MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO DE PRETÉRMINO

Transcripción

1 MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO DE PRETÉRMINO Autores: Obstetricia: Dr. Bernardo Lowenstein, Dr. Leonardo Mezzabotta, Dr. Sebastián Alessandría. Infectología: Dra. Liliana Vázquez. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

2 Ámbito asistencial y profesionales a los que va dirigida la guía: Esta guía será aplicada a las embarazadas con cuadro compatible con RPMPT que requieran atención en la guardia o en internación de las clínicas del grupo. Va dirigida a los profesionales propios de los distintos servicios (Guardias Obstétricas, Centro Obstétrico, Internación General, Neonatología, Terapia Intensiva, Recuperación, Infectología, Enfermería) y a los equipos médicos externos intervinientes. Objetivos: Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada la rotura prematura de membranas de pretérmino (RPMPT). Disminuir la morbimortalidad perinatal vinculada a la RPMPT. Propender al uso racional de los diferentes recursos disponibles para el diagnóstico, control y tratamiento de la RPMPT. Definición: Se denomina rotura prematura de membranas en embarazos de pretérmino (RPMPT) a la rotura de las membranas amnióticas antes de las 37 semanas cumplidas de gestación (36 semanas + 6 días.), sin trabajo de parto en las dos horas siguientes a la misma. Diagnóstico: Anamnésis: Referencia por parte de la embarazada de pérdida de líquido amniótico por vía vaginal. Examen: Inspección: comprobación franca de pérdida de LA, apósitos, etc. Especuloscopía vaginal con espéculo estéril: observación del cuello uterino, estado de la mucosa, longitud y dilatación, etc. La constatación de la salida franca de líquido amniótico por el orificio externo del cuello uterino certifica el diagnóstico.

3 Microscopía: En caso de duda diagnóstica observación al microscopio. Constatar cristalización positiva en una muestra de líquido obtenida del fondo de saco vaginal posterior: corrobora el diagnóstico. Ecografía obstétrica: NO reemplaza los pasos anteriores. La ecografía aislada como único método de diagnóstico NO es suficiente. Contribuye junto a las otras pruebas diagnósticas cuando el examen con espéculo no es concluyente. Prueba bioquímica rápida en secreción vaginal o cervical (actim PROM) si el diagnóstico de RPM es dudoso habiéndose empleado todos los métodos anteriores se puede usar este test (Anexo I). Tacto vaginal con guante estéril si con la especuloscopía no se pudo precisar la existencia o no de cambios cervicales (preferentemente un solo tacto). Conducta: Internar a la paciente e indicar: Reposo absoluto las primeras 48 hs. Alimentación libre. Higiene vulvo perineal cada 6 hs. con jabón neutro. Utilizar solución antiséptica (iodopovidona diluida en agua) sólo después de evacuar intestino. Utilizar apósito perineal estéril. Control de pulso materno cada 8 hs. Control de temperatura materna cada 8 hs. Control de latidos fetales dos veces por día. Control de dinámica uterina dos veces por día. Control de pérdidas por genitales dos veces por día. Maduración pulmonar fetal (Anexo II). Antibióticos (Anexo III). Uteroinhibición (Anexo IV). Neuroprotección fetal (Anexo V).

4 Laboratorio: Cultivo de introito vaginal y perianal para estreptococo beta hemolítico grupo B (EGB) al momento de la internación (guardia o piso de acuerdo a la modalidad de cada institución). La administración previa de antibióticos no invalida la indicación de cultivo. IMPORTANTE: Tomar dos muestras en hisopos separados de introito vaginal y zona perianal, y aclarar en la solicitud de laboratorio Cultivo selectivo para EGB. Hemograma completo (recuento y fórmula) al ingreso. Repetir cada 24 a 72 hs. (tener en cuenta la leucocitosis provocada post administración de corticoides). La eritrosedimentación no es orientadora de corioamnionitis. Urocultivo: higiene vulvo perineal, taponaje vaginal con gasa estéril y recolectar chorro medio (sin interrupción del mismo). Estudios complementarios: Monitoreo fetal (para control de la frecuencia cardiaca fetal): al ingreso a partir de las 32 semanas, antes de iniciar la uteroinhibición. Repetir una a dos veces por semana. Ecografía obstétrica: una vez por semana. El Doppler obstétrico no forma parte del control de RPM a ninguna edad gestacional. Sólo está indicado ante la asociación con patología feto-materna que justifique el pedido.

