NEUMONIA NOSOCOMIAL. Revisiones Médicas DEFINICION Y FACTORES DE RIESGO:

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1 Revisiones Médicas NEUMONIA NOSOCOMIAL DR. ALVARO MORALES GONZALEZ FCCP Jefe del Departamento de Medicina Interna Fundación Santa Fe de Bogotá DEFINICION Y FACTORES DE RIESGO: Proceso neumónico que ocurre mas de 48 horas después de la hospitalización en pacientes no intubados al momento del ingreso. El diagnóstico se basa en principios clínicos que no son completamente uniformes ni específicos de neumonía. Los hallazgos clínicos pueden estar alterados por diferentes factores como la edad del paciente, inmunosupresión, enfermedades concomitantes, virulencia del organismo causal, o inclusive simulados por condiciones no infecciosas como el embolismo pulmonar, infarto del miocardio, y el síndrome de dificultad respiratoria del adulto. (1) La neumonía nosocomial es responsable del el 10-15% de todas las infecciones adquiridas en el hospital, siendo la segunda en frecuencia después de las infecciones urinarias; el riesgo de adquirir una neumonía nosocomial es aproximadamente de 8.6 por cada 1000 admisiones. La incidencia aumenta severamente en las áreas de Cuidado Intensivo que ha sido reportada como la primera causa de infección nosocomial, pudiendo presentarse en un 12-29% de los pacientes, aumentando muchísimo en aquellos que requieren intubación mecánica, llegando a observarse hasta en el 25-70% de los pacientes. La neumonía asociada a la ventilación mecánica va a presentarse en forma variable dependiendo de la población estudiada y el momento clínico en que se hace la observación; su mortalidad puede llegar a ser más del 50% pero al ser atribuída directamente al proceso neumónico puede reducirse al 30 %. (2). La incidencia es variable entre uno y otro Hospital, es mayor en centros universitarios y en Departamentos de Medicina Interna y Cirugía, el aumento en la incidencia está determinado por factores como la enfermedad de base, la ruta de ingreso de los gérmenes patógenos, intubación etc. La presencia de neumonía nosocomial prolonga la duración de la hospitalización entre 4-9 días, aumentando severamente los costos de tratamiento. Se ha demostrado en diferentes estudios que hay factores que aumentan el riesgo de presentar la enfermedad como son: el sexo femenino, hospitalización durante mas de 14 dias, admisión durante el mes inmediatamente anterior, uso de antibióticos durante los 2 meses anteriores, enfermedad cardiorespiratoria asociada, enfermedad severa coexistente, infiltrados pulmonares bilaterales y la presencia de signos de dificultad respiratoria (1). Los diferentes factores determinantes de la presencia, de la severidad y de la mortaliad de la neumonía nosocomial pueden identificarse como dependientes de factores relacionados con el paciente, factores relacionados con la infección y factores relacionados con la intervención. (3) FACTORES QUE AUMENTAN LA INCIDENCIA, LA MORBILI- DAD Y LA MORTALIDAD DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL :(RELACIONADOS CON: EL PACIENTE, LA INFECCIÓN O LA INTERVENCIÓN ) Sexo femenino, grupos de edad extremos,hospitalización mayor de 14 días, intubación endo-traqueal, sonda nasogástrica, ventilación mecánica prolongada, procedimientos quirúrgicos en cabeza, cuello, y abdomen superior,uso de antibióticos en los 2 meses anteriores,enfermedad cardiorespiratoria asociada, enfermedad coexistente gra- Médico-Legal 77

2 Médico-Legal ve, infiltrados pulmonares bilaterales, signos de dificultad respiratoria, terapia antibiótica inadecuada. RUTAS DE INGRESO DE LA INFECCION La microaspiración de pequeños inóculos desde la orofaringe es un evento frecuente que puede ocurrir hasta en el 45% de voluntarios sanos durante el sueño sin cuadro neumónico asociado, pero la presencia de bacterias patógenas capaces de vencer los mecanismos de defensa pulmonares en la orofaringe colonizada previamente, es factor determinante de la frecuencia y severidad del desarrollo de la neumonía nosocomial (3). La colonización temporal y de corta duración por bacterias Gram negativas entéricas en personas sanas es tan baja como menos