Estrategia regional en sepsis neonatal Indicadores. Sesion de Elluminate, Julio 24 del 2007 Goldy Mazia, MD, MPH

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1 Estrategia regional en sepsis neonatal Indicadores Sesion de Elluminate, Julio 24 del 2007 Goldy Mazia, MD, MPH

2 Objetivos de la Presentacion Discutir la importancia de medir los cambios realizados Describir los diferentes tipos de indicadores Presentar los indicadores disponibles en salud neonatal Discutir aplicaciones para la intervencion en la prevencion y tratamiento de sepsis neonatal

3 Que son los indicadores? Variables o caracteristicas mesurables que pueden ser utilizadas para probar los logros de las metas de mejoramiento de la calidad

4 Variable Indicador Practicas mejoradas del lavado de manos Practicas de parto limpio adecuadas Tratamiento de sepsis neonatal con antibioticos adecuados Tasa de infeccion neonatal reducidas Porcentaje del personal que se lava las manos de acuerdo a los procedimientos

5 Tipos de Indicadores Entrada Proceso Resultado Impacto

6 Indicadores Globales en Salud Neonatal- USAID Controles de post-parto llevados a cabo por trabajadores en salud apropiadamente entrenados para madres y recien nacidos despues de parto institucional o domiciliario durante los primeros 3 dias despues del nacimiento*. Cuidado esencial del recien nacido (indicador compuesto): Cuidado limpio del cordon (cuchilla nueva/esteril) Mantenimiento de la temperatura (secado y cobertura inmediatos) Lactancia materna inmediata y exclusiva* Infecciones neonatales tratadas con antibioticos

7 Indicadores Salud Neonatal- BASICS Indicador Porcentaje de madres cuyo parto mas reciente fue atendido por un asistente de parto entrenado (institucion o comunidad) Porcentaje de recien nacidos cuyo cordon fue cortado con un instrumento limpio/esteril % de madres que amamantaron a sus recien nacidos durante la primera hora despues del parto Denominador Numero total de madres Numero de infantes menores de 12 m Numero total de madres Metodo de recoleccion Encuesta poblacional Encuesta poblacional; observacion directa Encuesta pob.; records medicos

8 Indicadores Salud Neonatal- BASICS (cont) Indicador % de recien nacidos quienes recibieron profilaxis ocular despues del nacimiento Porcentaje de recien nacidos con infeccion tratados con antibioticos % de infantes que fueron vistos por un trabajador en salud capacitado durante los primeros 3 dias despues del parto Denominador Numero de infantes menores de 12 m Numero de infantes menores de 12 m Numero de infantes menores de 12 m Metodo de recoleccion Records medicos; observaciones Encuesta poblacional; records medicos Encuesta poblacional; records medicos

9 Estrategia regional en sepsis neonatal Tratamiento de sepsis- enfoque global Sesion de Elluminate, Julio 24 del 2007 Goldy Mazia, MD, MPH

10 Objetivos de la Presentacion Presentar brevemente un enfoque global del manejo de infecciones neonatales Promover intercambio de ideas y protocolos entre instituciones y paises Identificar las diferencias de acuerdo a nivel de atencion y recursos

11 Cuando se sospecha sepsis neonatal? Signos/sintomas de infeccion materna durante el embarazo y/o el parto Ruptura prematura de membranas Trabajo de parto prematuro Recien nacido con signos/sintomas

12 Tratamiento profilactico Colonizacion materna con Estreptococo del Grupo B Fiebre materna antes/durante/despues del parto Infecciones urinarias maternas Ruptura prematura de membranas (>18 horas- >24 horas) Sospecha de infeccion uterina

13 Tratamiento profilactico- colonizacion EGB* Screening universal para detectar colonizacion materna en semanas Tratamiento antibiotico intraparto para gravidas con cultivos positivos. A los recien nacidos de estas madres: Si sintomas de sepsis, tests diagnosticos y tratar Recien nacido <35 semanas, o >35 semanas pero antibioticos maternos iniciados 4 horas o menos antes del parto: hemogramahemocultivo, observacion del RN por 48 horas. Si se desarrollan signos o hemocultivo positivo, tratar No signos de sepsis, >35 semanas, madre recibio antibioticos mas de 4 horas antes del parto: Observar por 48 horas. *CDC, 2006