5 ANEXOS Anexo I: Instrucciones para el uso de actim PROM. Los componentes del kit son: Un hisopo de poliéster estéril. Un tubo de solución para la extracción (dilución) de la muestra. Una varilla graduada en un sobre sellado de aluminio con secante. Instrucciones resumidas. Recolección de la muestra: Tomar la muestra de la secreción vaginal del fondo vaginal posterior con espéculo estéril. La misma puede ser tomada del canal cervical si no hay material en vagina. El hisopo debe estar en vagina o en cuello durante 10 a 15 segundos. La muestra del hisopo es diluida inmediatamente en la solución de extracción con movimientos de rotación del hisopo en el líquido durante 10 segundos aproximadamente. Se debe efectuar el test lo más pronto posible luego de la extracción. Procedimiento e interpretación: Dejar que el sobre de aluminio alcance temperatura ambiente. Abrir el sobre sin tocar el área amarilla en la parte inferior de la varilla que debe ser usada rápido una vez sacada del sobre. Colocar el área amarilla de la parte inferior de la varilla dentro de la muestra y dejarla allí hasta que el borde del líquido penetre en la zona de resultados. Retirar la varilla de la solución y colocarla en posición horizontal. El resultado se obtiene en 5 minutos, en menos tiempo si se hacen visibles dos líneas azules en la zona de resultados, el test se interpreta como positivo. Si a los 5 minutos aparece sólo una línea azul el resultado se interpreta como negativo. Dos líneas azules: test positivo. Una línea azul: test negativo. Si no aparece ninguna línea: test inválido. Es inválida cualquier línea que aparezca después de los 5 minutos. Orina, sangre en cantidad escasa a moderada, meconio y líquido seminal no invalidan la prueba. Volver

6 Anexo II: Maduración fetal Indicación: entre 23 y 24 semanas de gestación. Betametasona 12 mg. una (1) ampolla IM cada 24 hs, dos (2) dosis en total. Ante la posibilidad de que no se puedan concretar las dos dosis de corticoides del punto anterior por la evolución del caso (trabajo de parto avanzado, indicación de extracción fetal inmediata, etc.) administrar la que sea posible. - Mejor una dosis con escaso intervalo ante parto, que ninguna Si la embarazada hubiera recibido un curso completo (dos dosis de corticoides) para inducción de la maduración pulmonar fetal menos de 15 días antes de la RPM, no es necesario repetir los corticoides. Si el curso de los corticoides no hubiera sido completo en cualquier momento antes de la RPM, indicar curso completo de corticoides (no tener en cuenta la inducción previa). No repetir corticoides en ninguna circunstancia salvo la expresada en el último ítem. Volver

7 Anexo III: Antibióticos en pacientes con RPM Indicación: < 37 semanas de gestación El tiempo total de antibióticos no deberá exceder los 7 días.

8 Antibióticos INTRAPARTO: Si no se cuenta con el control del cultivo para EGB se efectuará profilaxis para la prevención de la infección neonatal por EGB (Profilaxis para EGB). Sospecha de CORIOAMNIONITIS: El diagnóstico de corioamnionitis es clínico. Se debe sospechar ante la presencia de fiebre > 38, dinámica uterina, cambio de las características de líquido amniótico, dolor a la palpación uterina, leucocitosis. Pacientes con RPM y sospecha de corioamnionitis deben comenzar tratamiento antibiótico y planificar la interrupción del embarazo. Clindamicina EV 600 mg/dosis cada 8 hs. + Amikacina EV 1 g/dosis cada 24 hs.

9 Con buena evolución post parto, continuar por vía oral con amoxicilina / clavulánico (500 mg de amoxicilina / ac. clavulánico) cada 8 hs. u 825 mg de amoxicilina / ac. clavulánico cada 12 hs. por 48 hs. Profilaxis antibiótica para EGB: Tanto las mujeres colonizadas por EGB, como en aquellas sin resultado de cultivo, pero con los llamados factores de riesgo, deben recibir profilaxis antibiótica intraparto (PAI). Los factores de riesgo son aquellas situaciones que se han asociado a mayor riesgo de infección neonatal por EGB, y son: Hijo anterior con infección invasiva por EGB. Bacteriuria o infección urinaria durante el embarazo por EGB. Corioamnionitis o fiebre materna intraparto (> 38 C). Rotura de membranas de mas de 6 horas previas al nacimiento. Parto prematuro. No requieren profilaxis antibiótica: Pacientes con factores de riesgo y cultivo vaginal/perianal NEGATIVO para EGB del último mes. Pacientes con cultivo positivo para EGB, que llegan a la cesárea en forma programada (sin RPM y sin trabajo de parto). Importante: El resultado del cultivo para EGB tiene vigencia por un mes. Si luego de este lapso la paciente continua embarazada, se debe repetir. Los antibióticos por vía oral previo al parto no tienen eficacia en la descolonización por EGB y no están recomendados.

