MANEJO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS VASCULARES CENTRALES VENOSOS.

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1 MANEJO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS VASCULARES CENTRALES VENOSOS. Definiciones: - Colonización del catéter: crecimiento de > 15 UFC en cultivo semicuantitativo o de > 10 3 en cultivo cuantitativo de la punta, segmento subcutáneo del catéter o HVB en ausencia de síntomas clínicos. - Infección del sitio de entrada del catéter: presencia de eritema, sensibilidad, induración dentro de los 2 cm de la piel en el sitio de entrada del catéter en ausencia de bacteriemia o secreción purulenta. - Tunelitis: eritema, sensibilidad e induración a lo largo del trayecto subcutáneo a > de 2 cm del sitio de entrada del catéter. - Infección de bolsillo (catéteres implantables): fluido purulento en el bolsillo subcutáneo de un catéter vascular implantable con o sin ruptura y drenaje o necrosis de la piel suprayacente en ausencia de bacteriemia. - Bacteriemia relacionada al catéter (BRC): aislamiento del mismo microorganismo (idéntica especie y antibiograma), de un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de un segmento del catéter y de la sangre (extraída de una vena periférica) en un paciente con síntomas clínicos acompañantes de bacteriemia sin otro foco aparente de infección. En ausencia de confirmación de laboratorio, la defervescencia luego de la remoción del catéter implicado, en un paciente con bacteriemia debe considerarse evidencia indirecta de BRC - Bacteriemia relacionada a fluidos de infusión: desarrollo concordante del mismo microorganismo en los hemocultivos y en la infusión sin otra fuente identificable de infección PATOGENIA Puertas de entrada: - Contaminación durante la inserción (microflora del paciente) - Contaminación a través de las manos del personal - Colonización hematógena - Contaminación de la infusión La BRC es la resultante de eventos complejos que incluyen: - Contaminación microbiana de la superficie externa y/o interna del catéter o los dispositivos asociados al mismo - Adherencia microbiana - Desarrollo del biofilm - Dispersión y diseminación de las bacterias del biofilm al torrente sanguíneo BIOFILM - Teóricamente cualquier microorganismo en contacto con el biomaterial puede formar un biofilm. - El contacto del microorganismo con el biomaterial determina cambios fenotípicos extensos en las células adheridas. - Las bacterias que crecen en el biofilm modifican su metabolismo de modo tal que son viables pero pueden no crecer en los cultivos. - Los ATB y el sistema inmune del huésped tienen mala penetración al interior del biofilm. - Los biofilm mas antiguos son cada vez mas difíciles de tratar. - Los ATB pueden matar el 90% de las bacterias presentes en los biofilms cuando las mismas son expuestas a las drogas en concentraciones elevadas y durante períodos prolongados.

2 DIAGNÓSTICO En la práctica el diagnóstico de infección relacionada a catéter está basado en: Laboratorio: - Leucocitosis con neutrofilia - Leucopenia - ERS acelerada-pcr alta Cultivos: - Realizar cultivos de catéteres solo ante sospecha de infección asociada a los mismos. - Cultivos del catéter: o Se realizarán cultivos cuantitativos y semicuantitativos de los mismos. o Los puntos de corte para considerarlos positivos son: método de Maki 15 UFC, Brun Buisson: 10 3 UFC/ML - Hemocultivos: o Número: no menos de dos o Sitio de extracción: por lo menos uno debe ser de venopuntura periférica. El otro se extraerá transcateter en los casos en que se intente retener el dispositivo, debiéndose tomar el mismo simultáneamente al periférico. o Volumen: 10ml de sangre por frasco (en pediátricos: 2ml/frasco). Recordar que el volumen del hemocultivo periférico y el del o los transcatéter debe ser el mismo. o Ante positividad de los hemocultivos se interpretará bacteriemia asociada al catéter si el tiempo de positividad del o los hemocultivos transcateter antece en un mínimo de 2 horas al de la positividad del hemocultivo periférico. - Cultivo de la secreción del sitio de entrada del catéter: o Deberá extraerse la muestra con aguja y jeringa ingresando por piel sana - Cultivo de la infusión: o Se extraeran 10ml de la misma colocandoselos en frasco de hemocultivo. Premisas: Intentar conservar el catéter. Antibióticoterapia precoz TRATAMIENTO Tratamiento ATB: Puede administrase por 2 vías: -Local: en la luz del catéter = lock -Sistémico: EV, preferentemente a través del catéter. ANTIBIOTICOTERAPIA SISTEMICA: La elección del esquema depende de: -Paciente: edad, diagnóstico -Microorganismos aislados en las BRC anteriores -Microorganismos prevalentes en cada centro. -Esquemas ATB previos. -Severidad del cuadro clínico. Tratamiento empírico inicial: Vancomicina más ATB dirigido a Bacilos gram negativos