14 Tratamiento profilactico- Fiebre/infeccion urinaria o uterina maternas Recien nacido < 3 d: Tratar como sepsis: 10 dias si cultivo positivo o RN sintomatico 5 dias si cultivo negativo y RN asintomatico Si no se practico cultivo: 5 dias si RN asintomatico, 10 d si sintomatico Observar por 24 horas despues de suspender tratamiento Recien nacido > 3 d, asintomatico: No tratar-observar signos peligro

15 Tratamiento profilactico- RPM Recien nacido asintomatico Hemocultivo y observacion por 48 horas: Si cultivo negativo y RN asintomatico: alta observacion signos peligro Cultivo positivo y/o sintomas: Tratar No se practico cultivo: Observar por 3 dias. Tratar si aparecen sintomas

16 Tratamiento infecciones menores Si no se tratan pueden llevar rapidamente a sepsis en el recien nacido El seguimiento estrecho es vital Si no se presenta mejoria rapida deben tratarse agresivamente Las mas comunes son: Infeccion umbilical localizada: base del ombligo enrojecida e inflamada con un diametro menor a 1 cm Infeccion cutanea localizada: pustulas o vesiculas cutaneas sin signos de sepsis, celulitis localizada/absceso Moniliasis de la mucosa oral y del perine Infecciones o irritaciones oculares

17 Tratamiento infecciones menores Infeccion umbilical localizada Limpiar con solucion antiseptica: 2.5% yodo polividona 4% gluconato de clorhexidina 60-90% ethyl o isopropyl alcohol Aplicar alrededor del ombligo y en la base violeta de genciana al 0.5% 4 veces al dia hasta mejoria completa Infeccion cutanea localizada Si <10 pustulas/vesiculas solo en la mitad del cuerpo y sin signos de sepsis: tratar como infeccion umbilical arriba; no mejoria dar cloxacilina PO por 5 dias (50 mg/kg cada 8 horas) Si > 10 lesiones, cubriendo mas de la mitad del cuerpo: Cultivar contenido lesion Tratar con cloxacilina IM 50 mg/kg c/8 horas por 5 dias Celuitis/absceso: Drenar y cultivar si fluctuante Cloxacilina IM 50 mg/kg c/8 horas por 10 dias

18 Tratamiento infecciones menores Infeccion/irritacion ocular Buscar historia de EST en la madre, profilaxis ocular al nacer Si hay drenaje de pus: Tomar muestra para Gram y cultivo Si no se puede cultivar, tratar como gonorrea si el RN es <7 dias y no ha recibido antibioticos; no mejoria, tratar como Clamidia Si no hay drenaje de pus (enrojecimiento-inflamacion): Limpieza frecuente con solucion salina Si no mejoria iniciar eritromicina PO 12.5 mg/kg cada 6 horas por 14 days; aplicar unguento tetraciclina 1% 4 veces/dia hasta que desaparezcan sintomas

19 Tratamiento infecciones menores Infeccion ocular segun agente etiologico Gonorrea: Ceftriaxona IM 50 mg/kg dosis unica Limpieza ocular Tratar a la madre y al companero: Ceftriaxona 250 mg IM dosis unica a la madre; ciprofloxacina 500 mg PO dosis unica al companero. Clamidia: Eritromicina PO 12.5 mg/kg cada 6 horas por 14 dias Aplicar unguento de tetraciclina al 1% 4 veces/dia Tratar a la madre y al companero: eritromicina 500 mg PO 4 veces/dia por 7 dias a la madre; tetraciclina 500 mg PO 4 veces/dia por 7 dias o doxicilina 100 mg PO 2 veces/dia por 7 dias al companero. Estafilococo aureus: Unguento de tetraciclina 1% 4 veces/dia

20 Tratamiento infecciones menores Moniliasis en perine Aplicar ungiento de nistatina o violeta de genciana al 0.5% con cada cambio y continuar por 3 dias despues de la desaparicion de las lesiones Asegurarse que se cambia el panal rapido cuando se encuentre sucio Moniliasis oral Aplicar solucion oral de nistatina o violeta de genciana al 0.5% 4 veces al dia y continuar por 2 dias despues de la desaparicion de las lesiones La madre debe aplicarse crema de nistatina o violeta de genciana al 0.5% en los pezones y areola despues de lactar por el tiempo que dure el tratamiento del recien nacido