10 Profilaxis antibiótica intraparto (PAI) para EGB: ELECCIÓN ANTIBIÓTICO DOSIS DE CARGA DOSIS DE MANTENIMIENTO INTERVALO (H) PACIENTE NO ALÉRGICA A LA PENICILINA Primera elección Penicilina G 5 mill UI 2.5 mill UI 4 Alternativa Ampicilina 2 g 1 g 4 PACIENTE ALÉRGICA A LA PENICILINA Primera elección Cefazolina 2 g 2 g 8 Clindamicina 900 mg 900 mg 8 Alternativa Eritromicina 500 mg 500 mg 6 Vancomicina 1 g 1 g 12 Volver

11 Anexo IV: Uteroinhibición Sin contractilidad ni evidencia de amenaza de parto prematuro a cualquier edad gestacional < 34 semanas no hay evidencias que avalen la indicación de uteroinhibición. Con contractilidad y/o signos de amenaza de parto prematuro en embarazos < 34 semanas se instaurará uteroinhibición parenteral hasta completar la maduración pulmonar fetal (48 hs.). INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Si la RPM se produce en embarazo > 34 semanas cumplidas Con 34 semanas cumplidas y completada la maduración pulmonar fetal En embarazo entre 30 y 33.6 semanas cumplidas de gestación con test de maduración pulmonar fetal comprobada o si se completó la maduración pulmonar fetal Sin alteraciones en los controles maternos fetales Corioamnionitis, desprendimiento normoplacentario, RCIU con alteración en los controles fetales, cardiotocografía anormal, trabajo de parto avanzado INTERRUMPIR EL EMBARAZO INTERRUMPIR EL EMBARAZO CONSIDERAR EN CONSULTA CON EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA LA POSIBILIDAD DE INTERRUMPIR EL EMBARAZO SEGÚN EL CASO. SE SUGIERE CONDUCTA EXPECTANTE HASTA COMPLETAR LAS 34 SEMANAS CUMPLIDAS DE GESTACIÓN CON EVALUACIONES DIARIAS DE ACUERDO A ESTA GUÍA. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL. VÍA DEL PARTO: Se decidirá de acuerdo a edad gestacional y/o condiciones obstétricas. ESTUDIO ANÁTOMO PATOLÓGICO DE PLACENTA Y ANEXOS OVULARES EN TODO PARTO O CESÁREA CON ANTECEDENTE DE RPM 6 hs. EN EMBARAZO DE PRETÉRMINO. Volver

12 Anexo V: Neuroprotección fetal Se efectuará en embarazos de entre 23.0 y 31.6 semanas. Nacimiento previsto dentro de las próximas 24 hs. Medicación indicada: SO4Mg en bolo IV, 4 mg e infusión 1 g/h por 4 hs. mínimo, hasta 24 hs. máximo. Si se administró SO4Mg por cualquier razón en dosis suficiente que cumple con criterio de Neuroprotección fetal y el nacimiento se produce después de las 24 hs. cualquier sea el tiempo transcurrido, NO se repite la administración del mismo para neuroprotección fetal. Volver Recomendaciones legales: Una historia clínica mal confeccionada puede generar la falsa impresión de que lo actuado por el médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Por lo tanto, antes de cerrar la historia clínica de atención por guardia, por favor asegúrese de haber tenido en cuenta las siguientes recomendaciones: Registrar el tiempo transcurrido entre la pérdida genital del líquido y la consulta médica. Presencia o ausencia de otros síntomas; presencia o ausencia de contracciones uterinas, dinámica de las mismas, etc. Registrar los hallazgos de un correcto examen gineco-obstétrico, de la especuloscopía y de las características del líquido supuestamente amniótico. Dejar constancia de haber realizado en correcto tiempo y forma los debidos estudios complementarios (ver guía) y los tratamientos correspondientes (ver guía). Consignar siempre los resultados de los estudios solicitados, como también la opinión de las eventuales interconsultas realizadas por otros especialistas.

13 Consignar los horarios en que se han llevado a cabo cada uno de los controles médicos y de enfermería (signos vitales maternos, latidos fetales, dinámica uterina, control de perdidas genitales, etc.). No realizar estos controles con una frecuencia menor a la sugerida por esta guía. En el caso de descartarse una rotura prematura de membranas, es fundamental haber registrado en la HC cuales fueron los elementos utilizados para arribar a dicha conclusión (anamnesis; hallazgos del examen físico; resultados de estudios complementarios, etc.). En el caso de confirmarse que se trata de una RPM, es fundamental internar a la paciente en una institución con la complejidad neonatal adecuada y acorde a la edad gestacional del embarazo. De no contarse con una complejidad adecuada para el caso particular, derivar a la paciente a una institución que la posea. Brindar a la paciente y a su esposo una información clara y completa respecto a: La naturaleza del cuadro y las evoluciones posibles. Que el uso de antibióticos y uteroinhibidores (de ser necesarios) NO garantizan una evolución favorable. La posibilidad de infección materna a pesar del uso de antibióticos. Los riesgos para el recién nacido en el caso de producirse el parto prematuro por la rotura prematura de membranas. Enviar siempre la placenta y los anexos ovulares para su estudio anatomopatológico. En aquellos casos en los cuales la paciente o el representante de la misma se nieguen a aceptar la internación sanatorial o la indicación de algún procedimiento diagnóstico o terapéutico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad Médica para estas situaciones particulares y confeccionar el rechazo terapéutico o el egreso voluntario sin alta médica siguiendo tales recomendaciones.