Infecciones Nosocomiales por Staphylococcus coagulasa negativo y Enterococcus spp.

Transcripción

1 VII CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN INFECCIONES NOSOCOMIALES I SIMPOSIO SOBRE BACTERIEMIAS Infecciones Nosocomiales por Staphylococcus coagulasa negativo y Enterococcus spp. Dra. Martha Avilés Robles Departamento De Infectología Hospital Infantil De México Federico Gómez

2 Generalidades Problema relevante de salud pública Gran trascendencia económica y social Desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable Condicionan altas tasas de morbilidad y mortalidad

3 Antecedentes Siglo XVII. Estudio científico de las infecciones nosocomiales Siglo XX. Intervenciones para disminuir las infecciones nosocomiales 1950 s E.U.A. Brote de infección por S. aureus, se inicial el control de infecciones nosocomiales Los CDC instituyen el 1er curso sobre vigilancia, prevención y control de infecciones

4 Antecedentes 1950 s S. aureus 1970 s Bacilos Gram negativos (Pseudomonas y enterobacterias) 1980 s S. aureus meticilino resistente (SAMR) y enterococos resistentes a vancomcina (ERV)

5 Aparición de la resistencia Adquirida en el hospital S. aureus Adquirida en la comunidad Gram-negative rods Enterococcus sp. Shigella sp. N. gonorrhoeae H. influenzae M. catarrhalis Enterococcus sp. S. pneumoniae

6 Epidemiología : Staphylococcus coagulasa negativos (CoNS) patógenos más frecuentemente reportados en infecciones del torrente sanguíneo en UCIs. 37.3% CoNS VS 12.6% S. aureus National Nosocomial Infections Surveillance System

7 Principales gérmenes asociados a morbilidad en Infecciones nosocomiales RHOVE

8 Principales gérmenes asociados a mortalidad en Infecciones Nosocomiales RHOVE

9 Enero Dic Bacteriemias en pacientes oncológicos y quirúrgicos. 13,058 hemocultivos (HC) (2976 pacientes) 740 HC positivos (48% 52% respectivamente) Cocos Gram positivos 63 y 55% respectivamente Enterococos incrementaron su resistencia de 5.6% a 25.7%. ecancer 2011, 5:191

10 40% CoNS 20% Enterobacterias 7% S. aureus 5% Pseudomonas ecancer 2011, 5:191

11 ecancer 2011, 5:191

12 Enero a diciembre pacientes en UCIN 37 con infección nosocomial. Infecciones más frecuentes: 1. Infección del torrente sanguíneo (30% asociada a CVC) 2. Neumonía 3. Infección de vías urinarias Acta Pediatr Mex 2011;32(1):28-32

13 Acta Pediatr Mex 2011;32(1):28-32

14 Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia / susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico. Enero 2010 a junio 2011 López B, Moreno S, Calderón E, et al. 27,209 cultivos 7,708 (18.3%) desarrollo de bacterias Descripción de la frecuencia de los microorganismos Patrón de resistencia

15 Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia / susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico. Enero 2010 a junio 2011 López B, Moreno S, Calderón E, et al. Organismo No. aislamientos % aislamientos Staphylococcus coagulasa negativa ,88 Escherichia coli ,04 Enterococcus ssp ,48 Staphylococcus aureus 760 9,86 Pseudomonas aeruginosa 716 9,29 Frecuencia ( % ) de 7,708 patógenos aislados en diferentes fuentes de enero del 2010 a junio del 2011

16 Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia / susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico. Enero 2010 a junio 2011 López B, Moreno S, Calderón E, et al. Actividad % de varios antimicrobianos en contra de Staphylococcus coagulasa negativos (SCN) MRSCN; Staphylococcus coagulasa Negativas Meticilino resistente, MSSCN: Staphylococcus coagulasa Negativas Meticilino sensible. Antibiótico SCNMR SCNMS % S/R % S/R N= Cefazolina 0/ /0 Ciprofloxacina 31/69 96/4 Clindamicina 18/82 84/16 Eritromicina 15/85 64/36 Gentamicina 35/65 98/2 Oxacilina 0/ /0 Penicilina 0/100 30/70 Rifampicina 92/8 91/9 Tmp/sxt 36/64 91/9 Vancomicina 100/0 100/0 Nitrofurantoina 88/12 100/0 Linezolid 100/0 100/0 Levofloxacina 33/67 95/5 Moxifloxacina 93/7 100/0 Quinupristin/dalfopristin 100/0 100/0

