Título: Autores: Resumen: Introducción:

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1 Título: Significado clínico de los pacientes con lesiones cutáneas en la Endocarditis Infecciosa. Resultados de un estudio observacional multicéntrico. Autores: Martín D(1), Sarriá C(1), Cuidad M(1), Sáez C(1), Vilacosta I (2), Olmos C (2), San Román JA (3), López J (3) 1. Medicina Interna-Infecciosas, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid 2. Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Madrid 3. Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR), Hospital Clínico, Valladolid Resumen: Las lesiones cutáneas en la Endocarditis Infecciosa son bien conocidas, pero su trascendencia clínica está escasamente descrita. En nuestro registro de pacientes (N = 1311) hemos analizado las diferencias entre pacientes con (N = 110) y sin lesiones cutáneas (N = 1197). Los resultados más relevantes fueron: mediana de edad (61 rango intercuartílico [45-72,5] vs. 70,5 rango intercuartílico [59-78] años; p<0,0001), mediana índice de Charlson (1 rango intercuartílico [0,5-3-5] vs. 3 [1-5]; p = 0,027), la presentación cardiaca (22,7% vs. 40,6%; p = 0,003), la presentación neurológica (40% vs. 16%; p < 0,0001), los ACVA tanto isquémicos (12,7% vs. 2%; p<0,0001), como hemorrágicos (17,3% vs. 9,4%; p<0,0001), las embolias sistémicas (53,2% vs. 12,8% p < 0,0001), las embolias en sistema nervioso central (18,3% vs. 5,7% p < 0,0001), el shock séptico ( vs. P <0,0001), el Staphylococcus aureus como causante (37,2% vs. 18,8%; p<0,0001), la indicación de cirugía por embolias recurrentes (16,4% vs. 6,9%; p<0,0001) e infección persistente (38,8% vs. 24,6%; p = 0,01). No hubo diferencias en cuanto a mortalidad (30,9% vs. 33,2%; p = ns). Ante estos hallazgos podemos concluir que los pacientes con lesiones cutáneas se corresponden con un perfil de paciente más joven, con menor comorbilidad, una presentación cardiaca menos frecuente, pero mucha más afectación embolígena, sobre todo en sistema nervioso central, siendo el germen más frecuentemente implicado el Staphylococcus aureus. La presencia de lesiones cutáneas se asoció a un cuadro séptico mas grave y peor controlado. Introducción: Las lesiones cutáneas de la Endocarditis Infecciosa (EI) son conocidas y descritas de forma clásica, siendo una de los hallazgos clínicos que pueden dar pistas para su diagnóstico (1). Se describen varios tipos de lesiones, que son causados fisiopatológicamente por fenómenos embólicos o vasculíticos (2, 3). El tipo de lesiones cutáneas en la EI es variado, contemplando desde lesiones poco específicas como las petequias o las hemorragias en astilla, hasta las más específicas como los nódulos de Osler o las lesiones de Janeway (1). El significado clínico de la presencia de estas lesiones es un tema poco tratado por la literatura, para lo cual hemos decidido realizar un análisis de los pacientes con este tipo de lesiones acerca de su presentación clínica, analítica, ecocardiográfica, microbiológica y su morbimortalidad.

