BACTERIEMIA. Se define bacteriemia como la presencia de bacterias viables en la sangre, y el método diagnóstico fundamental es el hemocultivo.

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1 BACTERIEMIA I. CONCEPTO Se define bacteriemia como la presencia de bacterias viables en la sangre, y el método diagnóstico fundamental es el hemocultivo. II. EPIDEMIOLOGIA En las últimas décadas se ha producido un profundo cambio en la epidemiología, la etiología y las características clínicas de las bacteriemias. Este cambio sido paralelo a los avances médicos (uso de catéteres y sondajes, pruebas invasivas, prótesis vasculares/articulares; tratamientos inmunosupresores y antineoplásicos), a la aparición de diferentes tipos de huéspedes (hemodiálisis crónica, trasplantados, infección por VIH) y al desarrollo de nuevos antimicrobianos (y la progresiva aparición de resistencias a los mismos). Según los datos de la encuesta EPINE-2011, la bacteriemia supone un 13.7% del total de las infecciones nosocomiales y un 3.4% de las comunitarias. Dentro de las infecciones nosocomiales las bacteriemias han aumentado su frecuencia en las últimas décadas hasta el año 2009, cuando se ha estabilizado (gráfico 1). Gráfico 1. Evolución de la distribución de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles según la encuesta EPINE-2011 Con la puesta en marcha de programas específicos (e.g. proyecto Bacteriemia zero en las UCI de hospitales españoles) se puede conseguir disminuir esta complicación, reduciendo la bacteriemia relacionada con catéteres vasculares en 2011 de 3.07 infecciones por 1000 días-catéter a 1.12 infecciones/1000 días, lo que supone una reducción del 50%. III. CLASIFICACION Las bacteriemias se pueden clasificar según: A. El foco de la infección 1-28

2 - Primarias: se desconoce el foco de la infección. - Secundarias: foco conocido (neumonía, pielonefritis, etc). - Asociadas a catéter vascular: el origen es un acceso vascular. B. El lugar de adquisición de la infección: Esta clasificación tiene importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas dado que orientan a la sospecha etiológica y por tanto a la elección del primer tratamiento empírico a la espera de los resultados microbiológicos (tabla 1). Tabla 1. Características de las bacteriemias según su lugar de adquisición (adaptado de Cisneros et al.) - Bacteriemia de la comunidad: tiene su origen en la comunidad y es detectada en las primeras 48 horas de la hospitalización. - Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios: se incluyen en este grupo las bacteriemias secundarias a procedimientos diagnósticos o terapéuticos realizados de forma ambulante, las de portadores de sondas urinarias y catéteres endovenosos, las bacteriemias de pacientes en hemodiálisis crónica o diálisis peritoneal y las que aparecen en pacientes ingresados en centros de larga estancia o residencias de ancianos. La etiología y pronóstico se aproximan más a las formas nosocomiales. - Bacteriemia nosocomial la que aparece tras 48 horas de ingreso y durante la hospitalización. Dentro de las bacteriemias nosocomiales existen subpoblaciones con características especiales que determinan distintos agentes causales, con mucha frecuencia multirresistentes, lo que condicionará el tratamiento empírico (tabla 2). 2-28

3 Tabla 2. Bacteriemia nosocomial. Características en poblaciones específicas (adaptado de Cisneros et al.) Algunas condiciones médicas del paciente también determinaran una mayor incidencia de bacteriemias y con un perfil patogénico determinado (infección por VIH, receptores de trasplante de órgano sólido y progenitores hematopoyéticos, adictos a drogas por via parenteral, esplenectomía,..) (tabla 3). Mención especial requieren los pacientes portadores de dispositivos intra o extravasculares (marcapasos, DAI, prótesis valvulares, vasculares y ortopédicas, ) con un mayor riesgo de complicación de la bacteriemia, precisando de mayor tiempo de antibiótico, cirugía y empeorando el pronóstico funcional y vital. Tabla 3. Bacteriemia en pacientes con comorbilidades específicas (adaptado de Cisneros et al) 3-28

4 C. Según el germen aislado - Falsa bacteriemia o contaminación: causada por contaminación accidental de los medios de cultivo. Se debería a contaminación al tomar la muestra o al procesarla. Se detecta crecimiento en HC de 1 ó 2 microorganismos que no causan bacteriemia verdadera. Corresponden a: estafilococos coagulasa negativos (ECN), estreptococos del grupo viridans, Corynebacterium spp, Bacillus spp, Propionibacterium acnes y algunas especies de clostridium. - Bacteriemia verdadera: La producida por gérmenes realmente presentes en la sangre. Debe cumplir los siguientes criterios: Aislamiento de 1 ó más bacterias patógenas (S. aureus, S. pneumoniae, enterobacterias, P. aeruginosa, C. albicans) en 1 ó más hemocultivos en paciente con clínica compatible. El paciente presenta al menos 1 de los siguientes: fiebre (>38º), escalofríos o tiritonas, o hipotensión, y además al menos 1 de los siguientes Aislamiento del mismo posible contaminante en al menos 2 tandas de HC obtenidos de punciones diferentes de vena periférica Aislamiento del mismo posible contaminante en un hemocultivo de vena periférica y de catéter venoso o dispositivo intravascular (si el catéter se cultiva y crece el mismo microorganismo que en HC de sangre periférica o si la fiebre desaparece al retirar el catéter se tratará de una bacteriemia verdadera) 4-28

