Mariana Fabi Servicio de Reumatología Hospital de Niños de La Plata Año 2013

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1 Mariana Fabi Servicio de Reumatología Hospital de Niños de La Plata Año 2013

2 Caso clínico Paciente de 8 años, sexo femenino Lugar de residencia: La Plata MC: fiebre, dolor en ambas manos e impotencia funcional de miembros inferiores.

3 Caso clínico- continuación EA: su madre refiere que hace 5 días la niña comenzó con dolor en ambas manos, las cuales estaban rojas y edematizadas en el dorso. No podía cerrar el puño ni levantar objetos. Al día siguiente consultó con su pediatra de cabecera, quien interpreto el cuadro como de origen alérgico y la medicó con difenhidramina. Esa noche se sumo al cuadro fiebre. La niña continuó hasta la fecha febril, varios picos diarios, de 38-39ºC, decaimiento, y sin mejoria importante de sus manos.

4 Caso clínico- continuación EA: en el día de hoy al despertar la niña se niega a levantarse, o moverse en la cama refiriendo dolor en ambos miembros inferiores, sin poder precisar la localización exacta, aunque su madre le nota ambos tobillos y ambas rodillas rojas y calientes. Además continua febril, y decaída, por lo cual deciden consultar en el hospital local.

5 Caso clínico- continuación Allí es evaluada por el pediatra de guardia quien al examen físico constata: - aspecto general: niña febril 38.9º, pálida, taquicardica 120 lat/min, en regular estado general, dolorida. - examen musculoesquelético: tumefacción de carpos, tobillos y rodilla derecha. Las articulaciones afectadas presentan aumento local de la temperatura, con leve eritema, y despiertan dolor intenso el movimiento tanto activo como pasivo. -examen cardiovascular: a la auscultación cardíaca presenta soplo sistólico que irradia a axila, del cual su madre no tiene conocimiento previo. Resto del examen físico dentro de paramentos normales. No presenta al interrogatorio ningún antecedente personal ni familiar de relevancia

6 Pregunta Nº1 Que diagnóstico debe descartarse en primer lugar, frente a un paciente con POLIARTRITIS AGUDA FEBRIL? 1) Artritis séptica 2) Artritis Idiopática Juvenil sistémica 3) Sarcoidosis 4) Fiebre Reumática 5) Espondiloatropatia seronegativa

7 Respuesta: La Fiebre Reumática continua siendo en los países en desarrollo, la primer causa de cardiopatía adquirida en la infancia. Incidencia anual en Argentina 7-12 casos/ niños. Incidencia anual mundial 100 casos/ niños. De su diagnóstico precoz y su tratamiento oportuno depende el pronóstico de estos pacientes Heart 2005;91:3-4. Bryant et al. Circulation2009,119:

8 Caso clínico-continuación. La niña es internada en el Servicio de Pediatría, con diagnóstico presuntivo de Fiebre Reumática y se solicitan los siguientes estudios complementarios: -Hemograma: Hto 30% Hb 10,3 gr% GB 8500 x mm3 Plaq x mm3 -ERS 80 mm PCR ++ ASTO 1200 UI/ml -Función renal y hepática normales -Hisopado de fauces negativo -Rx de articulaciones afectadas: solo se observa tumefacción de partes blandas. -Rx Tórax: silueta cardíaca normal, ambos campos pulmonares libres.

9 Pregunta Nº 2 Cual de los siguientes parámetros de laboratorio tiene interés diagnóstico en esta paciente? 1) Glóbulos blancos 2) Creatinina 3) ERS 4) Transaminasas 5) Orina completa

10 Guía para el diagnóstico de ataque inicial de Fiebre Reumática (Criterios de Jones, 1992/2000) Manifestaciones mayores Carditis Poliartritis Corea Eritema marginado Nódulos subcutáneos Manifestaciones menores Clínicos: - Artralgias - Fiebre Laboratorio: - Reactantes de fase aguda elevados ERS acelerada o PCR aumentada - Intervalo PR prolongado Evidencias de infección estreptocóccica previa Cultivo de fauces o test de diagnóstico rápido positivos. Títulos de anticuerpos antiestreptocóccicos elevados o en aumento. Diagnóstico: dos criterios mayores o uno mayor y dos menores, más evidencias de infección estreptocóccica previa Circulation Nov 5;106(19):

11 Pregunta Nº 3 Cual de las siguientes afirmaciones sobre ASTO es correcta? 1) Un ASTO de 1200 UI/ml hace diagnostico de Fiebre Reumática por si sola. 2) Un ASTO elevada indica siempre infección estreptocócica aguda 3) Debe solicitarse de rutina en todo paciente con artralgias 4) Debe seguirse siempre de una segunda determinación separada por 2-3 semanas para confirmar infección estreptocócica aguda 5) Solo aumenta luego de 6 meses de presentada la infección estreptocócica

12 Laboratorio en Reumatología: Antiestreptolisina O 1-Un valor elevado solo indica infección estreptocócica previa 2-No tiene indicación su solicitud en estudios de rutina 3-En presencia de manifestaciones clínicas, sostiene el diagnóstico de Fiebre Reumática, pero no hace diagnóstico por si solo. 4-El 80% de los pacientes con Fiebre Reumática presentan ASTO elevado, en el restante 20 % se deben utilizar el cultivo de fauces o anticuerpos alternativos (Streptozime) J.Paediatr. Child Health ActaClinBelg,2011;66-6.

13 Laboratorio en Reumatología reinfección Títulos de ASTO 3 sem. 3 m. Intervalo que sigue a una Infección estreptocócica

14 Caso clínico-continuación La niña es evaluada por los Servicios de Reumatología y Cardiología, confirmando el diagnóstico. Se realiza ecocardiograma: Insuficiencia mitral moderada, dilatación leve de cavidades izquierdas, y derrame pericárdico leve. Se realizo una segunda determinación de ASTO a los 15 días resultando de 1800UI/ml. Se indica reposo absoluto, Penicilina, Prednisona, y luego AAS. Requiere por su compromiso cardiológico tratamiento con furosemida, enalapril y espironolactona, con buena evolución. Continua actualmente en seguimiento por ambos Servicios, cumple profilaxis con Penicilina benzatínica UI cada 28 días, y persiste con insuficiencia mitral mínima.

15 Muchas gracias por su atención! Hospital de Niños La Plata

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