2 Comunicación: Material y Métodos: Se trata de un estudio observacional con inclusión de datos prospectiva desde 1996 de tres hospitales terciarios nacionales (H. Clínico de Valladolid, H. Clínico San Carlos y Hospital de La Princesa, en Madrid). Todos los pacientes se incluyen en el registro tras la firma de consentimiento informado. Se recogen las características epidemiológicas, la presentación clínica, los datos microbiológicos, analíticos, ecocardiográficos y su pronóstico en cuanto a necesidad de cirugía y la mortalidad. Las variables son comparadas entre el grupo de pacientes con lesiones cutáneas con respecto a los que no las presentaron. Los datos se analizan con el paquete estadístico SPSS Resultados: En el momento del análisis se obtiene una muestra total de 1311 pacientes, de los cuales 110 se presentan con lesiones cutáneas, lo que supone un 8,3% de la muestra. No hubo diferencias significativas en cuanto a la distribución por centro de los pacientes (tabla 1). En cuanto al tipo de lesiones cutáneas las más representadas fueron las lesiones hemorrágicas (58,2%), seguidas de lesiones de Janeway (28,7%), y los nódulos de Osler (20,9%). Un 81,7% de los pacientes con lesiones cutáneas las presentaban al ingreso hospitalario, apareciendo en el resto de pacientes en las 2 primeras semanas. En cuanto a la epidemiología hubo diferencias entre ambos grupos en la edad media (56,9 vs. 63,9 años; p<0,0001) y la mediana (61 rango intercuartílico [45-72,5] vs. 70,5 rango intercuartílico [59-78] años; p<0,0001), siendo los pacientes con lesiones cutáneas más jóvenes respecto a los que no las presentaban. No se encontraron diferencias en cuanto al sexo (64,5 vs. 65,2%; p = ns; varones en ambos grupos) ni en el origen (comunitario, nosocomial, o asociado a cuidados sanitarios ver tabla 1) de la EI. Respecto a la cardiopatía predisponente encontramos una mayor representación de pacientes con lesiones cutáneas en pacientes con cardiopatía mixoide (8,2% vs. 3,4%; p = 0,041), y en los que no presentaban ninguna cardiopatía (27,3% vs. 16,5%; p = 0,004). Las lesiones cutáneas fueron infrecuentes en portadores de dispositivos tipo marcapasos o DAI. No hubo con diferencias en ambos grupos con respecto a factores desencadenantes de la EI (manipulación dental, respiratoria, gastrointestinal, urológica, cirugía cardiaca previa, etc ver tabla 1). En lo referente a la comorbilidad de los pacientes (medida por el Índice de Charlson) observamos una menor carga en el grupo de pacientes con lesiones cutáneas (Media: 2,0 vs. 3,94; p = 0,027; Mediana: 1 rango intercuartílico [0,5-3-5] vs. 3 [1-5]; p = 0,027), Por otra parte, se observó una mayor presencia de alcoholismo (7,3% vs 6%; p = 0,007). El resto de comparaciones se muestran en la tabla 1. Tabla 1. Características epidemiológicas en 1311 episodios de endocarditis infecciosas con y sin lesiones cutáneas Hospital La Princesa 48 (43,6%) 419 (35%) ns Clínico San Carlos 34 (30,9%) 367 (30,7%) ns Valladolid 28 (25,5%) 411 (34,3%) ns