5 IV. ETIOLOGIA DE LA BACTERIEMIA Los microorganismos con mayor frecuencia aislados en los hospitales españoles en el año 2011 son S. epidermidis y otros ECN, E. coli, S. aureus y enterococos (ver tabla 4). En la tabla 5 se recogen los aislamientos más frecuentes en los hemocultivos en el año 2010 en nuestro Hospital. Tabla 4. Bacterias aisladas con mayor frecuencia en las bacteriemias según el lugar de adquisición de las mismas. Encuesta EPINE, año Tabla 5. Microorganismos aislados con mayor frecuencia en el total de las bacteriemias atendidas en el hospital Miguel Servet durante el año Además de conocer la microbiología más prevalente en nuestro medio es necesario también conocer la resistencia antibiótica más frecuente, lo que determinará el tratamiento empírico inicial. Así, es conocida la creciente resistencia de E. coli a quinolonas, la aparición de enterobacterias productoras betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o de cepas de S. aureus resistentes a meticilina (SARM) de origen comunitario. En las bacteriemias asociadas a cuidados sanitarios es mayor frecuencia de gérmenes relacionados con los cuidados hospitalarios (Klebsiella, Proteus, Providencia, Morganella), que con frecuencia son además multirresistentes (enterobacterias resistentes a quinolonas y productoras de BLEE, SARM, enterococos resistentes a vancomicina, ) 5-28

6 V. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS BACTERIEMIAS SEGÚN EL FOCO 1. Bacteriemia primaria: se desconoce el foco primario. Inicialmente, muchas de ellas pertenecen a este grupo. La elección del tratamiento antibiótico empírico depende del lugar de adquisición de la infección y de la gravedad de la situación clínica (tabla 6). En todos los casos debe iniciarse de forma precoz, una vez extraídos los hemocultivos. Tabla 6. Tratamiento antibiótico empírico en las bacteriemias primarias según su gravedad y procedencia Amoxicilina-clavulánico 2 g/8horas; Amikacina 15 mg/kg/12 horas; Aztreonam 2g/8horas; Ceftazidima 2g/8 horas, Ceftriaxona 2 g/24 horas; Ciprofloxacino 400 mg/12 horas; Daptomicina 10 mg/kg/24 horas; Ertapenem 1g/24 horas; Imipenem 1 g/6 horas; Levofloxacino 500 mg/12 horas; Linezolid 600 mg/12 horas; Meropenem 2 g/8 horas, Piperacilina-tazobactam 4.5 g/6 horas; Teicoplanina: 6 mg/k/12 horas 3 dosis, después 6 mg/kg/24horas; Tigeciclina 100 mg dosis de carga, después 50 mg/12 horas; Vancomicina 20 mg/kg/12 horas. Carbapenémicos de 2º grupo: imipenem, meropenem, doripenem. Cefalosporina de 3 G: caftriaxona, ceftazidima. * Si se sospecha infección por SARM asociar: daptomicina, linezolid. ** Si se sospecha fungemia: fluconazol 400 mg /día. Si el pacientes ha estado previamente expuesto a azoles o se sospecha resistencia, si ha estado ingresado más de 7 días en la UCI o ha llevado tratamiento antibiótico de amplio espectro se aconseja iniciar con caspofungina 70 mg de dosis de carga, luego 50mg/24 horas; anidalofungina 200 mg dosis de carga, luego 100 mg/24 horas o micafungina mg/día. Daptomicina, linezolid y tigeciclina tienen uso restringido en el hospital, por lo que se solicitará en el correspondiente volante justificando su uso por la gravedad y sospecha de microorganismos resistentes. Cuando se seleccione el antibiótico empírico además de la gravedad y del origen de la bacteriemia debe considerarse la presencia de determinados factores de riesgo de infecciones por organismos especiales, por su resistencia natural o adquirida a los antibióticos. (tabla 7). 6-28

7 Tabla 7. Factores de riesgo para organismos especiales Amoxicilina-clavulánico 2 g/8horas; Cefepima 1-2 g/8-12 horas; Ceftazidima 2g/8 horas, Ceftriaxona 2 g/24 horas; Imipenem g/8-6 horas; Meropenem 1-2 g/8 horas, Piperacilina-tazobactam 4.5 g/8-6 horas; Teicoplanina: 6 mg/k/12 horas 3 dosis, después 6 mg/kg/24horas; Vancomicina 20 mg/kg/12 horas. 2. Bacteriemias secundarias: se conoce el foco de la infección; el antimicrobiano y el tiempo de tratamiento depende directamente la infección responsable. En la tabla 8 se recogen los orígenes más frecuentes de las bacteriemias teniendo en cuenta el germen aislado. 7-28