del 10%, pero cuando desarrollan enfermedades sistémicas de severidad moderada llega a ser hasta de un 35% y hasta de un 75% en pacientes en estado crítico, no siendo sorpresiva la co-existencia de colonización por Gram negativos y la neumonía nosocomial. (3). La aspiración masiva es una causa menos frecuente, pero cuando ello ocurre puede incluir material de la orofaringe y también de contenidos gástricos y esofágicos; estos eventos se presentan más frecuentemente cuando hay un reflejo nauseoso alterado, cuando hay altearción en el estado de conciencia, durante intubación endo-traqueal, por utilización de sonda naso-gástrica, y en enfermedades esofágicas. La aspiración de aerosoles contaminados es la responsable de infecciones por Legionella, algunos Virus, Mycobacterium Tuberculosis y Hongos, especialmente durante ventilación mecánica utilizando sistemas de humidificación contaminados. La contaminación hematógena de sitios distantes es importante durante el período post-operatorio y en pacientes con catéteres y sondas vesicales. Para que el proceso neumónico ocurra los micro-organismos causales deben llegar al tracto respiratorio inferior y en número suficiente para que puedan así vencer los mecanismos de defensa del huésped. En la mayoría de los casos se produce una micro aspiración de secreciones de la orofaringe previamente colonizada por bacterias patógenas, pero tambien hay otras vías como la broncoaspiración masiva, la contaminación hematógena, la inhalación de aerosoles contaminados, la contaminación exógena de sitios extrapulmonares infectados como la translocación desde el tracto gastro-intestinal. En pacientes con ventilación mecánica hay rutas muy importantes y bien identificadas; el tubo endotraqueal sobrepasa los sistemas de defensa existentes por encima de las cuerdas vocales y altera mecanismos del árbol bronquial como son la tos y el sistema mucociliar de la mucosa. Las secreciones contaminadas se acumulan por encima del balón del tubo endo-traqueal y no se pueden succionar en forma rutinaria, facilitando su broncoaspiración hacia el tracto respiratorio inferior, durante maniobras que cambian el calibre de la vía aérea, como las de deglución y de tos. Adicionalmente si el personal médico, de terapia respiratoria o los equipos, se encuentran colonizados o infectados, fácilmente pueden inocular patógenos en el tracto respiratorio inferior. Por ejemplo se sabe que la Pseudomona coloniza el árbol bronquial antes de aparecer en el tracto respiratorio superior del paciente intubado, suponiendo que llega alli por inoculación directa. Todos los anteriores factores se sabe que aumentan la incidencia de neumonía nosocomial en pacientes ventilados y especialmente la presencia de ciertos micro-organismos ( Pseudomona Acinetobacter )(3). Además de las vías aéreas superiores, el estómago ha sido un reconocido origen de infecciones nosocomiales. En las personas sanas muy pocas bacterias logran sobrevivir al ph ácido (ph<2) ante la presencia del ácido clorhídrico, sinembargo cuando el ph aumenta y se encuentra por encima de 4.0 lo cual puede ocurrir en pacientes ancianos, acloridia, ileus, enfermedades del tracto digestivo superior, nutrición enteral, antiácidos, antagonistas H2, los micro-organismos rápidamente se multiplican, observándose en altas concentraciones. El sucralfate tiene poco efecto sobre el ph gástrico y aparentemente tiene algunas propiedades bactericidas y se ha propuesto como un agente protector gástrico que puede reemplazar a los blo- 78 Revisiones Médicas