3 Tratamiento con documentación bacteriológica: - El esquema definitivo se adecuará a los microorganismos aislados. - Ante cultivos negativos, pasadas 72hs: Se suspenderá el tratamiento antibiótico empírico inicial. - En pacientes con hemocultivos transcateter positivos y periféricos negativos (colonización del catéter): Se suspenderá el esquema empírico inicial y se evaluara realización de lock ATB del catéter con droga según microorganismo aislado. LOCK ANTIBIÓTICO: Definición: Método que consiste en instilar una solución con alta concentración de ATB dentro del lumen del catéter y permitir que la solución permanezca por un período determinado de tiempo con el propósito de esterilizar (o disminuir el recuento bacteriano) en el lumen. Consideraciones generales: - La técnica de lock es una alternativa de tratamiento de la colonización o BRC en situaciones en que se intente conservar el CVC, combinada con ATB sistémico - El uso del lock para tratamiento todavía es controvertido. Se requieren estudios de mayor número de casos, prospectivos, randomizados para determinar la concentración y duración del ATB, así como el rol de los ATB endovenosos concomitantes. - Son necesarias altas concentraciones luminales de ATB para penetrar los biofilms. - Se han estudiado múltiples combinaciones de ATB y / o heparina que son estables x hs - El lock parece ser efectivo para tratar BRC que no tengan secreción ni tunelitis. - Habitualmente se recomiendan 2 semanas de tratamiento con lock - La frecuencia y tiempo de permanencia del lock estarán en relación a la estabilidad de los ATB y a la frecuencia de infusiones endovenosas que se suministren a través del catéter Lock para prevención de bacteriemias relacionadas a catéter: - El lock puede ser útil de prevenir las BCR en ciertos grupos de pacientes de alto riesgo. Existe preocupación acerca de la posibilidad de desarrollo de microorganismos resistentes secundaria al uso del mismo. - La terapia preventiva consiste en: lavados diarios o lock por 1 hora 1 ó 2 veces por día. - Se han evaluado la eficacia y estabilidad de varias combinaciones de ATB con y sin heparina - Los ATB y dosis sugeridas son: Vancomicina 25 µg/ml + heparina 9.7 U/ml con o sin ciprofloxacina 2 µg/ml Elección del ATB: Dependerá de: - Microorganismo aislado - Capacidad de penetración en el biofilm - Adherencia a proteínas del huésped - Propiedades farmacológicas del ATB - Estabilidad de la droga - Compatibilidad con el material del catéter y con la solución de heparina. - Antecedentes de infecciones, eventos previos, gérmenes prevalentes. Técnica del lock: - Preparación: diluir el ATB en solución fisiológica bajo condiciones de esterilidad (ideal en la farmacia, bajo campana de flujo laminar)