8 Tabla 8. Tratamiento antibiótico según foco sospechado y gravedad Carbapenem 2ª: imipenem, meropenem, doripenem. Cefalosportina de 3ª: ceftriaxona, ceftazidima. Quinolona respiratoria: levofloxacino, moxifloxacino. Glucopéptidos: vancomicina, teicoplanina. Dosis iguales que bajo tabla tto. Empírico de bacteriemia primaria. * Asociar linezolid si sospecha neumonía por SARM En la elección del tratamiento antimicrobiano dirigido debemos tener presentes cinco principios básicos: 1º el antimicrobiano seleccionado debe ser el más eficaz 2º debe ser el más seguro 3º debe ser el de espectro más reducido 4º debe ser el más fácil de administrar 5º debe ser el más económico 8-28

9 3. Bacteriemia asociada a catéter: La incidencia varía entre 2-30 infecciones por 1000 días de catéter y se asocia con incremento de la mortalidad, la estancia hospitalaria y el costo. Los catéteres venosos centrales son la causa del 75% de estas bacteriemias y son el factor de riesgo más importante para bacteriemia y candidemia nosocomiales. Para el diagnóstico se precisan hemocultivos de catéter de vena central y periférica extraídos consecutivamente y debidamente identificados. El crecimiento cuantitativo de >100 UFC en la sangre extraída del catéter o 3-5 veces mayor que el HC de sangre periférica es diagnóstico de bacteriemia por catéter. Si se utilizan medios automatizados de lectura, el crecimiento en sangre procedente de vía 2 horas antes o más del crecimiento en el HC de vena periférica también es diagnóstico. Los agentes causales más frecuentes son estafilococos (70%), enterobacterias, enterococos y cándida. Dentro de los estafilococos el más frecuente es S. epidermidis (que hasta en 80% es resistente a meticilina), seguido de otros SCN y S. aureus. Los SARM suponen ya un 30% de los S. aureus aislados en nuestro medio (suele aparecer en pacientes con colonización nasal; antecedentes de ADVP, diabéticos, insuficiencia renal, VIH o dermopatía extensa). El tratamiento antibiótico empírico dependerá de las características del paciente y de la gravedad del cuadro (Tabla 9), y como en el resto de las bacteriemias deberá ser precoz, tras la extracción de los hemocultivos correspondientes (ideal dentro de la primera hora). Deberá cubrir siempre cocos Gram positivos y valorar cubrir BGN (sobre todo en pacientes graves, neutropénicos o con foco conocido con infección por BGN) dependiendo la elección del antibiótico del patrón de sensibilidad local y de la gravedad del paciente. Tabla 9. Tratamiento antibiótico empírico en la sospecha de bacteriemia asociada a catéter Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12 h; Daptomicina 6-10 mg/kgiv/día; Ceftazidima 1-2g/8-12h IV; Meropenem 1-2 g/8h IV; Doripenem 500 mg/8h IV; Piperacilina-tazobactam 4,5 mg/6-8h IV: fluconazol mg/dia IV * Daptomicina: preferente cuando prevalencia de SARM con CMI>2 a vanco sea alta. 9-28

10 ** Factores de riesgo de candidemia: ingreso en UCI más de 7-10 días, cirugía abdominal, pancreatitis grave, nutrición parenteral, insuficiencia renal con técnicas de reemplazamiento renal, neoplasia hematológica, trasplantados, vía femoral, tratamiento antibiótico previo de amplio espectro o colonización de mucosas por especies de cándida. Se puede realizar con un azol si no se han administrado previamente. Una vez se reciba el resultado del hemocultivo se adecuará el tratamiento al resultado y al antibiograma, dependiendo del microorganismo y el estado clínico la duración (gráfico 2). Gráfico 2. Actitud de bacteriemia asociada a catéter según patógeno aislado INFECCION COMPLICADA: pacientes con inestabilidad hemodinámica, endocarditis, tromboflebitis supurada, bacteriemia persistente a pesar de 72 horas de tratamiento antibiótico adecuado, osteomielitis, neoplasia activa o inmunosupresión SCN: estafilococos coagulasa negativos; BGN: bacilos Gram negativos; AB: antibiótico; HC: hemocultivo En caso de que se trate de un S. coagulasa negativo o un BGN, si se retira el catéter y no hay signos de infección local, neutropenia o metástasis, y el paciente no es portador de material protésico endovascular, el tratamiento antibiótico puede suspenderse a los 3-5 días de la defervescencia. Si el paciente es portador de dispositivo intravascular o valvulopatía aórtica, el tratamiento deberá mantenerse 14 días y repetirse los HC al cabo de 1 y 4 semanas. En el caso de aislarse S. aureus deben realizarse hemocultivos a intervalos de horas con independencia de la evolución de la fiebre, hasta que se negativicen. Consideramos el primer día de tratamiento antibiótico el de la negativización del HC. El tratamiento antibiótico se mantendrá 4-6 semanas (B-II). Existe un grupo de pacientes en que la duración del tratamiento se podría acortar a un mínimo de 14 días, desde el primer HC negativo (A-II): - ausencia de riesgo valvular cardiaco - el paciente no es diabético - no es un paciente inmunosuprimido ni neutropénico - se ha retirado catéter infectado 10-28

