INGRESO EN UCE. (si neutrófilos<400: aislamiento) TTO PRECISA TTO CON VANCOMICINA (D) NO SI PACIENTE ESTABLE NO

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Belén Agüero Herrero
hace 6 años
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1 FIEBRE + NEUTROPENIA (A) EVALUACIÓN CLÍNICA (B) VALORAR RIESGO DEL PACIENTE (C) TUMOR HEMATOLÓGICO BAJO RIESGO ALTO RIESGO CONSULTAR HEMATOLOGO DE GUARDIA CUMPLE CRITERIOS UHD - Dispone de cuidador - Dispone de teléfono - Paso voluntario a UHD INGRESO EN MI (si neutrófilos<400: aislamiento) INGRESO EN UHD TTO INGRESO EN UCE TTO ORAL IV PRECISA TTO CON VANCOMICINA (D) Amoxic-Ac.clavulánico + Ciprofloxacino -Cefepima / Ceftazidima ó - Carbapenem PACIENTE ESTABLE AMIGLUCODO + - Carbapenem ó - Cefepima / Ceftazidima VANCOMICINA + -Cefepima / ceftazidima ó -Carbapenem +/- Aminoglucósido EVALUAR AL PACIENTE A LOS 3 DIAS

2 EVALUAR AL PACIENTE A LOS 3 DIAS AFEBRIL CULTIVO + FEBRIL VALORAR PACIENTE Y RESULTADO CULTIVOS BAJO RIESGO - ALTO RIESGO AJUSTAR TTO SEGÚN ANTIBIOGRAMA -ESTABILIDAD CLÍNICA TTO. ATB - PROGREÓN DE ENF - COMPLICACIÓN - APARICIÓN DE CRITERIOS VANCOMICINA TTO. ORAL TTO. ORAL TTO. IV PASAR A TTO. ORAL TTO. IV CULTIVO GRAM + AJUSTAR TTO. Añadir aminoglucósido NEUTRÓFILOS - RETIRAR VANCOMICINA + MANTENER O AÑADIR VANCOMICINA EVALUAR AL PACIENTE A LOS 5-7 DIAS > 500 RETIRAR TTO. AL 5-7 DIA RETIRAR TTO. AL 7 DIA BUENA EVOLUCIÓN CLÍNICA < 100 TTO. 2 SEMANAS FEBRIL AFEBRIL > 500 RETIRAR TTO. TRAS 4-5 DÍAS AÑADIR: ANTIFUNGICO +/- ANTIVIRAL + G-CSF NEUTRÓFILOS < 500 TTO. 2 SEMANAS

3 A DEFINICIÓN: FIEBRE: Tª 38.3 ºC en una sola toma ó Tª 38 ºC mantenida al menos 1 hora NEUTROPENIA: neutrófilos < 500/mm3 ó < 1000/mm3 que se prevé un descenso REQUIEREN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: 1.- Fiebre + neutropenia < 500/mm3 2.- Fiebre + neutropenia /mm3 en curso de descenso 3.- Afebriles + neutropenia < 500/mm3 y signos y síntomas de infección B EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE NEUTROPENICO CON FIEBRE: 1.- Descartar causas de fiebre de origen infeccioso: Transfusión previa: 6 horas siguientes Fármacos por hipersensibilidad o efecto directo del fármaco Actividad enfermedad de base: especialmente leucemia aguda y enfermedad de Hodgkin Síndrome de lisis tumoral: al inicio de QT en tumores sólidos de gran tamaño o metas o adenopatías extensas Hematoma: de cualquier localización pero más frecuentemente en SNC Tromboembolia pulmonar Infarto esplénico: más frecuentemente los que tienen esplenomegalia ICC: responde a tratamiento con diuréticos Insuficiencia suprarrenal: secundaria a disminución de corticoides después de un tratamiento prolongado 2.- Buscar posible foco infeccioso 3.- Plantearse microorganismos más probables: G(+) 60-70%, G (-) 30-40% 4.- Prever posibles complicaciones

