de yatrogenia puede aparecer multiresistencia

18 MICROORGANISMOS GRAM POSITIVOS Staphilococcus aureus Streptococcus β hemolítico Streptoccus Gurpo viridans, bovis Enterococcus Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes GRAMNEGATIVOS Neisseria gonorrhoeae Acinetobacter Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Pseudomona aeruginosa Bacteroides fragilis Salmonella typhis Shigella Brucella

19 ANTIBIÓTICOS: MECANISMO DE ACCIÓN BACTERICIDAS BACTERIOSTÁTICOS (3) Penicilinas Cefalosporinas Aminoglucósidos Quinolonas Monobactámicos Fosfomicina Vancomicina Tetraciclinas Eritromicina Sulfonamida Macrólidos Bacteriostáticos: inhiben la multiplicación bacteriana, la cual se reanuda una vez que se suspende el tratamiento. Bactericidas: destruyen la bacteria, su acción es terapéutica irreversible. Activos en fase de crecimiento y reposo (1) Activos sólo en fase de crecimiento (2)

20 ANTIBIÓTICOS: MECANISMO DE ACCIÓN

21 βlactámicos INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR

22 βlactámicos PENICILINAS CLOXACILINA GRAM + (de elección SAMS ) AMPICILINA Amplio espectro. GRAM + y GRAM-adquiridos en la comunidad. AMOXICILINA-CLAVULÁNICO Amplio espectro. GRAM + y GRAM-adquiridos en la comunidad. Infecciones leves-moderadas. PIPERACILINA/TAZOBACTAM Penicilina de aspecto ampliado. GRAM+, GRAM- y anaerobios. Infecciones graves.

23 βlactámicos CEFALOSPORINAS 1ª Generación SAMS Etreptococo E. Coli Proteus Klebsiella 3ª Generación Enterobacter. Gonococo 2ª Generación Anteriores más: Haemophilus Moraxella 4ª Generación BGN Pseudomona +idem Cef. 1ª POCA ACTIVIDAD ANAEROBIA

24 βlactámicos CARBAPEMENES Amplio espectro (GRAM +, GRAM Y ANAEROBIOS) No acción antipseudomona Con acción antipseudomona ERTAPENEM IMIPENEM MEROPENEM DORIPENEM MONOBACTÁMICOS AZTREONAM GRAM ( poca actividad frente agram+ y anaerobios).

25 AMINOGLUCÓSIDOS Inhibición de la síntesis ribosomas) MUY EFICAZ FRENTE A GRAM - MUY NEFROTÓXICOS AJUSTAR A FUNCIÓN RENAL.

26 ANTIBIÓTICOS: MECANISMO DE ACCIÓN INHIBICIÓN DE ENZIMAS IMPLICADAS EN REPLICACIÓN Y TRANSCRIPCIÓN DE ADN 1ª G.: ENTEROBACTERIAS URINARIAS ACIDO PIPEMÍDICO 2ª G.: BGN Y ANAEROBIOS NORFLOXACINO CIPROFLOXACINO 3ª G.: BGN, CGP AEROBIOS LEVOFLOXACINO 4ª G.: BGN, CGP Y ANAEROBIOS MOXIFLOXACINO

27 LINCOSAMINAS CLINDAMICINA INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS PROTEICA ( Inhibición de la subunidad 50S)

28 METRONIDAZOL ANAEROBIOS GLUCOPÉPTIDO INHIBIDOR DE LA PARED BACTERIANA. COCOS GRAM +(SARM) Resistencia de bacterias gram-. VANCOMICINA MUY NEFROTÓXICOS

29 MACRÓLIDOS INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS PROTEICA ( Inhibición de la subunidad 50S) CLARITROMICINA ERITROMICINA AZITROMICINA ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

30 TETRACICLINAS INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS PROTEICA ( Inhibición de la subunidad 30S) DOXICICLINA TETRACICLINA

