Mónica Romero Nieto Medicina Interna. UEI Hospital General Universitario de Elda

Transcripción

1 Mónica Romero Nieto Medicina Interna. UEI Hospital General Universitario de Elda

2 INTRODUCCIÓN Enfermedad grave; precisa dx precoz y tto adecuado, sin ello la morbimortalidad es elevada. Incidencia y mortalidad sin cambios en los últimos 30 años, a pesar de avances en técnicas dx como en procedimientos terapéuticos. No es una enfermedad uniforme: manifestación clínica inicial, cardiopatía subyacente, microorganismo, complicaciones y características del paciente. Guías de práctica clínica a menudo se basan en la opinión de expertos, debido a baja incidencia, ausencia de ensayos aleatorizados y escasos metanálisis. Modificaciones sustanciales: microbiologia, casos relacionados con asistencia sanitaria, pacientes edad avanzada y con dispositivos cardiacos o prótesis.

3 EPIDEMIOLOGÍA El perfil epidemiológico ha cambiado en las últimas décadas. Enfermedad de pacientes mayores como resultado de procedimientos relacionados con la asistencia sanitariacon o sin enfermedad valvular. Incidencia: 3-10 episodios/ personas-año. Aumenta con la edad: pico de incidencia (14,5 episodios/ personas-años) entre años. Hombres: mujeres es 2:1 Tipos de EI Ubicación/material extraño intracardiaco: EI sobre válvula nativa izquierda EI sobre válvula protésica izquierda EI derecha EI relacionada con los dispositivos. Adquisición: EI adquirida en la comunidad EI asociada a la asistencia sanitaria (nosocomial) EI en los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).

4 EPIDEMIOLOGÍA ENDOCARDITIS SOBRE VALVULA PROTESICA + grave. Difícil de tratar, dificultades dx y asocia a mal pronóstico 1-6% pacientes con prótesis. Incidencia % paciente-año % todos casos. 37% relacionada infección nosocomial/no nosocomial asociadas asistencia sanitaria. Criterios de Duke menor utilidad por menor sensibilidad. Estafilocócicas y micóticas son más frecuentes en EI válvula nativa = EVP tardía. Estafilococos, hongos y BGN principales causas de EVP precoz, mortalidad hospitalaria (20-40%). Factores: edad, infección por estafilococos, EVP precoz, IC, ACVA y absceso intracardiaco. EI SOBRE MCP Y DESFIBRILADORES IMPLANTABLES Más difícil dx Cada vez más frecuentepor portadores de estos dispositivos. Pronóstico es malo: ancianos + comorbilidades. Tto AB prolongada y extracción del dispositivo en la mayoría de las ocasiones

5 EPIDEMIOLOGÍA ENDOCARDITIS INFECCIOSA DERECHA + frecuente en UDVP y cardiopatías congénitas. Características clínicas: síntomas respiratorios y fiebre. ETT es de gran utilidad en estos pacientes. Baja tasa mortalidad hospitalaria Alto riesgo de recurrencia en los UDVP se recomienda un planteamiento conservador de la cirugía en este grupo. EI ASOCIADA A ENF CARDIACAS CONGENITAS Rara y frecuentemente afecta al corazón derecho. Anatomía compleja dificulta la valoración ecocardiográfica. Pronóstico es mejor que en otras formas de EI, con una tasa de mortalidad < 10% Prevención y educación del paciente son de especial importancia en esta población

6 EPIDEMIOLOGÍA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN ANCIANOS Cada vez más frecuente. Mal pronóstico (edad, comorbilidad ) y elevado índice de complicaciones. Síntomas insidiosos (menos frecuente fiebre, más frecuente anemia) e incidencia patógenos más agresivos. ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL EMBARAZO Incidencia 0.006%. Complicación de lesión cardiaca ya existente. Mortalidad materna: 33%, asocia a IC y eventos embólicos. Mortalidad fetal al 29%. Dx precoz y tratamiento adecuado son importantes para reducir la mortalidad

7 DIAGNOSTICO Clínico: Historia clínica es variable: microorganismo, cardiopatía y presentación. Fiebre(90%) asociada a escalofríos, anorexia y pérdida de peso. Soplos cardiacos85%. Fenómenos vasculares e inmunológicos son comunes. Embolias cerebrales, pulmonares y esplénicas (30%) Laboratorio: PCR, VSG y leucocitos, anemia y hematuria. Presentación atípica común en ancianos o inmunodeprimidos. Ecocardiografia: ETT y ETE son fundamentales. Sensibilidad: ETT 40-63% y ETE % No alteraciones, pero alta sospecha, repetir ETT/ETE a los 7-10 días. Diagnóstico microbiológico: Hemocultivos: Piedra angular del diagnóstico y proporcionan bacterias vivas para la prueba de susceptibilidad. HCx3, antes de la administración de los antibióticos. Bacteriemia es casi constante. HC -y organismos atípicos %, retrasa el dx y tto. Técnicas histológicas/inmunológicas: Coxiella burnetti y Bartonella serología (inmunofluorescencia indirecta/ enzimoinmunoanálisis) Análisis inmunológico orina detección productos degradación de microorganismos (Legionella) Técnicas biológicas moleculares: PCR Detección rápida y fiable de organismos exigentes y agentes no cultivables.

