ESTRATEGIAS DE CONTROL PARA PATÓGENOS MULTIDROGO RESISTENTES

Transcripción

1 IX Curso de Actualización en Infecciones Nosocomiales, III Seminario de Bacteriemias Relacionadas a Líneas Intravasculares ESTRATEGIAS DE CONTROL PARA PATÓGENOS MULTIDROGO RESISTENTES Dra. Martha Avilés Robles Departamento de Infectología Hospital Infantil de México Federico Gómez

2

3 Introducción Problema creciente en hospitales y centros de atención de la salud Condicionan mayores tiempos de estancia hospitalaria Infecciones nosocomiales por MMDR Incrementan morbilidad y mortalidad Indicador de calidad en la atención hospitalaria Alto impacto social y económico

4 Microorganismos multidrogo-resistentes (MMDR) Bacterias resistentes a una o más clases de antibióticos Frecuentemente resistentes a la mayoría de los antibióticos disponibles *Excepción de M. tuberculosis

5 La amenaza de la resistencia a los antibióticos La resistencia a los antibióticos es un problema mundial Nuevas formas de resistencia a antibióticos pueden cruzar barreras internacionales y diseminarse entre continente con facilidad

6 Microorganismos multidrogo-resistentes (MMDR) S. aureus meticilino resistente (SAMR) Enterococcus vancomicino resistente (EVR) Bacilos Gram negativos productores de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) Bacilos Gram negativos productores de carbapenemasas (KPC, IMP)

7 Microorganismos multidrogo-resistentes (MMDR) Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Ralstonia pickettii

8 Importancia clínica MMDR Espectro de infecciones similares a las causadas por microorganismos susceptibles Opciones terapéuticas extremadamente limitadas Influencia en los patrones de uso de antibióticos Supresión de flora normal creando el ambiente favorable para la colonización por estas bacterias Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S12-S21

9 Epidemiología de los MMDR Temporalidad Nivel y tipo de atención Prevalencia infecciones por MMDR Área geográfica Población Área de atención de la salud

10 Transmisión de MMDR en el entorno médico La transmisión y la persistencia de las cepas está determinada por: Cantidad de pacientes vulnerables Presión selectiva (uso antibióticos) Presión de colonización Impacto de la implementación y cumplimento de actividades de prevención

11 7 Intervenciones para el control de infecciones por MMDR 1. Soporte administrativo 2. Educación 3. Uso racional de antibióticos 4. Vigilancia epidemiológica 5. Precauciones para el control de infecciones 6. Medidas ambientales 7. Descolonización

12 1. Soporte administrativo Compromiso de las autoridades hospitalarias para edicar los recursos humanos, financieros y de tecnología de la información necesarios Implementar cambios en el sistema para asegurar una comunicación efectiva Proveer del número necesario y colocación apropiado de lavabos de manos, dispensadores de alcohol gel, etc.

13 1. Soporte administrativo Mantener el número de personal acorde a la cantidad de trabajo requerido Hacer cumplir las prácticas para el control de infecciones por MMDR Participar en colaboraciones interhospitalarias para combatir la emergencia de MMDR

14 1. Soporte administrativo Informar con frecuencia al personal médico acerca de los patrones de prácticas al recetar antibióticos y la resistencia, y medidas para mejorarlos

15 2. Educación Fomentar un cambio de comportamiento a través de una mejor comprensión del problema Crear una cultura que promueva y sustente el comportamiento deseado Campañas de educación: En todo el hospital Dirigido en áreas específicas Informal

16 3. Uso racional de antibióticos Objetivos Uso antibióticos con espectro de acción moderado Tratar infecciones, no contaminantes Evitar duración excesiva del antibiótico Limitar el uso de antibióticos de amplio espectro para tratar infecciones graves cuando el agente patógeno es desconocido

17 3. Uso racional de antibióticos Mejorar las prácticas de prescripción en hospitales ayuda a: Disminuir la resistencia a antibióticos Mejora los resultados individuales por paciente Reduce costos asociados a la atención de la salud Reduce tasas de infección por C. difficile

18 3.Uso racional de antibióticos Del 30% al 50% de los antibióticos prescritos en hospitales son innecesarios o inapropiados

19

20

21 3. Uso racional de antibióticos Programas de uso racional de antibióticos (Stewardship programs) Proponen estrategias para una adecuada: Selección Dosificación Vía de administración Duración de antibióticos Am J Infect Control. 2014; 42:100-5.