31 FOSFOMICINA TROMETAMOL Bloquea la síntesis de los precursores de peptidoglucano INHIBE LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR FOSFOMICINA TROMETAMOL

32 PAUTAS DE ACTUACIÓN EN PLANTA DE GINECOLOGÍA SEGÚN EL MOMENTO DE PRESENTACIÓNDE LA FIEBRE Y SEGÚN LOS CUADROS MÁS FRECUENTES

33 Fiebrepostquirúrgica Inmediata en quirófano o primeras horas post Qx Aguda 1º semana Subaguda entre 1ª y 4ª semana Tardía > un mes postqx

34 Periodo postoperatorio inmediato POSIBLES CAUSAS: Infección preoperatorio Reacción transfusional Fármacos, sensibilidad a la anestesia Manejo de cavidad purulenta Hipertermia maligna.

35 Primeras 24 horas La mayoría se resuelven espontáneamente.!! NO TTO ATB!! (75% > 37ºC y 45% > 38ºC) POSIBLES CAUSAS: Atelectasias: debido al dolor no se realiza ventilación profunda. (IMP: Pautar tratamiento analgésico) Traumatismos de la propia intervención. OBSERVACIÓN TRATAMIENTO ANALGÉSICO

36 Entre horas Suelen ser infecciones nosocomiales POSIBLES CAUSAS: Neumonía Infección de orina. Flebitis (infección del catéter).

37 Entre horas. NEUMONÍA: + frec. si ventilación asistida, deconsciencia, RM, vejez BRONCOASPIRACIONES. Auscultación pulmonar Analítica (leucocitosis con neutrofilia) Rx tórax PIC otros especialistas Fiebre, dolor pleural, disnea, hipoxia INFECCIÓN DE ORINA: Stoyurocultivo ( con el tiempo de s.v.) Piuria: >10 leucos/ml de orina ó >5 leucos/campo. Nitritos +. Urocultivo: 10 3 UFC/Mlde un microorganismo E. COLI Klebsiella Proteus Stap. Saprophyticus Pseudomonas Enterococos Estudio morfológico y/o funcional de las vías urinarias.

38 Entre horas. INFECCIÓN DE ORINA: MONOMICROBIANA 95% CISTITIS NO COMPLICADA Múltiples pautas CEFALOSPORINA 3ª G v.o. 3-5 días FLUOROQUINOLONA v.o. 3-5 días FOSFOMICINA TROMETAMOL 3gr dosis única. NITROFURANTOÍNA 50mg/6h, 7 días No se recomienda Urocultivo de control tras tratamiento CISTITIS COMPLICADA CEFALOSPORINA 3ª G v.o., 7 días. FOSFOMICINA TROMETAMOL 3gr dosis única. Se recomiendaurocultivode control 2-4 semanas tras finalizar tratamiento No se recomienda el tratamiento de amoxicilina-clavulánico, al menos entre las de 1ª elección

39 Entre horas. FLEBITIS(infección del catéter) Analítica general. Hemocultivos: RETIRARLO!! sangre periférica sangre extraída a través del catéter Cultivo de exudado del punto de inserción del catéter. Cultivo de la punta del catéter. STAPHILOCOCO COAGULASA - S. AUREUS Enterobacterias P. Aeruginosa Enterococos Candida Strep. Grupo viridans Eco-doppler/TAC contraste/angiormn: síbacteriemia persistente y/o sospecha TVP Ecocardiograma transesofágico: Si bacteriemia por S. Aureus VANCOMICINA 15-20mg/Kg/8-12h/iv + ΒLACTÁMICO activo frente A PSEUDOMONA Criterios de SEPSIS GRAVE CARBAPENEM(MEROPENEM O DORIPENEM)

40 Entre el 5ºy 7ºdía y en adelante Infecciones relacionadas con la cirugía POSIBLES CAUSAS: Infección de la herida quirúrgica. TVP TEP Sepsis