4 C BAJO RIESGO EN PACIENTE NEUTROPÉNICO CON FIEBRE: 1.- Desarrollan fiebre fuera del hospital 2.- Duración actual de la neutropenia < 7 días y duración esperada de neutropenia (< 1000/ml) menor de 10 días 3.- Edad < 60 años (Niños no incluídos) 4.- Sin criterios de sepsis grave: se considera sepsis grave con uno o más criterios de los siguientes: Signos de hipoperfusión cutánea Datos clínicos o biológicos de disfunción de un órgano Hipotensión (TAS < 90 ó reducción > 40 mm Hg del valor inicial) Acidosis láctica 5.- Ausencia de: Foco clínico aparente (neumonía, meningitis, pielonefritis) Comorbilidad Infección documentada en un episodio previo de neutropenia Otras causas de inmunosupresión: esplenectomía, ttº altas dosis de corticoides Neo no controlada: La enfermedad tumoral en progresión no se considera cáncer no controlado Neutropenia severa < 100 neutrófilos /mm3 y/o monocitos < 100/mm3 6.- Entorno social favorable D CRITERIOS DE TTO. CON VANCOMICINA: (No necesaria inicialmente como tto. empírico. No administrar en monoterapia) - Alta sospecha de infección de catéter - Cultivos positivos para bacterias Gram(+) - Colonización por neumococo penicilin-cefalosporina resistente o meticilín resistente - Pacientes muy graves con Shock, hipotensión o afectación cardiaca - QT intensiva con importante destrucción de mucosas - El paciente ha estado en tto. profiláctico con Quinolonas

5 BAJO RIESGO EN PACIENTE NEUTROPENICO CON FIEBRE 5.- Ausencia de: Comorbilidad:... Alteración del estado mental... Insuficiencia respiratoria (po2 < 60 mmhg)... Hemorragia incontrolada con trombopenia severa < Ingesta de fluidos inadecuada... Control del dolor inadecuado... Sospecha de compresión medular... Hipercalcemia sintomática... Abdomen agudo... TVP actual... Síncope presenciado

6 VADEMECUM: Amoxicilina / ac clavulánico: 500/125 mg v.o. cada 8 horas Ciprofloxacino: 500 mg v.o. cada 12 horas Cefepima: Maxipime Dosis de ttº en episodios febriles con neutropenia: 2 g en 100cc SF a pasar en 30 i.v. cada 8 horas Ceftazidima: Fortam 1 g en 100 cc SF a pasar en 30 minutos i.v. cada 8 horas Carbapenem: Meropenem: Meronem : en paciente neutropenico la dosis es 1 g en 100 cc de SF a pasar en iv cada 8 horas Imipenem: Tienam : 500 mg en 100 cc de SF a pasar en 30 iv cada 8 horas o 1 g en 100 cc de SF a pasar en 60 iv cada 12 horas Aminoglucósido: Gentamicina: Amikacina: 80 mg en 100 cc de SF a pasar en iv cada 8 horas o 240 mg en 100 cc de SF a pasar en 30 iv cada 24 horas 500 mg en 100 cc de SF a pasar en iv cada 12 horas o 1 g en 100 cc de SF a pasar en 30 iv cada 24 horas Vancomicina: Diatracin 1 g en 200 cc de SF a pasar en 2 horas iv cada 12 horas OJO! EN INSUFICIENCIA RENAL MIRAR AJUSTE DE DOS Uso de estimuladores de colonias (G-CSF): No se recomienda su uso rutinario Indicados en pacientes con: Infección grave (neumonía) Shock Celulitis severa Infecciones sistémicas por hongos Fallo multiorgánico secundario a sepsis Neutropenia de más de 10 días de evolución Fiebre que no responde a fármacos antivíricos o antifúngicos Con cultivos positivos que no mejoran pese al ttº antibiótico adecuado. Indicados de forma profiláctica: tras QT en pacientes que han presentado fiebre neutropénica en ciclos previos. Solicitud de Pruebas complementarias en Urgencias:... Sangre: Bioquímica, Hemograma, Coagulación, GAB, Calcio+ proteinas totales, transaminasas.... Orina: Anormales y sedimento... Hemocultivos x 2... Urinocultivo... Cultivo esputo... Coprocultivos si procede... Cultivo exudado faringeo si procede... Cultivo LCR si procede... Cultivo catéter si procede... Rx tórax

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