4 - Duración de la solución: depende del ATB - Volumen a infundir = al volumen necesario para llenar el catéter - Dosis a suministrar: o ATB: Vancomicina: 1-5 mg/ml Gentamicina y Amikacina: 1-2 mg/ml Ciprofloxacina: 1-2 mg/ml o Heparina: 50 a 100 u/ml. El volumen será el necesario para llenar la luz del catéter (2-5ml) - Permanencia del lock: 12 horas cuando no se usa el catéter o durante las horas de desconexión en pacientes que lo utilizan - Extraer el lock antes del cambio o la utilización del catéter - Inicialmente el catéter no se utilizará y permanecerá cerrado con el lock que se recambiará cada 12 horas. - Luego se continuará el lock durante la desconexión por 14 días. EXTRACCIÓN DEL CATETER: El mismo se removerá ante: - Infección del sito de salida. - Presencia de tunelitis - Sepsis - Infecciones complicadas: osteomielitis, tromboflebitis supurada, endocarditis. - Persistencia de hemocultivos positivos tras 72hs de iniciado el tratamiento ATB. - Ante infecciones por: Hongos o por Sthapylococcus aureus (relativa)

5 ALGORITMO DE MANEJO DE EPISODIO FEBRIL EN PACIENTE CON CVC REMOVIBLE. Paciente con CVC removible y episodio febril agudo Leve / moderadamente enfermo: no hipotensión ni falla orgánica Severamente enfermo: hipotensión, hipoperfusión falla orgánica Considerar tratamiento ATB Hemocultivos x 2 (1 perif.). Si no hay otro foco de fiebre: - CVC, -Cultivo de la punta, -Inserción en nuevo sitio Hemocultivos x 2 (1 perif.). Si no hay otro foco de fiebre: - CVC, -Cultivo de la punta, -Inserción en nuevo sitio Iniciar TTO ATB Hemocultivos (-) CVC no cultivado Hemocultivos (-) Cultivos CVC (-) Hemocultivos (-) Cultivo CVC 15 UFC Hemocultivos (+) Cultivo CVC 15 UFC o > 10 3 UFC/ml Si persiste febril sin otro foco: remover y cultivar CVC Buscar otra fuente de infección En valvulares o neutropénicos c/colonizac. por S. Aureus o Cándida: monitorear signos de infección, repetir hemocultivos. Manejo según próximo algoritmo

6 MANEJO DE BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CVC NO TUNELIZADOS Bacteriemia asociada a CVC removible Complicada No complicada Trombosis séptica Endocarditis Osteomielitis Staphylococcus coagulasa negativo Staphylococcus aureus Bacilos gram negativo Cándida spp el CVC. Tratamiento ATB por 4-6 semanas y en osteomielitis: 6-8 sem. el CVC. Tratamiento ATB sistémico por 5-7 dias. Si se retiene CVC: Tratamiento ATB sistémico + lock por 14 días el CVC. Tratamiento ATB sistémico por 14 dias. Si ETE (+): prolongar tratamiento ATB sistémico totalizando 4-6 semanas CVC. Tratamiento ATB sistémico por dias. CVC. Tratamiento antifúngico por 14 días desde último hemocultivo positivo.

7 MANEJO DE BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CVC TUNELIZADOS Bacteriemia relacionada a CVC tunelizado o dispositivo implantable Complicada No complicada Inf. del tunel. Inf. del portal Tromb. sépt. Endocarditis Osteomielitis Staphylococcus coagulasa negativo Staphylococcus aureus Bacilos gram negativo Cándida spp CVC/ID. Trat. ATB por días CVC/ID. Trat. ATB por 4-6 semanas. Si osteom.: 6-8 sem. Se puede retener CVC/ID. Trat. ATB sistémico 7 días más lock por días. ante: -Deterioro clínico. -Bact. persistente. -Bact. recurrente al finalizar tratamiento CVC/ID Trat. ATB sistémico por 14 dias si ETE (-). De retener CVC/ID (con ETE (-)): agregar al trat. ATB sistémico lock por 14 días. ante: -Deterioro clínico -Bact. persistente -Bact. recurrente al finalizar el trat. ATB CVC/ID. Trat. ATB por días. Si se retiene CVC/ID: agregar al trat. ATB sistémico lock por 14 días. Si no responde remover CVC/ID y trat. ATB sistémico por días CVC/ID Tratamiento antifúngico por 14 días luego del último hemocultivo positivo. CONDUCTAS SEGÚN MICROORGANISMO AISLADO Staphylococcus coagulasa negativo: - Dependiendo: del cuadro clínico y dificultad en encontrar otros accesos se puede intentar retener el catéter. - Si el catéter tunelizado o implantable se conserva (en pacientes con infecciones sin indicación de remoción) utilizar 7 días de ATB sistémicos + 14 días de lock - Iniciar tratamiento con vancomicina y de ser oxacilino sensibe completar el tratamiento con cefalomicina. - El fallo del tratamiento que se manifiesta por: fiebre persistente, hemocultivos persistentemente positivos, o recaída de la infección luego de finalizado el tratamiento ATB es indicación de extracción del catéter. Staphylococcus aureus: - Los catéteres no tunelizados con BRC por S. aureus deben extraerse y el nuevo catéter debe ser colocado en otro sitio.