3 Revisiones Médicas queadores H2, habiendo demostrado en algunos estudios disminución del riesgo de neumonía nosocomial de inicio temprano y lo mas importante, de inicio tardío(5). MICROBIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL Los micro-organismos que más frecuentemente causan la enfermedad son las bacterias entéricas, bacilos gram negativos ( E.Coli, Serratia marcenscens, Klebsiella spp., Proteus spp., ) y Staphylococcus aureus, siendo en realidad muy diferentes a los responsables de la neumonía adquirida en la comunidad. Más del 50% de los pacientes en ventilación mecánica presentan etiología poli-microbiana de la neumonia nosocomial. Los micro-organismos anaeróbicos y los hongos son causa infrecuente de esta enfermedad. Al momento del diagnóstico de la enfermedad debemos hacer tres preguntas para tratar de definir la severidad y de establecer el germen causal del síndrome : 1. Grado de severidad : Leve a moderada, Severa 2. Existen factores específicos en el paciente o en el manejo que favorecen la aparición de algún germen especiífico? 3. El inicio de la enfermedad es temprano (< 5 dias de hospitalización) o tardío (> 5 días de hospitalización)? En 1996 la Asociación Americana del Torax publicó sus recomendaciones oficiales para el diagnóstico y manejo de la neumonía nosocomial (3), y con base en la presentación clínica y otros factores identificables al momento del diagnóstico de la enfermedad hace algunas recomendaciones específicas agrupando todos los pacientes en tres categorias que definen fácilmente su manejo. GRUPO I : Enfermedad leve a moderada en personas sin factores de riesgo,inicio temprano o tardío. Enfermedad severa de inicio temprano (< 5 días ) GRUPO II : Enfermedad leve a moderada con factores de riesgo, inicio temprano o tardío. GRUPO III : Enfermedad severa con factores de riesgo inicio temprano (< 5 días ) Enfermedad severa de inicio tardío ( > 5días ) Se han identificado algunos factores específicos de riesgo para la aparición de ciertas bacterias (tabla I), que deben tenerse en cuenta durante la elaboración de la historia clínica y la definición del tratamiento a seguir (2). TABLA 1. FACTOR DE RIESGO BRONCOASPIRACIÓN CIRUGÍA ABDOMINAL DIABETES MELLITUS COMA, DROGADICTOS I.V. FALLA RENAL CRÓNICA AGENTE CAUSAL frecuent e Bacterias Anaerobica s Enterocuccus spp., Anaerobio s Cuando la neumonía se presenta durante los primeros 5 dias de hospitalización (Grupo I), la neumonía es causada por gérmenes que también en forma frecuente producen neumonía adquirida en comunidad, H. Influenzae, S. Pneumoniae, y S. Aureus, estos gérmenes son generalmente habitantes normales de las vías respiratorias superiores, o del tracto digestivo Enterobacter spp., Escherichia coli, Kleb- Staphylococcus Aureus(Methsens.) Staphylococcus Aureus(Methsens. Staphylococcus Aureus(Methsens. C ORTICOSTEROIDES Legionella spp., Asperguillus spp. HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA(PISOS & UCI) ANTIBIOTICOS PREVENTIVOS DAÑO ESTRUCTURAL PULMONAR P. aureuginosa, Enterobacter spp.,& Acinetobacter spp. P. aureuginosa, Enterobacter spp., Acinectobacter spp. P. Aureuginos a Médico-Legal 79

4 Médico-Legal siella spp., Proteus spp., Serratia marcensescens y se han denominado core organisms que por múltiples razones invaden los tejidos y producen la infección. Cuando el Paciente presente factores de riesgo bien definidos ( Grupo II ) entonces van a encontrarse otros agentes causales definidos que son variables según cada caso (Tabla1). En los pacientes del Grupo III, con enfermedad de grado severo de inicio temprano o tardío que se encuentran hospitalizados en Cuidado Intensivo o que los obliga a ser trasladados allí, puede encontrarse como organismo causal los denominados core organisms y ademas patogenos mas agresivos como Pseudomona Aureuginosa, Acinetobacter spp., y Staphylococcus methicilino resistentes cuando es endémico en el Hospital. Estos pacientes son infectados por organismos multi-resistentes, y cuando se encuentran en ventilación mecánica la neumonía es polimicrobiana hasta en un 40% de los casos. Cuando se han administrado antibióticos previamente, ciertos micro-organismos multi-resistentes como Stenotrophomonas Maltophilia y Citrobacter Freundii deben tenerse en cuenta. EL DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL El diagnóstico clínico se hace ante la presencia de fiebre, leucocitosis, tos, expectoración con identificación de bacterias piógenas, junto con la observación de infiltrados radiológicos. Pueden estar asociados tambíen la presencia de dolor pleural y deterioro en la oxigenación. En pacientes críticamente enfermos hospitalizados, estos hallazgos pueden estar causados por múltiples condiciones, infecciosas o no, inclusive de origen