3 Origen Comunitario 84 (76,4%) 795 (66,4%) ns Nosocomial 19 (17,3%) 308 (25,7%) ns Asociado a cuidados 7 (6,4%) 94 (7,9%) ns Sexo (Varón) 71 (64,5%) 781 (65,2%) ns Edad (media) 56,98±16,3 63,92±15,1 <0,0001 Cardiopatía previa En válvula afecta 64 (58,1%) 774 (64,6%) ns Reumatica 14 (12,7%) 101 (8,4%) ns Degenerativa 13 (11,8%) 180 (15%) ns Congenita 7 (6,3%) 55 (4,5%) ns Mixoide 9 (8,2%) 41 (3,4%) 0,041 Miocardiopatía 1 (0,9%) 21 (1,7%) ns Prótesis 31 (28,1%) 437 (36,5%) ns Prótesis tardías 22 (20%) 251 (20,9%) ns MP/DAI 3 (2,7%) 161 (13,5%) 0,004 Otra 5 (4,5%) 74 (6,1%) ns Sin cardiopatía 30 (27,3%) 197 (16,5%) 0,004 EI previa 8 (7,2%) 99 (8,2%) ns Cirugía cardiaca previa 6 (5,4%) 117 (9,7%) ns Factor desencadenante No conocido 53 (48%) 557 (46%) ns Manipulación dental 11 (10%) 70 (5,8%) ns Manipulación respiratoria 1 (0,9%) 7 (0,6%) ns Manipulación gastrointestinal 2 (1,8%) 47 (3,9%) ns Manipulación genitourinaria 2 (1,8%) 38 (3,2%) ns Catéter intravascular 11 (10%) 165 (13,8%) ns Otro 2 (1,8%) 28 (2,3%) ns Infección local 18 (16%) 141 (11,8%) ns Cirugía previa no cardiaca 6 (5,4%) 60 (5%) ns Cirugía previa cardiaca 6 (5,4%) 95 (7,9%) ns Cirugía protesica 1 (0,9%) 15 (1,2%) ns Enfermedad subyacente Presente (cualquiera) 48 (43,6%) 682 (57%) 0,02 Alcoholismo 8 (7,3%) 72 (6%) 0,007 Diabetes Mellitus 19 (17,3%) 266 (22,2%) ns Cáncer 6 (5,4%) 128 (10,7%) ns Inmunosupresión 8 (7,3%) 99 (8,3%) ns Anemia 16 (14,5%) 256 (21,4%) ns EPOC 4 (3,6%) 103 (8,6%) ns ERC 7 (6,3%) 169 (14,1%) ns Dermatopatía 0 (0%) 26 (2,1%) ns Hemodiálisis 3 (2,7%) 28 (2,3%) ns Colagenopatía 3 (2,7%) 22 (20%) ns

4 Las características clínicas se muestran en la tabla 2, no hubo diferencias en cuanto al tiempo de instauración de la sintomatología hasta el ingreso (45,6 vs 39,8 días de media; p = ns). Encontramos diferencias en ambos grupos en cuanto a la forma de debut clínico de la EI, siendo más frecuente en el grupo de lesiones cutáneas la presentación neurológica (40% vs. 16% p < 0,0001) y más infrecuente la presentación cardiaca (22,7% vs. 40,6% p = 0,003). Los pacientes con lesiones cutáneas tuvieron mayor frecuencia de shock séptico (10,9 vs 5,7%; p<0,0001), síndrome confusional (26,3 vs 9,3%; p<0,0001) y meningitis (4,5% vs 0,8%; p<0,0001). Tabla 2. Características clínicas en 1311 episodios de endocarditis infecciosas con y sin lesiones cutáneas Forma de presentación Cardiaca 25 (22,7%) 486 (40,6%) 0,003 Renal 10 (9%) 81 (6,7%) ns Neurológica 44 (40%) 192 (16%) <0,0001 Pulmonar 3 (2,7%) 130 (10,8%) ns Sdme constitucional 40 (36,3%) 349 (29,1%) ns Reumática 18 (16,3%) 113 (9,4%) ns Abdominal 7 (6,3%) 98 (8,1%) ns Fiebre y malestar 89 (80,9%) 947 (79,1%) ns Síntomas/signos al ingreso Soplo 45 (40,9%) 481 (40,2%) ns Tiritona 53 (48,6%) 472 (39,4%) ns Insuficiencia Cardiaca 27 (24,5%) 474 (39,6%) 0,013 Fiebre 86 (78,1%) 853 (71,3%) ns Disnea 30 (27,3%) 498 (41,6%) 0,05 Embolia pulmonar 5 (4,5%) 44 (3,7%) ns Infiltrados 11 (10%) 133 (11,1%) ns Abdomen agudo 1 (0,9%) 14 (1,1%) ns Insuficiencia renal 27 (24,5%) 210 (17,5%) <0,0001 Shock séptico 12 (10,9%) 69 (5,7%) <0,0001 Dolor torácico 7 (6,4%) 149 (12,4%) <0,0001 Dolor abdominal 16 (14,5%) 118 (9,8%) ns Cefalea 12 (10,9%) 62 (5,1%) <0,0001 Lumbalgia 8 (7,3%) 87 (7,2%) ns Esplenomegalia 17 (15,5%) 74 (6,2%) <0,0001 Tos 11 (10%) 192 (16%) ns Coma 8 (7,3%) 18 (1,5%) <0,0001 Náusea 13 (11,8%) 98 (8,1%) ns Hematuria 10 (9,1%) 35 (2,9%) <0,0001 Mialgia 21 (19%) 121 (10,1%) <0,0001 Artralgia 20 (18%) 140 (11,7%) <0,0001 Síndrome confusional 29 (26,3%) 112 (9,3%) <0,0001 Pericarditis 0 (0%) 5 (0,4%) ns

5 Meningitis 5 (4,5%) 10 (0,8%) <0,0001 Hemoptisis 3 (2,7%) 21 (1,7%) ns En cuanto a la presencia de accidentes cerebrovasculares fue predominante en el grupo con lesiones cutáneas, tanto isquémicas (12,7% vs 2%; p<0,0001) como hemorrágicas (17,3% vs 9,4%; p<0,0001). La localización de los eventos cerebrovasculares fue similar en ambos grupos (ver tabla 3) así como el número de pacientes con aneurismas micóticos encontrados (1,8% vs 1,1%; p = ns). Tabla 3. Accidentes cerebrovasculares y localización en 1311 episodios de endocarditis infecciosas con y sin lesiones cutáneas ACVA Isquémico 14 (12,7%) 24 (2%) <0,0001 Hemorrágico 19 (17,3%) 112 (9,4%) <0,0001 no 77 (70%) 1061 (88,6%) <0,0001 Localización Frontal 5 (4,5%) 29 (2,4%) ns Parietal 9 (8,1%) 35 (2,9%) ns Temporal 6 (5,4%) 18 (1,5%) ns Occipital 3 (2,7%) 22 (1,8%) ns Tronco 2 (1,8%) 12 (1%) ns Vérmix cerebeloso 2 (1,8%) 3 (0,2%) ns Hemisferio cerebeloso 2 (1,8%) 21 (1,7%) ns AIT 3 (2,7%) 20 (1,6%) ns Varios territorios 8 (7,2%) 40 (3,3%) ns Además se observaron más manifestaciones reumatológicas en más pacientes con lesiones cutáneas (24,5% vs 10,9%; p<0,0001) pero no hubo diferencias en cuanto a artritis (10,9% vs 4,5%; p = ns) ni espondilodiscitis (1,8% vs. 2,2%; p = ns). En cuanto a los hallazgos de las pruebas básicas la cardiomegalia en la radiografía de tórax fue más prevalente en el grupo sin lesiones cutáneas (56,6% vs. 39,1%; p = 0,001). No se encontraron diferencias entre ambos grupos en el resto de signos radiológicos, el ECG o en los análisis, salvo por la presencia de hematuria en el sistemático de orina (49,1% vs. 29,3%; p <0,0001). Los datos se muestran en la tabla 4. Tabla 4. Pruebas complementarias básicas en 1311 episodios de endocarditis infecciosas con y sin lesiones cutáneas Rx tórax Cardiomegalia 43 (39,1%) 671 (56,6%) 0,001 Insuficiencia Cardiaca 28 (25,5%) 419 (35,3%) ns Derrame pleural 23 (20,9%) 308 (26%) ns