11 - el paciente no es portador de dispositivo protésico intravascular - no tiene evidencia de endocarditis ni tromboflebitis supurada - si la fiebre y la bacteriemia se resuelven dentro de las primeras 72 horas del inicio del tratamiento antibiótico apropiado - si no hay evidencia de metástasis infecciosa en la exploración física ni en las pruebas diagnósticas guiadas por los síntomas/signos en la exploración Los pacientes en los que crece S. aureus en la punta del catéter, pero no en los hemocultivos deben recibir una tanda de 5-7 días de antibiótico, realizando un seguimiento estricto posterior, vigilando la aparición de síntomas y signos de infección persistente, incluyendo hemocultivos de control (1ª y 4ª semanas). del 5º-7º día Se deberá solicitar ecocardiograma transesofágico, mejor a partir para incrementar la sensibilidad (B-II) si: - el paciente tiene una valvulopatía o antecedente de endocarditis - clínica sugerente de endocarditis - presencia de metástasis sépticas - fiebre o bacteriemia que persisten tras 3 días de tratamiento antibiótico apropiado. Secuenciación antibiótica: si la evolución es favorable, el tratamiento puede completarse por vía oral: - Infección por cándida: a partir del 5º día con HC negativos, por un azol VO. - Infección por S. aureus: independientemente de su sensibilidad a cloxacilina es preferible secuenciar a linezolid (600 mg/12 horas), levofloxacino (400 mg/24 horas) o moxifloxacino (400mg/24 horas) siempre que la sea sensible, dado que un betalactámico no garantiza los niveles óptimos en los posibles focos metastásicos. QUÉ HACER CON EL CATETER El catéter de inserción periférica debe retirarse siempre. Si el catéter se retira y el paciente está estable, no tiene inmunosupresión y no lleva material protésico endovascular (prótesis valvulares o vasculares, cables de marcapasos o desfibriladores) y no hay signos de inflamatorios en la punta de inserción del catéter, el comienzo del tratamiento antibiótico puede supeditarse a la persistencia de la fiebre en las siguientes 4-6 horas, o a los resultados de los hemocultivos

12 En caso de catéter de inserción central retirar inmediatamente en presencia de algunos de los siguientes: Bacteriemia complicada - sepsis grave - tromboflebitis supurada, metástasis sépticas (émbolos sépticos, endocarditis) - persistencia de hemocultivo positivo tras 72 de tratamiento adecuado Infección local (flebitis, celulitis, exudado en el punto de inserción) Factores de riesgo para aparición de metástasis endovasculares (valvulopatía, cable de marcapasos o desfibrilador, material protésico valvular) Se recomienda en caso de infección por S. aureus (AII), enterococo, BGN, hongos o micobacterias. En ausencia de estas situaciones y en caso de que el catéter sea imprescindible y no sea posible colocar un nuevo acceso vascular se podría optar por sellar las luces del catéter un mínimo de 12 horas diarias con un antibiótico elegido según el antibiograma(daptomicina, linezolid, vancomicina, cefazolina, ceftazidima, levofloxacino, ciprofloxacino, amikacina, tigeciclina); debe realizarse diariamente para garantizar concentración suficiente de antibiótico recordando desechar el contenido del catéter antes de proceder a un nuevo sellado. TRANSLOCACION BACTERIANA La translocación bacteriana consiste en el paso de bacterias viables desde la propia luz intestinal, sin rotura de la integridad de la mucosa intestinal, a localizaciones extraintestinales, como los ganglios linfáticos mesentéricos, la sangre, el líquido ascítico, el páncreas o pulmón. La consecuencia más previsible de la translocación bacteriana es su contribución al desarrollo de infecciones. El tracto gastrointestinal está colonizado por una inmensa cantidad de microorganismos, a los que denominamos flora intestinal. Aunque el intestino proporciona una barrera funcional entre estos organismos y el huésped, la translocación bacteriana no es un evento infrecuente entre las personas sanas. Sin embargo, en los pacientes críticamente enfermos, que son portadores de diferentes entidades nosológicas, la translocación bacteriana puede condicionar infecciones e incrementos en la morbi-mortalidad. Varios son los mecanismos propuestos para explicar la etiología, génesis y vías de esta entidad y, frecuentemente, los resultados de las investigaciones realizadas tanto in vitro como en animales de experimentación son controvertidos y de difícil aplicación a los humanos. Muchas enfermedades se han relacionado o están implicadas en el fenómeno de translocación pero desgraciadamente el sumatorio de estudios metodológicamente insuficientes, poblaciones reducidas y resultados conflictivos dejan, hoy en día, muchas preguntas abiertas y otras sin respuesta lógica. Esta 12-28

13 problemática también se refleja a la hora de estudiar y valorar las diferentes estrategias terapéuticas utilizadas así como los métodos empleados para detectar la translocación. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTO: APROXIMACION RAZONADA AL TRATAMIENTO Y SU DURACION. INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO I. CONCEPTO Infección de la superficie del endocardio cardiaco; puede afectar a válvulas, septos o al endocardio mural. II. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de endocarditis infecciosa (EI) varía entre 3 y 8 episodios/ personas-año (poco frecuente). A pesar de los avances en el diagnóstico y procedimientos terapéuticos conseguidos en los últimos 30 años, la incidencia y mortalidad de esta enfermedad se mantienen estables (con una mortalidad intrahospitalaria del 18-30% y hasta el 46 % en las formas relacionadas con la asistencia sanitaria). De ser una enfermedad fundamentalmente de gente joven con valvulopatía reumática de base, ha pasado a describirse mayoritariamente en gente mayor con valvulopatía degenerativa o portador de dispositivos intracardiacos (para factores de riesgo ver tabla 10). Tabla 10. Factores de riesgo de endocarditis infecciosa III. CLASIFICACION DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA 1. Según la ubicación de la infección y la presencia o ausencia de material extraño intracardiaco 13-28