pulmonar o extrapulmonar. Las dos condiciones más importantes para definir el origen pulmonar de una infección son, las secreciones pulmonares purulentas y los infiltrados pulmonares radiológicos. Los Infiltrados radiológicos son generalmente indispensables para el diagnóstico, y representan el exudado inflamatorio resultante de la invasión bacteriana, más que los alvéolos llenos de las bacterias mismas. La fiebre generalmente es el resultado de la activación de multiples substancias pro-inflamatorias, por lo tanto puede presentarse antes de que sean aparentes los infiltrados radiológicos. Los infiltrados pueden ser muy pequeños y difíciles de apreciar especialmente en radiografías portátiles que requieren una pausa inspiratoria, lo cual es prácticamente imposible cuando el paciente se encuentra en ventilación mecánica, haciéndolas menos específicas para el diagnóstico. Igualmente en pacientes debilitados incapaces de cumplir con las especificaciónes técnicas de la radiografía del torax postero-anterior y lateral e imposibilitados para una inspiración profunda hacen difícil su interpretación. La tomografía axial del tórax puede diagnosticar hasta en un 26% más, infiltrados pulmonares a más de definirlos mas exactamente que la placa simple del torax (4). La sensibilidad diagnóstica de la radiografía del tórax de una infección nosocomial pulmonar estará muy disminuída en aquellos casos en los cuales hay existencia previa de infiltrados pulmonares, como en el caso del Sida y del Sindrome de dificultad respiratoria del adulto, en los cuales es muy difícil definir la presencia de nuevos infiltrados neumónicos sobre-agregados. 80 Revisiones Médicas

5 Revisiones Médicas Los hallazgos falsos positivos son aún más frecuentes que los falsos negativos previamente descritos; las causas más frecuentes de infiltrados pulmonares, particularmente presentes en pacientes ventilados mecánicamente ( Tabla 2 ) son siempre el diagnóstico diferencial de la neumonía nosocomial, inclusive muchos de ellos estarán acompañados de fiebre al momento de su presentación. La presencia de infiltados pulmonares no causantes de fiebre simultaneamente con otras patologías extra-pulmonares febriles, tambíen hacen muy dificil el diagnóstico inicial. TABLA 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL- INFILTRADOS PULMONARES RADIOLÓGICOS NO NEUMÓ- NICOS ASPIRACIÓN(*) SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRACIÓN EN FASE PROLIFERATIVA(*) INFARTOS PULMONARES(*) ATELECTASIAS(**) HEMORRAGIA PULMONAR(**) DERRAME PLEURAL(**) EDEMA PULMONAR NEUMONIA DE LENTA RESOLUCION CON BRONCHIOLITIS OBLITERANS(BOOP) * Fiebre Asociada ** Puede Asociarse con Fiebre Las atelectasias son generalmente la causa más frecuente de infiltrados pulmonares, la rápida desaparición con maniobras de terapia respiratoria es usual, recordando que también la hemorragia y la aspiración se resuelven rápidamente, las tres entidades son causas reconocidas de fiebre asociada. La menos conocida causa de infiltrados pulmonares es la aspiración de contenidos gástricos, que se presenta inclusive en pacientes intubados siendo facilitada por la posición de cúbito; la mayoria de los pacientes se encuentran asintomáticos a pesar de grandes voluúmenes de aspiración, y también es reconocida causa de fiebre después de haberse practicado endoscopia digestiva o respiratoria, presentándose fiebre horas después del procedimiento. Múltiples estudios han demostrado que no existen signos radiológicos patognomónicos de neumonía en pacientes intubados y que no se correlacionan con hallazgos endoscópicos o post-mortem, inclusive el proveer con historia clínica detallada al radiólogo empeora las posibilidades diagnósticas.