17 Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia / susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico. Enero 2010 a junio 2011 López B, Moreno S, Calderón E, et al. Actividad De Varios Antimicrobianos contra Enterococcus spp. Antibiótico Enterococcus faecalis N = 431 (%S) Enterococcus faecium N = 284 (%S) Penicilina 93/7 4/96 Ampicilina 95/5 4/96 Eritromicina 15/85 2/98 Clindamicina 0/100 0/100 Gentamicina 47/53 51/49 Ciprofloxacina 63/37 43/57 Vancomicina 99/1 42/58 Linezolid 100/0 100/0 Ertapenem 62/38 22/78 Levofloxacina 62/38 22/78 Estreptomicina 0/100 96/4 Quinupristina/dalfopristina Tigeciclina 100/0 100/0 100/0 100/0

18 Cepa Infectante? CoNS y Enterococcus spp. como Flora Normal? patógenos nosocomiales

19 Staphylococcus coagulasa negativos (CoNS)

20 CoNS como patógenos nosocomiales Manifestaciones clínicas inespecíficas Curso clínico subagudo o incluso crónico Generalmente sin signos fulminantes de infección Choque séptico y pronóstico fatal en inmunocomprometidos Lancet Infect Dis :

21 CoNS como patógenos nosocomiales Asociado a la presencia de dispositivos invasivos de polímeros. Colonización y formación de biopelícula. Lancet Infect Dis :

22 Enfermedades causadas por CoNS Pacientes con Dispositivos intravasculares Prematuros Bacteriemia Pacientes Inmunocomprometidos Pacientes con trasplante de órganos

23 960 pacientes con hemocultivo positivo 455 positivos para CoNS 89 (22%) Considerados significativos 316 contaminantes Se evaluaron algoritmos para determinar la significancia de CoNS como patógenos. Infect Control And Hosp Epidemiol. Vol 26 (6), June 2005, pp

24 El Algoritmo con mayor sensibilidad (62%) y especificidad (91%) combinada fue: Por lo menos 2 hemocultivos positivos para CoNS en los últimos 5 días 1 hemocultivo positivo + evidencia clínica de infección (Anormalidades en la serie blanca y de la temperatura o presión arterial) O Infect Control And Hosp Epidemiol. Vol 26 (6), June 2005, pp

25 Infect Control And Hosp Epidemiol. Vol 26 (6), June 2005, pp

26 Enfermedades causadas por CoNS Endocarditis Asociada a drogadictos IV De válvula nativa *

27 Otras enfermedades causadas por CoNS Osteomielitis Infección de herida Infección de vías urinarias Otitis media Endoftalmitis Sin evidencia definitiva en ausencia de un cuerpo extraño

28 S. epidermidis Grupo más susceptible a infección Aquellos con implantes o dispositivos de polímeros 50-70% Infecciones relacionadas a catéteres (IRC) por CoNS IRC por CoNS: 4.5/1 000 en unidades médicas, quirúrgicas y de cuidados intensivos. 14.6/1 000 en unidades de quemados Lancet Infect Dis :

29 Patogénesis de la infección asociada a polímeros por S. epidermidis Habilidad de colonizar la superficie del polímero y formar una delgada capa de biopelícula Contaminación del dispositivo generalmente durante la colocación quirúrgica Adquirida de las manos del cirujano o del personal médico

30 Biopelícula Confiere a las bacterias una resistencia de hasta unas 500 veces más de lo habitual Enf Inf Microbiol (1): 22-28

31 Formación de Biopelícula Etapas: 1. Adhesión bacteriana reversible a la superficie de polímero. 2. Multiplicación celular y producción de múltiples capas de polisacárido con adherencia intercelular. Enf Inf Microbiol (1): 22-28

32

33 Lancet Infect Dis :

34 Microscopia electrónica de una biopelícula

35 S. Epidermidis Otros potenciales factores de virulencia Enzimas y toxinas extracelulares Metaloproteasas Delta-toxinas Estafiloferrina A y B

36 Enterococcus Spp.

37 Antecedentes 1899 Thiercelin: Flora intestinal habitual Asociación a infecciones urinarias y endocarditis Incremento su presencia hospitalaria Reporte de resistencia a gentamicina N Eng J Med 1990; Arch of med research 2001:

38 Antecedentes Inglaterra y Francia: Primeros reportes de cepas de Enterococo resistente a vancomicina (ERV) Se demostró su transmisión horizontal EUA: Se detecta ERV en varios hospitales ERV declarado PATÓGENO EMERGENTE por los CDC er reporte ERV en la comunidad

39 Antecedentes er reporte de ERV en Argentina er reporte de ERV en Brasil er reporte ERV en Chile er Reporte ERV en Ecuador er Reporte ERV en Perú

40 Epidemiología 2000 Chile. Infecciones asociadas a ERV Se desarrolla un sistema de vigilancia activa de portadores: 5% E. faecalis RV 29% E. faecium RV Revisión de casos, 23 con infección relacionada a EVR 82% E. faecium RV Rev Chil Infect 2002; 19 (Supl 2): S Rev Chil Infect 2007; 24 (6):

41 Epidemiología MÉXICO Resistencia a vancomicina en cepas aislada de Enterococcus spp: Mayo 2004 a abril 2005 incidencia de 0.27% Estudio retrospectivo en INCMNSZ mayo 2005 a abril 2006 incidencia de E. faecium RV de 6.23% Lineas venosas, cirugias previas (adbominal). Emerg Infect Dis. Vol 13, No. 5, May 2007.