14 - EI sobre válvula nativa izquierda(eivn): S. aureus, seguido de estreptococos y enterococos - EI sobre válvula protésica izquierda (EIVP): en las EIVP precoces (<1 año) el germen más frecuente pertenece al grupo de los estafilococos negativos (SCN), por contaminación durante el acto quirúrgico), mientras que en las tardías se asemeja al resto. - EI derecha: sobre todo en adictos a drogas vía parenteral, sobre todo S. aureus o cándida spp. - EI relacionada con dispositivos (sobre cables de marcapasos o desfibriladores esté afectada la válvula o no). 2. Según el modo de adquisición de la infección: - EI asociada a la asistencia sanitaria Nosocomial: se desarrolla en el paciente hospitalizado más de 48 horas cuando aparecen los signos o síntomas sugestivos de EI No nosocomial: Los signos y/o síntomas de EI comienzan en las primeras 48 h del ingreso en un paciente en contacto con la asistencia sanitaria, que se define como Asistencia en casa o terapia intravenosa, hemodiálisis o quimioterapia intravenosa menos de 30 días antes de la aparición de la EI Hospitalizado en un servicio de cuidados agudos menos de 90 días antes de la aparición de EI Residente en un geriátrico o en un servicio de cuidados a largo plazo. - EI en adquirida en la comunidad: Los signos y/o síntomas de la EI comienzan 48 horas previas al ingreso en un paciente que no cumple los criterios de una infección asociada a la asistencia sanitaria. - EI asociada al uso de drogas: EI en usuario activo drogas por vía parenteral sin otra fuente alternativa de infección IV. MICROBIOLOGIA Según los resultados microbiológicos se pueden clasificar en 1. EI con hemocultivos positivos: la más importante. Un 85% de los casos pertenecen a este grupo. Los microorganismos más frecuentemente aislados son estafilococos, estreptocos y enterococos. 2. EI con hemocultivos negativos: se presenta en pacientes que han recibido antibióticos previamente, cuando no se consideró este diagnóstico y que presentan una evolución tórpida a la retirada de estos. Los HC pueden permanecer negativos días después de haber finalizado el tratamiento antibiótico. La causa más frecuente son estreptococos orales y ECN

15 3. EI frecuentemente asociada a hemocultivos negativos: ocasionada por estreptococos exigentes, bacilos Gram negativos (BGN) del grupo HACEK (Haemophylus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae y K.dentrificans), Brucella y hongos. 4. EI asociada a HC constantemente negativos: causada por bacterias intracelulares como Coxiella burnetti, Bartonella, Clamydia y Tropheryma whipplei. Suponen alrededor de un 5% de todas las EI y el diagnostico se consigue con pruebas serológicas, cultivo celular o técnicas de PCR (amplificación del DNA). IV. DIAGNOSTICO Se basa en: I. Sospecha clínica: síntomas muy variables, según la forma de presentación y etiología. Los más frecuentes son fiebre (hasta en 90% de los pacientes, a menudo acompañado de escalofríos, anorexia y pérdida de peso), aparición de un nuevo soplo cardiaco (50%) y la presencia de embolismos periféricos (35%) (Tabla 11 y figura 1 ). II. Exploraciones complementarias: IIA. ECOCARDIOGRAMA: Ante la sospecha de EI se debe realizar un ecocardiograma lo más precozmente posible (en las primeras horas). Es la exploración fundamental para el diagnóstico, manejo y seguimiento de la EI (tabla 12)

16 Tabla 12. Papel de la ecocardiografía en el diagnóstico y seguimiento de la endocarditis infecciosa El ecocardiograma transtorácico (ETT) es la exploración inicial de elección. Los hallazgos ecocardiográficos criterios de EI son: vegetación, absceso, nueva dehiscencia de una válvula protésica o una insuficiencia valvular aguda. En general solicitaremos una ETT ante la sospecha de EI y reservaremos el ecocardiograma transesofágico (ETE) cuando la ETT sea normal y persista una alta sospecha de EI (la sensibilidad de ETT varía entre 70 y 80% y la de la ETE entre 90 y 100%). Repetiremos la exploración a los 7-10 días si la primera fue negativa (y persiste la sospecha) y durante el seguimiento, tanto si aparecen nuevas complicaciones, como para comprobar la buena evolución. Por último se aconseja un ecocardiograma de control al finalizar el tratamiento antibiótico (para valoración de morfología y función cardiaca y valvular). En la figura 2 se resumen las indicaciones de ETT y ETE