22

23 4. Vigilancia epidemiológica Componente particularmente importante en los programas de control de MMDR 1.Detección de patógenos emergentes 2.Seguimiento de las tendencias epidemiológicas 3.Medición de la efectividad de las intervenciones

24 4. Vigilancia epidemiológica a. Vigilancia de MMDR de aislamientos clínicos de manera rutinaria Antibiogramas Forma más simple de vigilancia Parte de las pruebas rutinarias de atención clínica Útil para detectar emergencia de nuevos MMDR Preparar reporte para describir la prevalencia de la resistencia entre los microorganismos aislados

25 4. Vigilancia epidemiológica b. Incidencia de MMDR basada en resultados de cultivo Cálculo de medidas de incidencia de MMDR aislados en poblaciones o lugares de atención específicos (Ej. Nuevo MMDR aislado/1,000 días paciente, nuevo MMDR aislado por mes) Útiles para monitorizar tendencias y evaluar impacto de programas de prevención Limitantes: No distingue entre colonización e infección

26 4. Vigilancia epidemiológica c. Tasas de infección por MMDR Identificar MMDR específico en ciertas poblaciones d. Identificación molecular de MMDR aislados Confirmación transmisión clonal

27 4. Vigilancia epidemiológica e. Vigilancia de MMDR detectando colonización asintomática Vigilancia activa con cultivos Identificar pacientes colonizados por MMDR específico Aunado a medidas de aislamiento de contacto contribuye directamente a disminuir o erradicar un MMDR específico

28 4. Vigilancia epidemiológica Vigilancia activa con cultivos Utilidad comprobada con SAMR y EVR Poca literatura acerca de bacilos Gram negativos (BGN) MDR Experiencia como parte de las estrategias para controlar brotes por BGN

29 4. Vigilancia epidemiológica Vigilancia activa con cultivos Si se decide integrar la vigilancia activa en un programa de control de infecciones se debe considerar: Personal para toma apropiada de cultivos Persona de laboratorio que procese el cultivo Mecanismos para comunicar los resultados Mecanismos para asegurar adherencia a las medidas de aislamiento adicional

30 4. Vigilancia epidemiológica Vigilancia activa con cultivos Población objetivo No está bien definida Pacientes considerados de alto riesgo para colonización por MMDR (sala, exposición previa a antibióticos, hospitalización prolongada, enfermedad de base, exposición a paciente colonizado por MMDR, etc) Tiempo optimo e intervalos No bien definido

31 4. Vigilancia epidemiológica Vigilancia activa con cultivos Métodos para obtener los cultivos SAMR: cultivar narinas EVR: heces, recto, perirectal Aislamiento de contacto en lo que se reportan los cultivos Medios de cultivo con sustrato de enzimas cromógenas (CHROMagar) Cultivar al personal de salud durante brotes

32 5. Precauciones para el control de infecciones 1996 CDC recomendación uso de precauciones estándar y de contacto para MMDR Recomendación basada en consenso general Precauciones estándar Aplicarse a todos los pacientes a fin de minimizar el riesgo de transmisión de cualquier tipo de microorganismo

33 5. Precauciones para el control de infecciones Precauciones estándar higiene de manos guantes cubreboca Lentes cuidado de material corto-punzante cuidado de la ropa cuidado del ambiente cuidado de materiales y equipos

34 5. Precauciones para el control de infecciones

35 5. Precauciones para el control de infecciones Precauciones de contacto Para prevenir transmisión de agentes infecciosos por contacto directo o indirecto del paciente con el ambiente. Habitación única Guantes y bata para TODA INTERACCIÓN con el paciente o áreas potencialmente contaminadas en el ambiente del paciente

36 5. Precauciones para el control de infecciones El ambiente inanimado puede facilitar la transmisión de MMDR