8 CRITERIOS MODIFICADOS DE DUKES Criterios mayores HC + para la EI: Microorganismos típicos (HCx2): Streptococcus viridans, S. bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus o Enterococos, adquiridos en la comunidad en ausencia de un foco principal o Microorganismos que encajan con la EI con HC persistentemente positivos: HCx2, muestras intervalos > 12 h HCx3 o la mayoría de > HCx4 (intervalos de al menos 1 h) o HC positivo único para Coxiella burnetii o fase I IgG anticuerpo > 1:800 Evidencia de afección endocárdica Ecocardiografía positiva para EI Vegetación; absceso; nueva dehiscencia parcial de válvula protésica Nueva regurgitación valvular Criterios menores Predisposición: cardiopatía, UDPV Fiebre Fenómeno vascular: émbolo arterial grave, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragias intracraneales, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway Fenómeno inmunitario: GN, nódulos de Osler, manchas de Roth, FR+ Evidencia microbiológica: HC+ que no cumple un criterio mayor o evidencia serológica de infección activa con organismo que encaja con la EI Evidencia ecocardiografica que no cumplen criterios mayores Diagnóstico Definitivo: 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor y 3 menores, o 5 criterios menores Posible: 1 criterio mayor y 1 menor, o 3 criterios menores

9 MICROBIOLOGÍA EI con hemocultivos negativos debido a tto antibiotico anterior. Los organismos causales son habitualmente estreptococos orales o ECN. EI asociada a hemocultivos frecuentemente negativos Organismos exigentes: Estreptococos nutricionalmente variantes Bacilos gramnegativos exigentes del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae y K. denitrificans) Brucella spp Hongos EI asociada a hemocultivos constantemente negativos Bacterias intracelulares: Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia y Tropheryma whipplei. Suponen el 5% de todas las EI. Diagnóstico: Serolología, cultivo intracelular y la amplificación del gen

10 MICROBIOLOGÍA EI con hemocultivos positivos. EI por estreptococos y enterococos: Estreptococos orales: (antiguamente viridans) (S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans y Gemella morbillorum). Casi siempre son susceptibles a la penicilina G. S. milleri o S. anginosus abscesos e infección diseminada por vía hemática, requiriendo mayor duración del tto antibiótico Estreptococos nutricionalmente variantes «defectuosos», recientemente reclasificados en otras especies (Abiotrophia y Granulicatella) : A menudo toleran la penicilina (CBM >> CIM). Estreptococos del grupo D (S. bovis/s. Equinus): Suelen ser susceptibles a la penicilina G. Enterococcus faecalis, E. faecium y E. durans son las tres especies que causan EI. EI por estafilococo: S. aureus: EI por estafilococo en válvula nativa, la mayor parte de las veces es susceptible a la oxacilina. Estudio prospectivo causa más frecuente sobre válvula protésica. Estafilococo coagulasa negativo: EI sobre válvula protésica. Con resistencia a la oxacilina. S lugdunensis tiene un curso más agresivo

11 TTO AB EMPIRICO EI SOBRE VÁLVULA NATIVA Y LA INFECCION TARDÍA DE VÁLVULA PROTÉSICA - Ampicilina 2g/4horas iv + Cloxacilina 2g/4horas iv + Gentamicina 3mg/kg/día iv - RIESGO SARM (UDPV, infeccion relacionada con cuidados sanitarios) O ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVA (válvula protésica): Daptomicina 10mg/kg/día iv + Cloxacilina 2g/4horas iv - RAM PENICILINA: Daptomicina 10mg/kg/día iv + Fosfomicina 4 g /8h iv o Gentamicina 3mg/kg/día iv(si la cepa es sensible)

12 EI SOBRE VÁLVULA NATIVA Aguda ( < 2 semanas) TTO AB EMPÍRICO Ampicilina 2g/4horas iv + Cloxacilina 2g/4horas iv + Gentamicina 3mg/kg/día iv Subaguda o crónica Ampicilina 2g/4horas iv o Ceftriaxona 2 g/12 horas iv Gentamicina 3mg/kg/día iv RAM Penicilina o riesgo de infección por SARM EI aguda: Daptomicina 6-10mg/kg/día iv + Gentamicina 3mg/kg/día iv EI subaguda o crónica: Vancomicina mg/kg/8-12horas iv con Ciprofloxacino 400 mg/12 horas iv EI en paciente UDVP Cloxacilina 2g/4horas iv con Gentamicina 3mg/kg/día iv Si existe riesgo de infección por SARM: Daptomicina 6-10mg/kg/día iv con Gentamicina 3mg/kg/día iv