17 Figura 2. Indicación de la ecocardiografía en una posible endocarditis infecciosa IIB HEMOCULTIVO: el hemocultivo es la prueba fundamental del diagnóstico y permite estudiar de sensibilidad antibiótica del microorganismo aislado. Deben extraerse previamente al inicio del tratamiento antibiótico recogiendo dos o tres series de una vena periférica (para aerobios y anaerobios). Dado que la bacteriemia de un foco endovascular es continua no hace falta esperar al pico febril, si no que pueden recogerse de forma consecutiva. En caso de situación clínica estable se aconseja la extracción con una diferencia de 3-6 horas, si el paciente está grave, reducir a minutos antes de iniciar tratamiento antibiótico. No obstante, en algunos casos con alta sospecha de EI los hemocultivos son negativos (2,5-31% de todos los casos de EI), lo que siempre conlleva un retraso en el diagnóstico y tratamiento dirigido lo que afectara directamente al pronóstico; revalorar entonces la toma previa de antibióticos u otras causas de EI con hemocultivos repetidamente estériles (Tabla 13)

18 Tabla 13. Causas menos frecuentes de endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo III. Criterios diagnósticos y sus limitaciones Los criterios de Duke, basados en resultados clínicos, ecocardiográficos y microbiológicos ofrecen alta sensibilidad y precisión (un 80% del total) para la clasificación de EI (definitiva o posible), pero no reemplazan el juicio clínico (tabla 14)

19 Tabla 14. Diagnóstico de EI. Criterios de Duke (adaptado de Li et al.) V. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Con la aplicación del tratamiento antibiótico y quirúrgico adecuados, en la actualidad se consiguen tasas de supervivencia de un 80%. Las EI de peor pronóstico son: las EI por S. aureus u hongos, las EI precoces y las EI que presentan complicaciones múltiples. La respuesta al tratamiento antibiótico dependerá de que se consiga la erradicación microbiana de la lesión valvular. Para ello necesitamos antibióticos bactericidas que alcancen altas concentraciones y durante tiempo prolongado en 19-28

20 la lesión, fundamentalmente betalactámicos y glucopéptidos. Su asociación con aminoglucósidos (actúan sinérgicamente con los anteriores) es útil para reducir la duración de la terapia (e.g. EI por estreptococos orales) y eliminar a organismos problemáticos (enterococos). Un problema importante en la erradicación bacteriana de la vegetación o de la biopelícula de las válvulas protésicas es el fenómeno de tolerancia a los antibióticos que presentan algunos gérmenes, que aún siendo sensibles al antibiótico no consigue su muerte (por crecimiento lento o por estar en fase de latencia), de forma que al retirar el antibiótico reanudan su crecimiento. Para evitar este fenómeno se utilizan combinaciones de fármacos bactericidas y con una duración del mismo más prolongada. Por ello mientras que el tratamiento en EI sobre válvula protésica debe durar al menos 6 semanas, en las EI sobre válvula nativa se puede reducir a 2-6 semanas. El régimen escogido será similar, excepto en EI protésicas por S. aureus que deberá incluir rifampicina. En las EIVN que requieran recambio valvular durante el tratamiento antibiótico, tras la cirugía se mantendrá el mismo régimen. La duración del tratamiento antibiótico en estos casos se basa en el primer día de tratamiento efectivo, no en el día de la cirugía. Solo en caso de que los cultivos valvulares sean positivos se deberá comenzar un nuevo tratamiento antibiótico (adaptándolo al resultado del cultivo y antibiograma de la válvula). El tratamiento empírico deberá iniciarse en todos los casos de sospecha de EI grave, tras la extracción de 2 ó 3 muestras de HC separadas, cubriendo al 90% de la etiología más frecuente de las EI (tabla 15). La elección del mismo dependerá de los siguientes factores: - antecedentes de toma previa de antimicrobianos, - del tipo de EI (sobre válvula nativa o protésica, de inicio precoz o tardío) y, - de la frecuencia local de determinados microorganismos (sobre todo bacterias resistentes a antibióticos). En los casos de EI nosocomiales o de EI asociadas a cuidados sanitarios la flora responsable es diferente, más difícil de tratar: los gérmenes más frecuentes pueden tener resistencia a los antibióticos empíricos (en el caso de S. aureus mostrar resistencia a meticilina, ó con CMI límites a vancomicina) y aparecen otros gérmenes como enterobacterias o pseudomonas. Adaptándonos a estas consideraciones el tratamiento empírico en pacientes con sepsis grave y riesgo de gérmenes multirresistentes deberá cubrir más amplio espectro: meropenem y vancomicina (así cubriremos estafilococos-incluyendo formas MR-, estreptococos, enterococos, HACEK, enterobacterias y pseudomonas)

21 Tabla 15. Tratamiento antibiótico empírico de la endocarditis infecciosa Amoxicilina-clavulánico: 2g/6-8 h IV; gentamicina: 3mg/kg dividido en 2-3 dosis IV; cloxacilina: 2g/4 h IV; ampicilina: 2g/4 h IV; vancomicina: mg/kg /8-12 h IV; ciprofloxacino: 400 mg/12 h IV; daptomicina: 10mg/kg/día IV; fosfomicina: 4g/8h IV ; rifampicina: 600 mg/12-24 horas VO ; meropenem: 2g/8 h IV; amikacina mg/kg 24 h en 2 dosis. Consideraciones sobre gérmenes específicos: - ENDOCARDITIS INFECCIOSA POR ESTAFILOCOCO: causa más frecuente de EI, siendo S. aureus responsable del 25% de las EI en la actualidad. Suele asociar formas agudas y destructivas, mientras que los ECN suelen ser causar EI más larvadas (o subagudas). Ante una sospecha de endocarditis por S. aureus (y hasta que se conozca la sensibilidad antibiótica) se aconseja iniciar tratamiento empírico con cloxacilina y vancomicina; como alternativa podría utilizarse la combinación daptomicina

