DR. JORGE ALBERTO PASCUAL MEDICO LEGISTA CLINICA MEDICA GERIATRIA CLINICA M.N

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Rubén Rivero Correa
hace 8 años
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1 DR. JORGE ALBERTO PASCUAL MEDICO LEGISTA CLINICA MEDICA GERIATRIA CLINICA M.N Médico Legista del Sanatorio Otamendi y Miroli S.A. Asesor Médico Legista de Estudio Fiorito y Asociado Asesor Médico Legista del Estudio URANGA-PASCUAL ROMAGNOLI. Asesor Médico de la Cámara de Agentes de Bolsa de Buenos Aires Presidente del Comité de Etica del Sanatorio Otamendi Presidente de Comité de Farmacia del Sanatorio Otamendi Médico Adscripto a la Dirección Médica del Sanatorio Otamendi Perito Médico Legista y consultor Técnico de Ayuda Médica S.A. Médico Clínico de Staff de Médicus S.A

2 HISTORIA CLINICA DOCUMENTO MÉDICO, LEGAL Y ADMINISTRATIVO Frente al derecho del paciente de ser informado y acceder a la HISTORIA CLINICA, surge como contrapartida la obligación del médico de llevar un correcto registro del tratamiento.

3 La historia clínica se supone que constituye el acopio de toda la información de un paciente con el fin de que los distintos profesionales que lo asisten puedan conocer las particularidades de cada caso para hacer más eficiente el tratamiento y aprovechar la experiencia que reflejan allí, los anteriores médicos que intervinieron.

4 La historia clínica es la mayor fuente de información para evaluar la calidad de atención médica brindada al paciente, siendo uno de sus derechos que se deje constancia en la misma de todo lo que se realiza, para entre otros presupuestos, ser en su momento evaluado, determinando según sea su resultado el comportamiento médico desde diferentes ángulos, técnico, legal y administrativos.

5 La historia clínica es un documento que se irá completando a lo largo del proceso de la atención profesional y en él se refleja la atención médica y como tal servirá para identificar en un futuro la calidad de dichos servicios y por consiguiente se convertirá en una herramienta probatoria de singular importancia a la hora de determinar responsabilidades.

6 LA HISTORIA CLINICA REQUISITOS COMPLETA LEGIBLE INTEGRA SIN SIGLAS NI ABREVIACIONES TEMPORAL SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS NI UTILIZACION DE CORRECTORES LIQUIDOS. EN CADA EVOLUCION DEBE CONTAR CON LA FECHA Y LA HORA EN QUE SE EFECTUO EL EXAMEN DEL PACIENTE. DEBE ESTAR FIRMADA Y SELLADA

7 Si se utilizan siglas y/o abreviaciones primera vez que aparecen deben ser aclaradas. Es conveniente que un médico residente o interno sea el Médico de Cabecera tanto del paciente como así también de la historia clínica y que en los francos de este sea reemplazado en lo posible por siempre el mismo. No se anotarán comentarios innecesarios. La Historia Clínica no debe convertirse en la vía de comunicación entre los médicos interconsultores y el médico de cabecera, ni tampoco ser la vía de discusión. Para eso existen los ATENEOS

8 HISTORIA CLINICA Su contenido Datos personales y antecedentes registrados deberán ser informados por el paciente a modo de declaración jurada de su estado de salud Dejar constancia de los estudios complementarios realizados y de sus respectivos resultados El diagnóstico presuntivo, definitivo y diferenciales deben constar en forma clara y precisa.

9 En los antecedentes se impone el deber de información que recae sobre el paciente. Debe realizarse un interrogatorio dirigido ya que el paciente no puede discernir que es o no importante. Los diagnósticos deben fundamentarse, por los factores de riesgos (antecedentes), datos positivos actuales (examen físico) y datos positivos de los exámenes complementarios. El derecho no reclama errores de diagnóstico mientras no sean groseros de allí la importancia de los fundamentos y diagnósticos diferenciales El diagnóstico condiciona la conducta terapéutica

10 HISTORIA CLINICA Su contenido Tratamiento debe especificarse correctamente las medidas a tomar, debe informarse al paciente de los posibles efectos indeseables, tratamientos alternativos y expectativas de resultado, el paciente deberá firmar en señal de conformidad Los jefes de equipo deberán firmar en señal de aval y consentimiento Antes de aplicar el tratamiento se deberá completar el: CONSENTIMIENTO INFORMADO

11 HISTORIA CLINICA su contenido Casos quirúrgicos: deberá incorporarse el consentimiento informado, detallar en forma completa el acto quirúrgico en su correspondiente protocolo, protocolo de anestesia y reportes de terapia completos, con la correspondiente firma y sello de los profesionales intervinientes. Todo debe ser armónico y coincidente en los relatos médicos como así también con los de enfermería.

12 Detalle y comentario de todo el acto quirúrgico. El protocolo quirúrgico no es un telegrama sino un relato literario de todo lo ocurrido. Los hallazgos y las maniobras o técnicas utilizadas y los resultados obtenidos. Si algo no se pudo realizar por ejemplo reducción de una masa tumoral se deberá dejar amplia constancia de ello y el por qué de la dificultad. Debe realizarse de inmediato al acto quirúrgico.

13 DEBERES DEL PACIENTE de Información El paciente incurrirá en falta cuando deliberadamente oculte información expresamente solicitada por el médico La veracidad de información significa que deberá responder correctamente al interrogatorio realizado por el médico. No hacerlo así podría llegar a disminuir la responsabilidad profesional. Se inculca el principio de buena fe que debe existir en todo contrato.

14 Se inculca el principio de buena fe que debe existir en todo contrato. HISTORIA CLINICA su contenido Evolución: en forma correlativa con todos los datos de interconsultas, estudios y controles realizados, cambios terapéuticos, etc. Cada profesional interviniente deberá aclarar su firma y asentar día y hora de atención. Debe existir coincidencias entre: Indicaciones Médicas Hojas de Enfermería de Evolución y Controles de signos vitales Evoluciones Médicas

15 HISTORIA CLINICA EPICRISIS Resumen de las atenciones realizadas y de los resultados obtenidos, fecha y hora del alta médica y diagnóstico final. Descripción del estado de salud al alta. Recomendaciones, tratamientos y cuidados a realizar por el paciente. Fecha y hora de la consulta de control. Firma del paciente como constancia de comprensión y compromiso.

16 HISTORIA CLINICA su modificación Seguir su procedimiento correcto Enmienda fechada y salvada con firma y aclaración. Anotación original tachada pero legible. No raspaduras. No uso de correctores tipo líquidos.

17 HISTORIA CLINICA Indicaciones y recomendaciones para la evolución diaria domiciliaria, así como la fecha y hora del próximo control DEBEN DARSE POR ESCRITO y quedar asentadas en la epicrisis

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