13 TTO AB EMPÍRICO EI SOBRE VÁLVULA PROTÉSICA Precoz: Daptomicina 10mg/kg/día iv con Gentamicina 3mg/kg/día iv y Ceftazidima 2g/8 horas iv Tardía: misma pauta recomendada para EI sobre válvula natural INFECCIÓN DEL MARCAPASOS Daptomicina 6-10mg/kg/día iv con Gentamicina 3mg/kg/día iv y extracción de todo el sistema

14 INDICACIONES QUIRÚRGICAS Insuficiencia cardiaca: + frecuente y grave. Cirugía precoz. -. EI Ao/M con regurgitacion aguda grave u obstrucción que causa EAP o shock cardiogénico -. EI Ao/M con fístula a cámara cardiaca / pericardio que causa EAP o shock -. EI Ao/M con regurgitacion aguda grave u obstrucción e IC o signos ecocardiograficos de mala tolerancia hemodinámica -. EI Ao/M con regurgitacion grave sin IC Infección incontrolada: -. Infeccion localmente incontrolada (abscesos, pseudoaneurisma, fistula, vegetacion en aumento) -. Fiebre persistente y HC +> 7-10 dias -. Infeccion causada por hongos u organismos multirresistentes Prevención de la embolia sistémica: -. EI Ao/M con vegetaciones grandes (> 10 mm) con uno o mas episodios embólicos a pesar de tto AB adecuado -. EI Ao/M con vegetaciones grandes (> 10 mm) y otros indicadoresde evolucion complicada (IC, infeccion persistente, absceso) -. Vegetaciones muy grandes aisladas (> 15 mm)

15 PRONÓSTICO Tasa de mortalidad hospitalaria: % Factores: Características del paciente Presencia/ausencia de complicaciones(cardiacas y no cardiacas) Microorganismo Resultados ecocardiográficos. Pacientes con IC + complicaciones perianulares y/o infección por S. aureus mayor riesgo de muerte y precisan de cirugía en la fase activa de la enfermedad. Alto grado de comorbilidad es indicador de mal pronóstico. 50% pacientes cirugía durante su hospitalización Infección persistente e IR son indicadores de mortalidad en pacientes que necesitan cirugía de urgencia. Valoración pronóstica en el ingreso parámetros clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos.

16 ANEXO: TTO AB SEGÚN MICROORGANISMO Estreptococo del grupo viridans o S. Bovis con CIM de penicilina < 0.12 mg/l penicilina G sódica 2-3 MU/4 horas o ceftriaxona 2g/día iv, 4 semanas (vávula natural) o 6 semanas (válvula protésica) +/- gentamicina 3mg/kg/día iv o im, 2 semanas. Evitar esta pauta en caso de toxicidad renal. Vancomicina 30 mg/kg/24 h (4 semanas v. natural y 6 semanas en v protesica) Tto 2 semanas: Penicilina G MU/24 hiv o ceftriaxona 2g/día iv + gentamicina 3mg/kg/día iv Estreptococo del grupo viridans con CIM de penicilina > 0.12 mg/l y < 0.5 mg/l penicilina G sódica 4 MU/4 horas o ceftriaxona 2g/día iv, 4 semanas (válvula natural) o 6 semanas (válvula protésica) + gentamicina 3mg/kg/día iv o im, 2 semanas Vancomicina 30 mg/kg/24 h (4 semanas v. natural y 6 semanas en v protesica) Estreptococo del grupo viridans con CIM de penicilina > 0.5 mg/l, variantes nutricionales (Abiotrophia, Granulicatella) o Gemella penicilina G sódica 4 MU/4 horas o ceftriaxona 2g/día iv, + gentamicina 3mg/kg/día iv, 4-6 semanas

17 ANEXO: TTO AB SEGÚN MICROORGANISMO Neumococo con CIM de penicilina < 2 mg/l y estreptococo betahemolítico del grupo A, B, C o G penicilina G sódica 4 MU/4 horas o ceftriaxona 2g/día iv, 4-6 semanas ± gentamicina 3mg/kg/día iv, 2 semanas (infección por estreptococo de los grupos B,C o G) Neumococo con CIM de penicilina > 2 mg/l vancomicina mg/kg/12 horas iv, 4-6 semanas cefotaxima 300 mg/kg/día en 6 dosis iv ( si la CIM < 2 mg/l), 4-6 semanas