6 Émbolos pulmonares 5 (4,5%) 38 (3,2%) ns Ritmo durante ingreso Sinusal 14 (12,7%) 136 (11,3%) ns FA 5 (4,5%) 70 (5,8%) ns MCP 1 (0,9%) 28 (2,3%) ns BAV primer grado 5 (4,5%) 71 (5,9%) ns BAV 2-3er grado 3 (2,7%) 37 (3%) ns BRD 1 (0,9%) 50 (4,1%) ns BRI 6 (5,4%) 36 (3%) ns IAM 0 (0%) 17 (1,4%) ns TSV 3 (2,7%) 43 (3,5%) ns FA 11 (10%) 133 (9,7%) ns Análisis Leucocitos (/mm3) ns Hemoglobina (g/dl) 11,5 11,1 ns Hematocrito (%) 34,5 34 ns VCM fl 88,1 88,4 ns Plaquetas (/mm3) ns VSG (mm) 60,4 61,1 ns Urea (mg/dl) 57,7 60,5 ns Creatinina (mg/dl) 1,41 1,43 ns GOT (U/L) 39,7 54,6 ns GPT (U/L) 38,3 52,1 ns LDH (U/L) 512,1 570,4 ns AP (%) 61,1 63,5 ns APTT (seg) 40,4 39,5 ns INR 1,6 2 ns Sodio (meq/l) 135,9 136,4 ns Potasio (meq/l) 4,07 4,2 ns PCR (g/dl) 51,23 41,94 ns PCT (ng/dl) 56,45 46,9 ns Hb min (g/dl) 9,8 9,3 ns Creat max (mg/dl) 2,1 2,14 ns Sistemático de orina Proteinuria 26 (23,6%) 219 (18,5%) ns Hematuria 54 (49,1%) 347 (29,3%) <0,0001 Leucocituria 34 (30,9%) 296 (25%) ns Bacteriuria 16 (14,5%) 107 (9%) ns Cilindros hemáticos 3 (2,7%) 16 (1,3%) ns Cilindros granulosos 8 (7,3%) 52 (4,4%) ns En lo que refiere a los cultivos se obtuvieron un número de hemocultivos similar en ambos grupos (4,54 vs 4,59; p = ns) así como fue el número de resultados positivos de los mismos (2,55 vs. 2,55; p = ns). No hubo diferencias entre grupos en el porcentaje de hemocultivos positivos al ingreso (71,8% vs 68,8%;

7 p = ns) así como en los hemocultivos de control a las horas (15,5% vs. 16,3%; p = ns). Atendiendo a los microorganismos causantes observamos una predominancia del Staphylococcus aureus entre los gérmenes causantes del grupo con lesiones cutáneas. Además se encontraron más EI por Staphylococcus aureus con respecto al grupo sin lesiones cutáneas. Fueron infrecuentes en el grupo con lesiones cutáneas los Streptococcus bovis y los estafilococos coagulasa negativo. Todo ello se resume en la tabla 5. Tabla 5. Microorganismos causantes en 1311 episodios de endocarditis infecciosas con y sin lesiones cutáneas Microorganismo causal Estreptococo bovis 1 (0,9%) 52 (4,3%) <0,0001 Estreptococo viridans 17 (15,5%) 132 (11%) ns Enterococo 12 (10,9%) 112 (9,3%) ns Otros estreptococos 7 (6,4%) 67 (5,6%) ns Staphylococcus aureus 41 (37,2%) 225 (18,8%) <0,0001 Estafilococos coagulasa neg 4 (3,6%) 231 (19,3%) <0,0001 Bacilos gramnegativos 1 (0,9%) 41 (3,4%) ns Anaerobios 0 (0%) 28 (2,3%) ns Grupo HACEK 0 (0%) 5 (0,4%) ns Hongos 2 (1,8%) 17 (1,4%) ns Polimicrobiana 6 (5,4%) 79 (6,5%) ns Cultivos negativos 16 (14,5%) 166 (13,8%) ns Otros 3 (2,7%) 39 (3,2%) ns Los hallazgos ecocardiográficos de ambos grupos se resumen en la tabla 6. No encontramos diferencias salvo en la presencia de hipertensión pulmonar que predomina en el grupo sin lesiones cutáneas y el diámetro mayor de la vegetación en el ecocardiograma