22 Tabla 16. Tratamiento antibiótico de EI por S. aureus. Cloxacilina: 2g/4h IV; gentamicina: 3 mg/kg IV en 2-3 dosis; daptomicina: 10 mg/kg IV; vancomicina: 30mg/kg/ en 8-12 horas IV; fosfomicina: 4g/8h; rifampicina 600/12-24 h VO; * Gentamicina 3-5 días al inicio, para disminuir rápidamente la carga bacteriana. ** Daptomicina hasta que los hemocultivos se negativicen. *** Daptomicina se considera de elección si FGR<50,ml/min, CMI vancomicina>1 mg/l, bacteriemia persistente>5-7 d o el paciente cumple criterio de sepsis grave. **** Rifampicina antagoniza la acción de betalactámicos y vancomicina por lo que se aconseja añadirla a partir del 3-5º día de transcurrida la fase aguda. ENDOCARDITIS INFECCIOSA POR ESTREPTOCOCOS GRUPO VIRIDANS Y OTRAS SPP: ocasionan el 50% de las EIVN de la comunidad y generalmente son sensibles a penicilina. Las formas con sensibilidad intermedia deben tratarse con dosis altas de penicilina o ceftriaxona durante 4 semanas asociando gentamicina las 2 primeras (tabla 17)

23 Tabla 17. Tratamiento antibiótico de la EI por Staphylococcus spp. Penicilina G sódica: 2-3 MU/4 h IV; ceftriaxona: 2g/día IV: gentamicina 3 mg/kg/día; vancomicina: mg/kg/8-12 horas; teicoplanina 10mg/kg cada 12 h, luego 10mg/kg/ día IV ENDOCARDITIS INFECCIOSA POR ENTEROCOCOS SPP: responsables de un 5-15% de todas las EI, el 90%de ellas por E. faecalis. Los enterococos son menos sensibles a los antibióticos que los estreptococos, todos ellos son resistentes a cefalosporinas y aminoglucósidos y muchas veces parcialmente a penicilina (incluso a las de amplio espectro), y a vancomicina (ver tabla 18)

24 Tabla 18. Tratamiento antibiótico en la endocarditis infecciosa por Enteroccus spp. * En casos de duración de la enfermedad mayor de 3 meses, EI sobre válvula mitral o recidivantes prolongar la duración hasta 6 semanas. Ampicilina: 2g/4 h; penicilina G: 4 MU/4 h; gentamicina 1mg/kg/8 h IV; estreptomicina: 15 mg/día IV; ceftriaxona 2 g/12 h; imipenem: 1 g/6-8 h; vancomicina 15 mg/kg/12 h IV; teicoplanina 10 mg/kg/12 h dosis carga, después 10 mg/kg/día IV En los casos por enterococos sensibles deberemos asociar un aminoglucósido (como gentamicina) al tratamiento con un betalactámico, penicilina o ampicilina a dosis elevadas durante 4 semanas. En casos de alergia a penicilina utilizaremos vancomicina con gentamicina. En casos de duración de la enfermedad mayor de 3 meses, EI sobre válvula mitral, recidivantes o protésicas, deberá prolongarse hasta 6 semanas. En cepas con alta resistencia a aminoglucósidos (más el 20% de estas EI lo son) usaremos ampicilina 4 g cada 4 horas junto a ceftriaxona 2g/12 horas. Ésta sería también la combinación de elección en todos los pacientes con riesgo potencial de nefrotoxicidad secundaria a estos antibióticos. En EI por enterococos resistentes a vancomicina el tratamiento no está bien establecido. Se han comunicado buenas experiencias con la asociación de teicoplanina, linezolid o daptomicina y gentamicina. VI. TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirúrgico puede ser preciso hasta en un 50% de los pacientes con EI. Debe considerarse en tres situaciones: Insuficiencia cardiaca: complicación más frecuente de la EI y la que con mayor frecuencia deriva en cirugía

25 Infección no controlada: en la mayor parte de los pacientes con EI la fiebre desaparece en la primera semana de tratamiento antibiótico correcto. En caso contrario debe sospecharse alguna de las siguientes circunstancias. Tratamiento antibiótico inadecuado. Microorganismos resistentes a los antibióticos. Infección intracardiaca no controlada (aumento de tamaño de las vegetaciones, extensión perivalvular con abscesos o fístulas). Accesos venosos con signos de infección o inflamación. Complicaciones embólicas o abcesos intracardiacos. Reacciones alérgicas a los antibióticos. Grave riesgo embólico: la mejor forma de evitar las complicaciones embólicas es el diagnóstico precoz de la endocarditis y el tratamiento antibiótico precoz