(4) Las secreciones bronquiales purulentas y su diagnóstico microbiológico también es difícil. La orofaringe de los pacientes moderadamente enfermos hospitalizados, rápidamente aparece colonizada por micro-organismos patógenos y debido a la alta frecuencia de bronco-aspiración no es sorprendente lograr cultivar micro-organismos patógenos en las secreciones traqueales, al igual que de las secreciones acumuladas en la luz del tubo orotraqueal. En aspirados traqueales la presencia de cultivos positivos para micro-organismos comunes o inclusive patógenos como la Pseudomona aureuginosa o el staphylococcus aureus, no asegura el diagnóstico microbiológico adecuado de neumonía nosocomial. La excepción está constituida por la Legionella, ya que nunca se ha documentado colonización por este micro-organismo sin enfermedad (4). La coloración de Gram de los aspirados traqueales puede tener más valor que su apariencia purulenta o el cultivo, especialmente en pacientes intubados, su gran valor radica en excluir el diagnóstico de neumonía, ya que la ausencia de micro-organismos nos va a eliminar la posibilidad de neumonía en más de un 95%. Inclusive con la presencia de abundantes micro-organismos en la coloración de Gram de los aspirados traqueales, corresponderá solamente en un 50% al diagnóstico de neumonía nosocomial(4). DIAGNÓSTICO BRONCOSCÓPICO: Debido a que se reconoce la inexactitud en los diagnósticos clínicos y en aspirados traqueales de la micro-biología de la neumonía nosocomial se han desarrollado técnicas mas específicas, las cuales están orientadas a obtener muestras más distales de secreciones bronquiales y además su cultivo y cuantificación. Médico-Legal 81

6 Médico-Legal Los cultivos cuantificativos son indispensables para poder distinguir con la inevitable posibilidad de contaminación al paso por las vías aéreas superiores o el tubo endotraqueal. Las más extensas investigaciones se han hecho con la utilización de cepillos endoscópicos protegidos (PSB) y de lavados bronquioloalveolares (BAL). Se ha llegado a un consenso entre los investigadores de estos métodos diagnósticos y se acepta que cultivos cuantitativos positivos para mas de 10 3 o 10 4 unidades formadoras de colonias por ml ( cfu/ml ), deben considerarse positivos, asegurando con este nivel de positividad una adecuada sensibilidad y especificidad para cada uno de estos procedimientos. Es indispensable entender las limitaciones y exactitud de estos métodos y aún persiste algún cuestionamiento sobre el verdadero valor de la negatividad de estos exámenes y sus ventajas sobre un tratamiento empírico. Se reconoce que las técnicas endoscópicas tienen ventajas mayores al ser comparadas con el diagnóstico clínico y de aspirados traqueales estimando una especificidad tanto del PSB como del BAL de más de un 90%. El manejo antibiótico empírico a pesar de un diagnóstico correcto de neumonía nosocomial, ha sido inadecuado hasta en un 44% al compararlo con los resultados del cepillado endoscópico protegido (PSB), resaltando la importancia de un cuidadoso estudio y definición de los parametros que debemos seguir para el diagnóstico microbiologico y tratamiento de la enfermedad (4). La sensibilidad y especificidad de estos exámenes estarán alterados por factores ya determinados que deben tenerse en cuenta al momento de definir el manejo de estos pacientes. Los resultados FALSOS-NEGATIVOS que reducen la sensibilidad de estos métodos diagnósticos son : I. Terapia antibiótica concomitante II. Localización inadecuada del cepillo o endoscopio III. Estadios tempranos de la neumonía (Bronquitis Purulenta) IV. Recuperación de escasa cantidad del líquido del lavado Bronquiolo-alveolar. Los resultados FALSOS-POSITIVOS o sea que reducen la especificidad de estos métodos diagnósticos son : I. Obtención o succión del lavado bronquiloalveolar por el canal del fibro-broncoscopio. II. Instilación de líquidos o lidocaína por el broncoscopio al momento de la inserción. III. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. IV. Altas presiones de ventilación durante el procedimiento. V. Daño estructural de las vías aéreas (Bronquiectasias - Cancer). VI. Terapia Antibiótica La mayoría de las razónes anteriores están relacionadas con la técnica de la broncoscopia, como por ejemplo la instilación de líquidos o lidocaína por el canal del broncoscopio que fácilmente impulsarán colecciones muy pequeñas de secreciones acumuladas en la parte distal del instrumento durante su introducción y que pueden ser responsables de cultivos positivos con más de 10 5 unidades formadoras de colonias por ml. cúbico ( cfu/ml ), las altas presiones de ventilación o tos, fácilmente impulsarán secreciones hacia la luz del canal del broncoscopio. La concentración de Lidocaína en los lavados bronquioloalveolares generalmente está por debajo de la concentración inhibitoria mínima para la mayoría de las bacterias, por lo tanto no debe alterar el desarrollo de los cultivos. La localización inadecuada del broncoscopio durante el BAL o del cepillo (PSB) son causa reconocida de resultados falsos negativos debido a que se ha demostrado la existencia de focos de infección pequeños localizados distalmente lo cual dificulta la obtención de muestras directas de ellos. La escasa cantidad de líquido recuperada del lavado bronquilo-alveolar que es de aproximadamente 140cc. Inicialmente es una causa reconocida de resultados falsos negativos y esto generalmente se va a observar en caso de efisema pulmonar que es una causa de colapso de las vías aéreas lo cual impide el retorno del líquido instilado, también cuando se obtienen muestras de segmentos inferiores, en los cuales la fuerza de gravedad impide su retorno adecuado. La cantidad muy escasa de lava- 82 Revisiones Médicas

7 Revisiones Médicas do recuperará solamente líquido de origen bronquial y es una causa de resultados falsos negativos de lesiones alveolares. La mayor causa de resultados inadecuados es la administración de antibióticos; la mayoría de los médicos inician antibioticoterapia a la presentación de la fiebre antes de haber obtenido muestras para cultivo; debido a que el cultivo es cuantitativo, la mayoría de los cultivos se verán afectados inclusive en casos de resistencia bacteriana, siendo este fenómeno más grave en los casos de reciente iniciación de tratamiento (<48horas) que en los de uso prolongado (4).Otros investigadores han sugerido que el uso previo de antibióticos puede ser causa de resultados falsos-positivos por facilitar la colonización mas distal de las vías aéreas, al igual que el daño estructural de las vías aéreas ( cáncer bronquiectasias ) responsables de persistencia de positividad en los cultivos a pesar de la no existencia de un proceso neumónico asociado. Los riesgos de la broncoscopia para la obtención de muestras para el diagnóstico de la neumonía nosocomial son variables, y dependen de la severidad de la enfermedad y del estado general del paciente; algunos se encontrarán muy inestables con falla respiratoria y la broncoscopia puede precipitar la intubación y ventilación mecánica. Las principales complicaciónes son : HIPOXEMIA, HEMORRA- GIA, NEUMOTÓRAX, HIPOTENSIÓN, ARRITMIAS CARDIA- CAS. Hipoxemia se va a encontrar frecuentemente, pero en pacientes en ventilación mecánica solamente un 5% van a presentar desaturación por debajo del 90% a pesar de infiltrados extensos y utilización de altas concentraciones de oxígeno inspirado. El sangrado puede ser importante durante la realización de cepillados (PSB), especialmente en pacientes con coagulopatías o trombocitopenia. Neumotórax es una complicación observada al tratar de obtener muestras muy distales con punción pleural accidental, o como resultado de barotrauma por aumento de las presiones de ventilación durante el procedimiento endoscópico. Los cambios hemodinámicos y arritmias cardíacas a menudo son causadas por los agentes sedantes utilizados como premedicación durante el procedimiento o por las altas presiones de ventilación responsables de bradicardia e hipotensiósn. La observación microscópica del material obtenido durante el aspirado bronquilo-alveolar (BAL) o el cepillado (PSB) también es muy útil; desde el punto de vista bacteriológico la coloración de Gram tendrá las mismas limitaciones que el aspirado traqueal, pero la presencia de micro-organismos intra-celulares se ha sugerido es muy importante para para establecer un diagnóstico temprano de neumonía e inclusive guiarnos hacia el tratamiento inicial. Más del 5% de polimorfonucleares y macrófagos con bacterias intracelulares es el límite establecido para el diagnóstico inicial. Este fenómeno desaparecerá rápidamente después del inicio de una terapia antibiótica. La presencia de un alto porcentaje de Neutrófilos en el material obtenido, también será sugestivo de un proceso neumónico agudo. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO : La elección del tratamiento antibiótico depende de múltiples factores: I. La sensibilidad de la flora predominante en cada Unidad u Hospital en particular. II. Las enfermedades o condiciones concomitantes de cada paciente, el grado de inmunosupresión, y el tipo de antibióticos recibidos profilácticamente. III. Aspectos relacionados con cada antibiótico en particular. Una Penicilina asociada a un inhibidor de B-lactamasa es activo contra Gram-Positivos, incluyendo Enterococcus Sp. Médico-Legal 83

8 Médico-Legal (excepto Ticarcillina/Clavulanato), Enterobacterias, P. Aureuginosa (excepto ampicilina/sulbactam), y bacterias anaerobias incluyendo Bacterioides Fragilis. Cefotaxime, Ceftriaxona, tienen un espectro similar a los anteriores pero su actividad intrínseca es más elevada; son inactivos contra Enterococcus y P. aureuginosa. La ceftazidima es menos activa que otras cefalosporinas de tercera generación contra gérmenes gram-positivos pero es activa contra P. aureuginosa. Las Cefalosporinas de cuarta generación tienen un espectro similar a las de tercera generación, y también son activas contra P. aureuginosa con una concentración inhibitoria mínima (MICs) un poco mayor que el Ceftazidime. Los Carbapenems tienen un espectro similar a la asociación de Piperazilina/Tazobactam, con unas concentraciones inhibitorias mínimas (MICs) contra Pseudomonas dos o tres veces más bajas.el Meropenem ha demostrado ser más potente que el Imipenem en modelos experimentales con infecciones por Gram-Negativos incluyendo Pseudomonas aureuginosa en infecciones pulmonares. Los aminoglicosidos tienen una acción bactericida rápida dependiente de la dosis, y la producción de endotoxinas inducidas es menor que la observada con Cefalosporinas. Los Glicopéptidos como la Vancomicina y la Teicoplaniona tienen un efecto bactericida lento y prácticamente ningún efecto post-antibiótico, son activos contra gérmenes Grampositivos,incluyendo S. aureus methicilino resistente, S.Pneumoniae, y enterococci resistentes a Penicilina. Si se usan Fluoroquinolonas, deben usarse dosis ajustadas a su vida media para evitar la producción de cepas mutantes resistentes, producen menos endotoxinas que las cefalosporinas y son inactivas contra gérmenes anaerobios. Las nuevas Quinolonas son activas contra gérmenes Gram- Negativos, y son muy activas contra Gram-positivos, por lo tanto deben tenerse en cuenta para el manejo de estas infecciones intra-hospitalarias.(2) La duración óptima de la terapia antibiótica no se encuentra completamente reportada y debe individualizarse en cada caso, de acuerdo a la severidad de la enfermedad, la respuesta clínica,y el agente causal. Los antibióticos deben continuarse al menos durante días,para reducir las posibilidades de recaídas ; cuando se ha comprobado el S. aureus methicilino sensitivo o el H. Influenzae, 7-10 dias puede ser un tratamiento adecuado. 84 Revisiones Médicas

9 Revisiones Médicas Existen múltiples causas para explicar una falta de respuesta y deterioro en los pacientes, entre los cuales debemos considerar: diagnósticos diferentes a neumonía, factores relacionados con el paciente, el germen, y los agentes terapéuticos. Múltiples condiciones que no son de origen infeccioso deben descartarse como ; atelectasias, falla cardíaca congestiva, embolismo pulmonar, trauma pulmonar, neuminitis química. En pacientes con SDRA la fibrosis alveolar, y la hemorragia alveolar en paciente ventilados. Factores relacionados con el Paciente, como enfermedades o condiciones asociadas, super infección, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inmunosupresión etc. Factores relacionados con el tratamiento, como la presencia de resistencia al agente terapeútico administrado, o el desarrollo de resistencia durante el tratamiento,particularmente en el caso de la Pseudomona aureuginosa, y también la presencia de gérmenes inusuales como Mycobacterium Tuberculosis, y Pn. Carinni. III. Modificación de los factores de riesgo para la infección nosocomial. Educación del