42 Generalidades Flora comensal intestinal Sobreviven en medios poco enriquecidos Poca virulencia 2da a 3ra causa de infecciones nosocomiales Mortalidad de 30 a 40% por infecciones por ERV, asociada a la falta de antimicrobianos eficaces N Engl J Med 2000; 343:

43 Generalidades Coloniza el tracto gastrointestinal (TGI) de pacientes. ERV persiste hasta por 3 a 15 meses Prevalencia de pacientes colonizados por ERV en UCI hasta 12 40% Se describen 10 colonizados por cada infectado Coloniza TGI y manos del personal de salud. Reservorio continuo para la diseminación intrahospitalaria Arch Int Med 1999; 159(13):

44 Colonización Nosocomial

45 Resistencia de Enterococos a antibióticos INTRINSECA Beta-lactámicos Aminoglucósidos (bajo nivel) TMP-SMZ Lincosaminas Quinolonas ADQUIRIDA Beta-lactámicos Aminoglucósidos (alto nivel) Eritromicina Vancomicina Rifampicina

46 Resistencia a glucopéptidos 7 genotipos de resistencia a glucopéptidos Denominados VanA a VanG VanA y VanB Impacto clínico Transferencia entre especies y géneros Tranferencia a S. aureus

47 En infecciones nosocomiales Causantes de infecciones nosocomiales: 1. E. faecalis 80-90% 2. E. faecium 10-20% ERV 30% E. faecium 90% Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 58: Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 62:81-85.

48 Factores de riesgo para infección por ERV Estancia hospitalaria prolongada Estancia en unidades de terapia intensiva Uso previo de antibióticos de amplio espectro Uso previo de vancomicina Mandell Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Elsevier, 2009

49 Factores de riesgo para colonización por ERV Inmunosupresión Patología hemato-oncológica Esteroides Receptores de trasplantes de órganos sólidos Pacientes con procedimientos quirúrgicos (cirugía de abdomen y tórax) Otras comorbilidades (Ej. insuficiencia renal, diabetes) Mandell Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Elsevier, 2009

50 CARACTERIZACIÓN DE DOS BROTES DE Enterococcus faecium RESISTENTE A VANCOMICINA EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL Avilés M, Nava A. 5 pacientes 14 cepas de E. faecium resistente a vancomicina 3 pacientes en sala de oncología y 2 en UTIP 4 pacientes con inmunosupresión 2 defunciones

51 CARACTERIZACIÓN DE DOS BROTES DE Enterococcus faecium RESISTENTE A VANCOMICINA EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL Avilés M, Nava A. Fenotipo: Resistente a Vancomicina y teicoplanina Genotipo: VanA Electroforesis en gel por campos pulsados (PFGE): mismo patrón de restricción = aislamientos indistinguibles, relacionados epidemiológicamente

52 CARACTERIZACIÓN DE DOS BROTES DE Enterococcus faecium RESISTENTE A VANCOMICINA EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL Avilés M, Nava A. Patrón de bandas de restricción por electroforesis por PFGE de E. faecium.

53 factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A. Estudio retrospectivo de casos y controles Periodo Enero 2010 Abril aislamientos de ERV (63 pacientes). 24 en sangre 54 en orina 12 (20%) Desarrollaron infección 3 (5%) defunción por choque séptico

54 factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A.

55 factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A.

56 factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A. Factores asociados a infección por EVR en pacientes del HIMFG Factor OR (IC) Valor de p Uso de vancomicina 10 (95% ) Estancia en UTIP 7 (95% ) Inmunosupresión 2.8 (95% ) 0.1 Uso de esteroides 10.6 (95% ) 0.03 Uso de CVC 8.5 (95% ) 0.02 Procedimientos Invasivos 3 (95% ) 0.08

57 factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A. La exposición previa a vancomicina es frecuente en los pacientes que desarrollaron infección por ERV Odds Ratio (OR) 10 [95% (p=0.001)]

58 Conclusiones 1. Actualmente los CoNS y ERV adquieren mayor importancia como verdaderos patógenos 2. Franco incremento en la incidencia de estos microorganismos 3. La invasión por dispositivos vasculares incrementa el riesgo de infección por CoNS 4. El tratamiento es difícil por sus múltiples resistencia antibióticas

59 GRACIAS