21 Diagnostico de sepsis Signos clinicos: Fiebre o hipotermia Rechazo al alimento Letragia o somnolencia Signos de dificultad respiratoria Signos de onfalitis Convulsiones Otros Pruebas de laboratorio: Hemograma y hemocultivo Citoquimico y cultivo de LCR Urocultivo Rayos X abdomen y torax Marcadores de respuesta inflamatoria Otros

22 Tratamiento de sepsis: Se inicia manejo empirico hasta recibir resultados de cultivos: 1- Primera linea (infeccion adquirida en la comunidad o asumiendo bacterias no resistentes): ampicilina IV (50 mg/kg cada 12 horas) + gentamicina IV (dias 1-7 de edad: 4 mg/kg una vez al dia en bebes <2 kg, 5 mg/kg una vez al dia en > 2kg; mayores de 8 dias de edad: 7.5 mg/kg una dosis diaria) 2- Segunda linea (nosocomial o sospecha de bacterias resistentes): Ampicilina o cloxacilina IV + gentamicina o amikacina IV/IM (< 2,000g: 1-7 dias 7.5 mg/kg cada 12 horas, >7 dias cada 8 horas; >2,000g: 1-7 dias 10 mg/kg cada 12 horas, >7 dias 10 mg/kg cada 8 horas)

23 Tratamiento de sepsis: Se inicia manejo empirico hasta recibir resultados de cultivos: 3- Tercera linea (infeccion nosocomial y fuerte sospecha de bacterias resistentes): Cefotaxima IV/IM (dia 1-7: 50 mg/kg cada 12 horas, >8 dias: 50 mg/kg cada 8 horas) + amikacina Cada centro conoce los agentes etiologicos responsables de infeccion nosocomial en un periodo de tiempo determinado y decide tratamiento antibiotico acorde.

24 Seguimiento y duracion de tratamiento: Se toma hemocultivo de seguimiento después de horas de iniciado el tratamiento Si el recien nacido mejora clínicamente y los cultivos son negativos, se suspenden antibioticos después de 5 dias Si no se practicaron cultivos y hay mejoria clinica, se continua tratamiento por 10 dias. Si no se practicaron cultivos y no hay mejoria clinica después de 3 dias de tratamiento se descontinua la ampicilina y se adiciona cefotaxima EV (dia 1-7: 50 mg/kg cada 12 horas, >8 dias: 50 mg/kg cada 8 horas) Con cultivos positivos y mejoria en los primeros 3 dias se continua tratamiento por 7 dias después de iniciada la mejoria o por 14 dias en total

25 Tratamiento de meningitis (sospecha inicial): Ampicilina 200 mg/kg/dia IV divididos en 3 dosis + gentamicina IV (dias 1-7 de edad: 4 mg/kg una vez al dia en bebes <2 kg, 5 mg/kg una vez al dia en > 2kg; mayores de 8 dias de edad: 7.5 mg/kg una dosis diaria) o Ampicilina + Cefalosporina de tercera generacion como ceftriaxona (50 mg/kg cada 12 horas) o cefotaxima ( mg/kg/dia dividido en 3 dosis durante la primera semana de vida, 200/mg/kg/dia dividido en 3-4 dosis para recien nacidos mayores de una semana

26 Tratamiento de meningitis (seguimiento): Se repite puncion lumbar 48 horas después de iniciado el tratamiento Si no hay mejoria de los signos de meningitis: se repite la puncion lumbar Si el tratamiento fue ampi+genta se cambia la ampicilina por cefotaxima Se continua tratamiento por 3 semanas Seguimiento estrecho por largo tiempo (audicion, desarrollo sicomotor, neurologico, etc)

27 Manejo de soporte: Monitoria constante: signos vitales, control de liquidos, glicemia, hemoglobina, etc. Liquidos endovenosos Oxigeno- saturometria Realimentacion Mantenimiento de temperatura

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