transtorácico que fue mayor en el grupo con lesiones cutáneas (20,7 vs 14,8 mm; p = 0,035), pero esta diferencia no se corroboró en el ecocardiograma transesofágico (13,8 vs. 16,3 mm; p = ns). Tabla 6. Hallazgos ecocariograficos en 1311 episodios de endocarditis infecciosas con y sin lesiones cutáneas Ecocardiograma transtorácico DTDVI (mm) 52,9 54,04 ns DTSVI (mm) 32,3 33,28 ns FEVI (%) 61,6 62,02 ns SIV (mm) 11,09 12,43 0,026 PP (mm) 12,55 12,35 ns AI (mm) 46,08 46,46 ns Dehiscencia protésica 8 (7,2%) 135 (11,2%) ns Vegetación nueva 51 (46,3%) 471 (39,3%) ns Diámetro1 (mm) 20,69 14,79 ns Diámetro2 (mm) 7,93 9,43 ns

8 Área 121,97 88,09 ns Absceso 2 (1,8%) 31 (2,5%) ns Pseudoaneurisma 3 (2,7%) 26 (2,1%) ns Fístula 0 (0%) 5 (0,04%) ns Perforación 3 (2,7%) 27 (2,2%) ns Rotura 5 (4,5%) 33 (2,7%) ns Ecocardiograma transesofágico Vegetación nueva 59 (53,6%) 588 (49,1%) ns Diámetro1 (mm) 13,78 16,28 ns Diámetro2 (mm) 7,7 8,28 ns Área 103,2 79,48 ns Absceso 10 (9%) 97 (8,1%) ns Absceso (mm) 33,63 21,19 ns Pseudoaneurisma 3 (2,7%) 83 (6,9%) ns Fístula 1 (0,9%) 22 (1,8%) ns Pertoración 7 (7,4%) 88 (8,5%) ns Rotura 4 (3,6%) 61 (5%) ns Hipertensión Pulmonar Ausente 74 (67,4%) 662 (55,8%) Leve 18 (16,5%) 167 (14,1%) Moderada 11 (10,1%) 193 (16,3%) Severa 6 (5,5%) 164 (13,8%) 0,017 Por otra parte encontramos mayor tasa de EI con afectación de la válvula aórtica en el grupo con lesiones cutáneas (39,1% vs 29,3%; p = 0,042), así como mayor EI sobre dispositivos en el grupo sin lesiones cutáneas (10,4% vs 2,7%; p = 0,028). No hubo diferencias entre grupos respecto al resto de afecciones valvulares tanto teniendo en cuenta su localización y tipo de válvula (nativa, protésica metálica o biológica). En las pruebas de imagen referidas al estudio de extensión se encuentran más alteraciones en la ecografía abdominal (35,2% vs. 20,6% p = 0,014), la RMN cerebral (20,9% vs 15,3% p = 0,08), la TC cerebral (36,1% vs 16,3%; p < 0,0001) y la arteriografía cerebral (3,7% vs 1%; p = 0,003) en el grupo de pacientes con lesiones cutáneas. Profundizando en el análisis de la afectación embolígena, fueron más frecuentes las embolias sistémicas en el grupo con lesiones cutáneas (53,2% vs. 12,8% p < 0,0001), fundamentalmente en sistema nervioso central (18,3% vs. 5,7% p < 0,0001), pero también en otros territorios como son hígado (1,8% vs. 0,4% p = ns), bazo (7,3% vs. 2,6% p = 0,098), y riñones (3,7% vs. 0,7%; p = 0,015). Al comparar entre ambos grupos la necesidad de cirugía no se encontraron diferencias, así como tampoco la posibilidad de cirugía indicada pero no realizada (tabla 7). Los motivos de indicación quirúrgica con diferencias entre ambos grupos, a favor del grupo de pacientes con lesiones cutáneas, fueron la embolia recurrente (16,4% vs. 6,9%; p = 0,0001) y la infección persistente (38,8% vs. 24,8%; p = 0,01).