personal y vigilancia de la Infección : Todo el personal de médicos enfermeras, terapistas y en general todas las personas que tienen contacto con pacientes hospitalizados, deben conocer y practicar todos los métodos existentes para la prevencion de las infecciónes nosocomiales. El comité de Infecciones de cada hospital debe llevar en forma permanente un registro de las infecciones nosocomiales respiratorias con elaboración de un informe periódico ( mensual o trimestral ) que sea conocido por todos los individuos involucrados en el manejo de los pacientes, identificando las tendencias en la sensibilidad antibiótica de los múltiples gérmenes aislados como causantes de estas infecciones, inclusive llevándose un índice del porcentaje de individuos ventilados que presentan este tipo de infecciones para poder comparar durante diferentes períodos estudiados. La fiebre persistente no necesariamente está asociada a falla en el tratamiento de la infección pulmonar, puede haber infecciones extrapulmonares como Sinusitis, enterocolitis, infecciones urinarias, y fiebre por catéteres infectados.(2) PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL : Todos los procedimientos orientados a la prevención de la neumonía nosocomial, pueden agruparse en las tres siguientes categorías : I. Educación del personal médico y paramédico y vigilancia de la infección hospitalarias. II. Interrupción en las rutas de transmisión de los microorganismos. Interrupción de las rutas de transmisión de los micro-organismos : Hay que supervisar y vigilar las medidas generales de limpieza y desinfección de los equipos utilizados para el manejo de los pacientes como, ventiladores, circuitos de ventilación, humidificadores, máquinas de anestésia, equipos de función pulmonar, líquidos utilizados para los tratamientos ordenados etc. Deben implementarse medidas para el control de la transmisión de persona a persona de las infecciones como son el lavado de manos, el uso de guantes en casos específicos, el uso de blusas gorros y tapa-bocas durante procedimeintos especiales, protocolización en los cuidados de traqueostomía y en los métodos de aspiración de secrecciónes bronquiales etc. Médico-Legal 85

10 Modificación de los factores de riesgo para la infección nosocomial : Se han identificado algunos factores que aumentan el riesgo de desarrollar infecciones nosocomiales, y la forma en que estos pueden modificarse como son los siguientes : BIBLIOGRAFIA ; 1. Stuart J. Lebas, MD Laurie R. Grier, MD, G. Douglas Cambell, Jr.,MD Nosocomial Pneumoniae, Current Opinion in Pulmonary Medicine May 1996, 2[3]: I. La elevación de la cabecera de la cama a grados, la medición rutinaria del residuo gástrico y la vigilancia en la posición del extremo distal de la sonda nasogástrica en aquellos pacientes que se encuentran con alimentación enteral. II. La succión bucal rutinaria para la aspiración de secreciones acumuladas por encima del balón del tubo traqueal de ventilación para la prevención de la broncoaspiración de las mismas durante maniobras de deglución o de extubación. III. La utilización de agentes que no aumenten el ph gástrico cuando se trata de la prevención de sangrado digestivo para evitar la colonización bacteriana de la mucosa gástrica. IV. La movilización temprana, la respiración profunda, la tos inducida, en aquellos pacientes que han sido sometidos a procedimientos bajo anestesia general, para así prevenir el desarrollo de infecciónes pulmonares.(5) 2. Antoni Torres, MD, Mustafa El-Ebiary, MD, and Ana Raño, MD, Respiratory Infectious Complications in the Intensive Care Unit, Clinics in Chest Medicine June 1999, 20[2]: Hospital-acquired Pneumonia in Adults: Diagnosis,Assesment of severity, Initial Antimicrobial Therapy, and Preventive Strategies. A Consensus Statement. Adopted by the American Thoracic Society Board of Directors. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1996, 153 : The Diagnosis of Nosocomial Pneumonia. Richard Wunderink MD. FCCP. American College of Chest Physicians lesson02-10.html 5. GUIDELINES for Prevention of nosocomial Pneumonia, CDC prevention guidelines CDC prevention guidelines. MMWR (RR-1)