41 Entre el 5ºy 7ºdía y en adelante INFECCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Infección que se produce en la zona de la intervenciónquirúgicay que se diagnostica en los primeros 30 días post cirugía. 3 categorías: Incisional superficial Incisional profunda De órgano o espacio InstaurarttoATB empírico de amplio espectro, considerando la naturaleza de los gérmenes que contaminan con más frecuencia la herida quirúrgica según su localización. Importante profilaxis ATB previa: 1gr Cefazollina 30 min previo a Qx

42 Entre el 5ºy 7ºdía y en adelante INFECCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Síntomas locales: enrojecimiento, calor, celulitis, secreción purulenta, etc. PENICILINAS: Cloxacilina 500 mg/4-6h vo Amoxicilina clavulánico 875/125 mg/8h vo Staphiloccocus Realizar apertura de la herida, drenar material purulento y evaluar los tejidos afectados.

43 INFECCIÓN DE ÓRGANO O ESPACIO Entre el 5ºy 7ºdía y en adelante METRONIDAZOL Bacterias anaerobias (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium) Polimicrobianas Mixta Clidamicina CGP (S. aureus) Cefamicina Carbapenem Penicilina + Inhibidor de Betalactamasas Moxifloxacino Tigecicilna Cefalosporinas Levofloxacino Piperacilina Enterobacterias(E.coli) Cloxacilina Vancomicina Teicoplanina Linezolid Daptomicina Drenaje quirúrgico Aztreonam Aminoglucósido Ciprofloxacino Fosfomicina

44 Entre el 5ºy 7ºdía y en adelante INFECCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Mantener terapia empírica inicial mínimo h, ajustando al resultado de cultivos. Vía parenteral hasta paciente afebril 24-48h. No necesario continuar con vía oral.

45 Entre el 5ºy 7ºdía y en adelante TROMBOEMBOLISMO TROMBOSIS VENOSA PULMONAR PROFUNDAy TVP Sospecha clínica (Conocer los FR!!) Sintomas (disnea súbita, dolor torácico pleurítico, tos, dolor pantorrilla, sudoración, ansiedad ) Signos (taquipnea, taquicardia, aumento 2º tono pulmonar, estertores, fiebre, signos de TVP en eeii) Pruebas complementarias básicas ECG Analítica con DÍmero D Gasometría arterial Rx tórax / Eco-doppler mmii Consultar con otros especialistas Pruebas de confirmación Gammagrafía pulmonar, TAC helicoidal, arteriografía, ecocardiografía Deambulación precoz, profilaxis con HBPM, medias elásticas

46 Entre el 5ºy 7ºdía y en adelante SEPSIS SEPSIS Polimicrobianas Clínica: fiebre, acidosis metabólica, oliguria, hipota fallo multiorgánico Pruebas complementarias Analítica general: PCR, procalcitonina, dímero D Gasometría arterial Hemocultivos Si catéter venos más de 2 días: cultivo de sus luces. Otras: Rx tórax, ECG, TAC MEROPENEM 2gr/8h iv DORIPENEM 1g/6h + AMIKACINA mg/kg/día iv LINEZOLID 600mg/12h iv Utilizar DAPTOMICINA ATB 6mg/kg/día bactericidas iv Imprescindible ATB bactericidas

47 Conclusiones IMPORTANTE: PROFILAXIS ATB PREVIA Importante considerar cuando comienza la fiebre para realizar un buen diagnóstico diferencial. Fiebre 1ª 24h frecuente y de resolución espontánea. ILIQ, neumonía, ITU e infección de catéter vascular: causas más frecuentes de fiebrepostquirúrgicay muchas veces implican agentes nosocomiales(r) Causa más frec. de fiebre no infecciosa: FÁRMACOS. Todos los tratamientos innecesarios (medicación y catéter) hay que suspenderlos. USO CORRECTO DE ARSENAL TERAPEÚTICO (ATB)