26 INFECCION DE MARCAPASOS Y DISPOSITIVOS INTRACARDIACOS (DESFIBRILADORES IMPLANTABLES) Cada vez es mayor la colocación de dispositivos implantables cardiacos (DIC) que incluyen marcapasos, desfibriladores automáticos implantables (DAI) y dispositivos de resincronización cardiaca. La infección asociada a DIC es una enfermedad grave asociada a alta mortalidad, y su incidencia se ha ido incrementando de forma paralela al número de dispositivos implantados. Son factores de riesgo de infección: - inmunosupresión: insuficiencia renal, diabetes, corticoides - complicaciones locales en la bolsa del generador(eg hematoma) - implantación de dispositivos con varios cables La patogénesis, el perfil microbiológico, las características clínicas y el tratamiento de las endocarditis asociadas a DIC son similares por lo que se tratarán conjuntamente. En más del 70% de los casos están causadas por estafilococos; en las formas agudas (<6 semanas desde el implante) predomina S. aureus y en las tardías (>6 semanas) estafilococos coagulasa negativos. Otros microrganismos aislados: bacilos Gram negativos, hongos y formas polimicrobianas. La EI del DIC se puede manifestar con signos de inflamación del bolsillo del generador, dolor a dicho nivel sin otros signos inflamatorios, erosión local o signos y síntomas de infección sistémica (fiebre y tiritona). Diagnóstico Siempre que se sospeche infección de DIC (independiente de la clínica) deben extraerse al menos dos sets de hemocultivos de diferentes lugares. - La probabilidad de infección de un DDVI cuando los hemocultivos son positivos depende de: - patógeno aislado: en infecciones por especies de estafilococos se confirma en un 35% o + de las bacteriemias, mientras que este porcentaje desciende a un 20% en bacteriemias por cocos G+ diferentes de estafilococos y bacilos G- - el número y duración de los hemocultivos positivos - presencia de otros factores que sugieren infección de los mismos - Podrían ser negativos en algunos casos de infección del bolsillo o si el paciente ha recibido previamente antibióticos. Se recomienda ecocardiograma transesofágico (ETE) en todo paciente portador de DIC con bacteriemia, sobre todo si es por estafilococo y no se identifica otra causa de infección, o en pacientes con signos de infección sistémica independientemente del resultado de los hemocultivos. Su objetivo fundamental es descartar complicaciones como vegetaciones valvulares o abscesos perivalvulares

27 Manejo El tratamiento de la EI asociada a dispositivos implantables cardiacos se basa en dos pilares: la retirada completa de todo el sistema y la administración de antibióticos. En el gráfico siguiente se resume la actitud a seguir. Gráfico: Diagnóstico y tratamiento de infección de dispositivo implantable intracardiaco DIC: dispositivo implantable cardiaco; HC: hemocultivo: ETE: ecocardiograma transesofágico; TFS: tromboflebitis séptica séptica; EI: endocarditis infecciosa; AB: antibiótico Se debe practicar Gram y cultivo del tejido del generador y de los cables tras explante Tratamiento antibiótico El inicio del tratamiento antibiótico debe ser lo más precoz posible tras la extracción de los hemocultivos, y sobre todo en las formas agudas. El tratamiento antibiótico empírico dependerá del tiempo de evolución (ver tabla). Tabla. Antibiótico empírico según la forma clínica 27-28

28 Presentación (causas más frecuentes) Tratamiento de elección Tratamiento alternativo Precoz (S. aureus, ECN resistentes a meticilina) Daptomicina o vancomicina +/- gentamicina Vancomicina o daptomicina +/- gentamicina Subaguda o tardía(scn con frecuencia sensibles a meticilina) Cloxacilina+/- gentamicina Daptomicina/vancomicina +/- gentamicina Asociada a cuidados sanitarios o con sepsis grave/shock séptico Daptomicina/vancomicina + carbapenem + rifampicina Daptomicina/vancomicina + amikacina + rifampicina Daptomicina: 6-10 mg/kg /día IV; vancomicina 30 mg/kg/día dividida en 2 dosis IV, gentamicina: 1 mg/kg/8 h IV; cloxacilina: 2g/4h IV; rifampicina 300 mg/8h IV o VO; amikacina: mg/kg en 2 dosis IV; carbapenem: imipenem 0,5-1 g/6h, meropenem 1-2 g/8h IV, doripenem 0,5-1 mg/8h IV Una vez recibido el resultado del cultivo se adapta la pauta antibiótica Retirada del dispositivo Debe retirarse el dispositivo completo (generador y todos los cables) lo más precozmente posible, dado que el retraso se asocia a una mayor mortalidad. La retirada se puede hacer de dos formas: percutánea y quirúrgica, dependiendo de varios factores dicha elección. Antes de reimplantar un nuevo dispositivo se debe revalorar su necesidad, y en caso de ser necesario implantar en un lugar anatómicamente alejado (lado contralateral) y siempre que la infección sistémica y local se halla controlado. El tiempo entre la retirada de un dispositivo y la colocación del nuevo depende de los autores, pero se aconsejan al menos 72 horas tras el último hemocultivo negativo, o más de 15 días si coexiste con endocarditis valvular. Cuando la retirada del dispositivo no sea posible, o parte de él haya quedado retenida es recomendable mantener tratamiento antibiótico intravenoso hasta 6 semanas y continuar con un tratamiento supresor oral