37 5. Precauciones para el control de infecciones Cohortes de pacientes con MMDR De pacientes con MMDR Del personal de salud Uso de camas y unidades específicas En ocasiones cerrar el área hasta el egreso del paciente

38 5. Precauciones para el control de infecciones Duración de las precauciones de contacto Asunto no resuelto debido a que: Colonización en 1 o más sitios por periodos prolongados Excreción intermitente del MMDR Cultivos de vigilancia pueden fallar en la la detección EVR 3 cultivos semanales consecutivos negativos BGN-MDR Indefinido

39 6. Medidas ambientales Rol potencial de reservorios ambientales Superficies y material médico asociados en la transmisión de EVR No se recomiendan los cultivos ambientales de rutina Asignación de personal de limpieza dedicada a la unidad de atención al paciente afectado Vigilar la adherencia a las recomendaciones de procedimientos de limpieza y desinfección

40 7. Descolonización Es el tratamiento de las personas colonizadas con un MMDR específico, por lo general SAMR, para erradicar el transporte de ese microorganismo 1.Agentes tópicos 2.Baños corporales 3.Antibioticos orales Annex A: Screening, Testing and Surveillance for antibiotic-resistant Organisms (AROs). PIDAC, Ontario Agency for Health Protection and Promotion Feb 2012

41 se pueden dar manejo para descolonización de todos los MMDR? S. aureus meticilino resistente (SAMR) RECOMENDADO NO RECOMENDADO Enterococcus vancomicino resistente (EVR) NO RECOMENDADO Bacilos Gram negativos productores de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) Can J Infect Control. 2006;21(1):48 57 Infect Drug Resist. 2010; 3:

42 7. Descolonización S. aureus colonizante común de la piel Nariz reservorio primario En EUA, Principal causa de: Infección de herida quirúrgica Neumonía asociada a los cuidados de la salud Segunda causa de: Bacteriemia nosocomial Infection and Drug Resistance 2010:

43 7. Terapia de descolonización La decisión sobre usar terapia de descolonización no es sencilla Existen diferentes opiniones y enfoques La decisión debe ser individualizada 40% recurrencia La terapia repetida ha dado lugar a cepas resistentes a mupirocina Provincial Infection Control Network British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008

44 Uso de la descolonización No es suficientemente efectiva para garantizar su uso de rutina Aplicable en: Brotes de infección por SAMR Situaciones de alta prevalencia (principalmente en unidades de cuidados especiales)

45 Limitaciones de la descolonización 1. La identificación de los candidatos requiere la toma de cultivos de vigilancia 2. Se deben realizar cultivos de seguimiento a los candidatos a descolonización 3. Recolonización por la misma cepa Colonización por cepa resistente a mupirocina Emergencia de resistencia a mupirocina durante el tratamiento

46 Algoritmo para toma de decisión descolonización por SAMR Identificación de MRSA Colonización por MRSA Infección por MRSA Descolonización rutinaria NO esta indicada Posibles consideraciones para descolonización: Tratamiento Brote Preoperatoria Recurrencia infección después de tratamiento Provincial Infection Control Network British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008

47 Algoritmo de descolonización por SAMR Protocolos de descolonización considerar TODOS los siguientes pasos Manejo tópico nasal Mupirocina en ungüento Terapia sistémica Idealmente 2 antibióticos basados en pruebas de susceptibilidad, uno debería ser rifampina Baño diario con clorhexidina. Cambio diario de ropa y ropa de cama Retirar y recolocar catéteres urinarios durante el manejo Recolocar otros dispositivos invasivos POST DESCOLONIZACIÓN: mantener aislamiento de contacto al menos por 2 cultivos negativos obtenidos con 1 semana de diferencia. Provincial Infection Control Network British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008

48 Descolonización nasal Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10 días (C-III). Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10 días más baño con una solución antiséptica para piel (clorhexidina) por 5-14 días. (C-III) Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18 e55

49 Conclusiones El control de los MMDR es complejo Se requiere la concientización y participación de todo el personal que labora en la institución Cada hospital requiere implementar las medidas apropiadas para su sitio Muchos factores intervienen en la aplicación de dichas medidas

50 Gracias