8 - Los catéteres tunelizados o implantables con evidencia de infección del túnel, el bosillo o infección del sitio de entrada deben extraerse. - Los catéteres tunelizados o implantables con bacteriemia por S. aureus deben ser removidos. Excepcionalmente pueden conservarse (si el ETE es negativo) y ante bacteriemias no complicadas, usando ATB sistémicos y lock por 14 días. Se repetirán hemocultivos a las 72hs. De ser positivos: se removerá el catéter. - Realizar ecocardiograma transesofágico en adultos. Ante evidencia de endocarditis: extender el tratamiento ATB hasta completar 4-6 semanas totales. - Ante ecocardiograma sin evidencia de endocarditis y catéteres extraídos completar 14 dias de tratamiento ATB EV. - El ATB de elección, de ser el Staphylococcus aureus oxacilino sensible es la cefalomicina. - La vancomicina debe reservarse para gérmenes oxacilino resistentes dado que es menos eficaz y demora más tiempo en controlar la bacteriemia. - Si el paciente tiene alergia menor a penicilina usar cefalosporinas de 1era G. Ante alergia mayor a penicilina usar vancomicina. Bacilos Gram negativos y otros patógenos: - Los catéteres no tunelizados con BRC por Bacilos Gram Negativos deben extraerse, y se realizará tratamiento ATB EV por días - Los catéteres tunelizados o implantables en pacientes sin signos de disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión pueden retenerse debiendo recibir ATB sistémico y lock por 14 días. La droga a utilizar dependerá de la sensibilidad del microorganismo aislado. - Se recomienda extracción del catéter ante: bacteriemias por: Pseudomona no aeruginosas y aeruginosas, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas species, Agrobacterium species, Acinetobacter baumanii. - El tratamiento ATB empírico debe incluir ATB útil para Pseudomonas. - Ante bacteriemia persistente o recurrente extraer el catéter. - Ante infecciones por Bacillus species, Corynebacterium species y Mycobacterias: extraer el catéter. Candida albicans y otros hongos: - Los catéteres no tunelizados y los tunelizados o implantables con funguemias documentadas deben ser extraídos. - Todos los pacientes con candidemia deben ser tratados. - El antifúngico a suministrar será: o ANFOTERICINA B si el paciente está hemodinámicamente inestable o recibió recientemente tratamiento con fluconazol. o FLUCOZANOL en pacientes estables, sin tratamiento previo con fluconazol - La duración será de 14 días desde el último cultivo positivo, debiendo adecuar el antifúngico a la sensibilidad de la cándida aislada - Ante infección por Melazassia furfur se recomienda extraer el catéter, discontinuar los lípidos y si existe funguemia efectuar tratamiento con Anfotericina B Bibliografía: - Guidelines for the Prevention of intravascular catheter-related infections, 2002, Vol.51, NºRR-10 - Journal Parent Nutri. 2006; Vol 30, Nº1:S82 - Journal Parent Nutri 2006; Vol 30, Nº1:S82 - Pharmacoteraphy 2005; 25(2): Clinical Infecious Diseases 2001; 32: Clinical Infecious Diseases 2006; 43:474-84