9 Tabla 7. Cirugia e indicaciones en 1311 episodios de endocarditis infecciosas con y sin lesiones cutáneas Cirugía No 38 (34,5%) 504 (42,3%) ns Urgente 35 (31,8%) 350 (29,4%) ns Electiva 37 (33,6%) 337 (28,3%) ns Cirugía indicada no realizada 6/33 (18,6%) 100/454 (22%) ns Indicaciones (N = intervenidos) N = 67 N = 655 Insuficiencia Cardiaca 24 (35,8%) 310 (47,3%) ns Embolia única 4 (6%) 49 (7,5%) ns Embolia recurrente 11 (16,4%) 45 (6,9%) <0,0001 Tamaño vegetación 11 (16,4%) 63 (9,6%) ns EI protésica 11 (16,4%) 178 (27,2%) ns Infección persistente 26 (38,8%) 161 (24,6%) 0,01 Pseudoaneurisma 11 (16,4%) 143 (21,8%) ns Germen causal 4 (6%) 44 (6,7%) ns Disfunción valvular severa 18 (26,9%) 180 (27,5%) ns Finalmente analizamos la mortalidad, no encontrando diferencias entre ambos grupos (30,9% vs 33,2% p = ns). Tampoco se encontraron diferencias entre grupos atendiendo a la causa de la muerte (tabla 8). Muerte 34 (30,9%) 392 (33,2%) ns N = 34 N = 392 Por endocarditis 24 (70,6%) 275 (70,2%) ns Cardiaca 14 (41,2%) 207 (52,8%) ns Shock séptico 11 (32,4%) 126 (32,1%) ns Insuficiencia Cardiaca 6 (17,6%) 101 (25,8%) ns Fracaso bomba 1 (2,9%) 23 (5,9%) ns ACV 3 (8,8%) 22 (5,6%) ns Taponamiento 2 (5,9%) 7 (1,8%) ns Shock hemorrágico 1 (2,9%) 18 (4,6%) ns Fallo multiorgánico 10 (29,4%) 117 (29,8%) ns Otra causa 13 (38,2%) 110 (28,1%) ns Discusión: Según nuestros los datos mostrados se puede inferir que los pacientes con EI que presentan lesiones cutáneas presentan un perfil clínico diferente. Se trata de pacientes más jóvenes y con menos comorbilidad, además de no presentar cardiopatía predisponente para la EI con más frecuencia. Con presentación y síntomas cardiacos (fundamentalmente la insuficiencia cardiaca) mas infrecuentes. Por otra parte son significativamente más frecuentes los eventos embólicos y los síntomas derivados de ellos, tanto a nivel sistémico (como se observa en las pruebas de imagen), pero mucho más llamativo a nivel de sistema nervioso central. De forma similar, pero en menor medida, también se

10 observan en el grupo con lesiones cutáneas más manifestaciones de la esfera inmune como artromialgias, hecho que se puede poner en relación con la mayor circulación de inmunocomplejos debido a la presencia de siembra bacteriana a distancia. Este perfil clínico con mayor presencia de embolismos se ha puesto de manifiesto en otra serie publicada por Servy y colaboradores (4). En nuestra serie, estas diferencias clínicas se reflejan en la microbiología, siendo el Staphylococcus aureus, patógeno conocido por su virulencia y agresividad, el germen más frecuentemente implicado. Los pacientes con lesiones cutáneas presentaron un cuadro infeccioso más grave y peor controlado como se pone de manifiesto por una mayor frecuencia de shock séptico, de meningitis y una mayor necesidad de cirugía por infección persistente y embolismo recurrente. Conclusiones: Los pacientes con EI que presentan lesiones cutáneas se corresponden con un perfil de paciente más joven, con menor comorbilidad, menor presentación cardiaca, pero mucha más afectación embolígena, sobre todo en sistema nervioso central. El microorganismo más frecuente en este grupo es el Staphylococcus aureus. La presencia de lesiones cutáneas no implicó mayor necesidad de cirugía cardiaca ni de mortalidad, pero si de un cuadro infeccioso mas grave y peor controlado. Referencias: 1. Silverman ME, Upshaw CB Jr. Extracardiac manifestations of infective endocarditis and their historical descriptions. Am J Cardiol Dec 15;100(12): Lévesque H, Marie I. Infection and vascular purpura. J Mal Vas. 1999; 24(3): Gunson TH, Oliver GF. Osler's nodes and Janeway lesions. Australas J Dermatol Nov;48(4): Servy A, Valeyrie-Allanore L, Alla F, Lechiche C, Nazeyrollas P, Chidiac C, Hoen B, Chosidow O, Duval X; Prognostic value of skin manifestations of infective endocarditis. JAMA Dermatol May;150(5):