18 ANEXO: TTO AB SEGÚN MICROORGANISMO Enterococo S Penicilina: Ampicilina 12g/24horas o penicilina G MU/24 horas o vancomicina 30 mg/kg/24h + gentamicina 1 mg/kg/8 horas iv, 4-6semanas (válvula natural) o 6 semanas ( válvula protésica). R Penicilina y S aminoglucosidos - vancomicina Gentamicina 3 mg/kg/24h iv + Ampicilina -sulbactam 12g/24horas iv o vancomicina 30 mg/kg/24h iv (6 semanas). Protesis preferible gentamicina + vancomicina R Penicilina, aminoglucosidos y Vancomicina E. faecium: Linezolid 600/12 h iv/vo 8 semanas o Quinipristina- Dalfopristina 22,5 mg/kg/24 h 8 semanas E. Faecalis: Imipenem-cilastatina 2 g/24h iv o Ceftriaxona 4 g/24 h iv 8 semanas + Ampicilina 12g/24horas (8 semanas)

19 ANEXO: TTO AB SEGÚN MICROORGANISMO Estafilococo ( S. aureus o S. epidermidis) sensible a meticilina EI sobre válvula natural: cloxacilina 2g/4horas iv o cefazolina 2g/8horas, 6 semanas + gentamicina 3mg/kg/dia iv-im, 3-5 días EI sobre válvula protésica: cloxacilina 2g/4horas iv o cefazolina 6 g /24 h o vancomicina 30 mg/kg/24 h ( 6-8 semanas) + gentamicina 3mg/kg/día iv, 2 semanas + rifampicina 900mg/24 horas oral, 6-8 semanas Cambiar gentamicina por daptomicina si: FG < 50 ml/mil, tto concomitante con fcos nefrotoxicos, CIM Vanco > 1, Bacteriemia persistente a los 5-7 dias, sepsis grave Estafilococo ( S. aureus o S. epidermidis) resistente a meticilina EI sobre válvula natural: daptomicina 10mg/kg/día iv, 4-6 semanas + fosfomicina o cloxa 5-7 dias ± gentamicina 3mg/kg/día iv-im vancomicina (si CIM < 1 mg/l) 30 mg/kg/24 horas iv, 6 semanas EI sobre válvula protésica: daptomicina 10mg/kg/día iv, 6-8 semanas + rifampicina 600 mg/ horas oral 6-8 semanas + fosfomicina ±gentamicina 3mg/kg/día iv 2 semanas vancomicina (si CIM < 1 mg/l) 30 mg/kg/24 horas iv, 6-8 semanas + gentamicina 3mg/kg/día iv 2 semanas + rifampicina 900 mg/ 24 horas oral 6-8 semanas

20 ANEXO: TTO AB SEGÚN MICROORGANISMO Corinebacterias y difteroides penicilina G sódica 3 MU/4 horas iv + gentamicina 3mg/kg/día iv 2 semanas vancomicina (si resistente a penicilina) mg/kg/8-12 horas iv, 6 semanas Microorganismos del grupo HACEK ceftriaxona 2g/día iv, 4 semanas (v. natural) o 6 semanas (v. protésica) ciprofloxacino 400 mg/8-12 horas iv o 750 mg/12 horas oral, 4 semanas (válvula natural) o 6 semanas ( válvula protésica) Enterobacterias y P. aeruginosa ßlactámico activo + aminoglucósido o fluoroquinolona (según sensibilidad) utilizados a dosis máximas, 6 semanas Hongos equinocandina + formulación lipídica de anfotericina B / voriconazol iv, 6-8 s Hemocultivos negativos (sobre válvula natural o protésica tardía) ampicilina 2 g/4 horas + ceftriaxona 2g/ día + gentamicina 3mg/kg/día iv 4-6 s

21 ANEXO: TTO AB SEGÚN MICROORGANISMO EI por otros microorganismos EI por Brucella : Indicación de tratamiento quirúrgico Estreptomicina 1 gr/12 horas i.m. 2 semanas + Rifampicina 300 mg/8 horas oral 6 semanas + Doxiciclina 100 mg/ 12 horas oral 6 semanas EI por microorganismos anaerobios Sensibles a penicilina: penicilina U./4 horas i.v. 6 semanas Resistentes a la penicilina: metronidazolol 1 gr/6 horas i.v. 6 semanas EI por Coxiella burnetti (fiebre Q) : Doxiciclina 100 mg/12 horas oral con ofloxacino 400 mg/12 horas oral. Durante un periodo no inferior a 2-3 años o hasta que el título de anticuerpos en fase I sea inferior a 1/128, por la técnica de fijación del complemento.