Varón de 60 años que ingresa por febrícula, artralgias y lesiones cutáneas

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Juan Luis Rivero Lagos
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1 Varón de 60 años que ingresa por febrícula, artralgias y lesiones cutáneas Cristina González de Echávarri R1 de Medicina Interna Hospital de Cruces 29/07/2010

2 Varón de 60 años AP: Consumo de alcohol significativo previo HTA esencial Porfiria cutánea tarda, asintomático en la actualidad Portador de protesis metálica en posición mitral desde 2007 Hepatitis crónica por VHC diagnosticada en 2004 Genotipo 1b Carga viral de en 2008 Sin tratamiento Tratamiento habitual: Dinisor Retard, Simtron

3 EA: Desde hace un mes y medio, artralgias de ambas manos Febrícula de predominio vespertino ( ºC) y sudoración nocturna. Lesiones periungueales en dedos de pies y manos no palpables y dolorosas No parestesias No Raynaud No tiritona

4 EF: Buen estado general Cardiovascular soplo sistólico 3/6 en foco mitral Abdomen leve hepatomegalia Piel lesiones lineales en uñas de aspecto crónico lesiones violáceas no palpables en ambos talones lesión violácea dolorosa en 4º dedo de pie derecho Neurológico no focalidad no alteraciones sensitivas en EEII

5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

6 Características comunes: CLÍNICA ANALÍTICA SEDIMENTO- FUNCIÓN RENAL Febrícula o fiebre Anemia de procesos crónicos Hematuria Sudoración nocturna Elevación de reactantes de fase aguda Proteinuria Artralgias Hipocomplementemia Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I Lesiones purpúricas Hipergammaglobulinemia Elevación del factor reumatoide

7 CONDICIONES PREDISPONENTES EXPLORACIÓN FÍSICA CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENCIAL VHC Soplo Raro Frecuente Raynaud Hasta 50% Raro COMPLICACIONES Lesiones cutáneas Púrpura palpable Úlceras y livedo Neuropatía 40-70% Raro ENDOCARDITIS Cardiopatía congénita Valvulopatía Fenómenos embólicos SNC/ oftalmológico <10% Ictus/hemorragia PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemocultivos (-) 80% (+) Crioglobulinas Títulos altos Raro. Títulos bajos

8 Biopsia cutánea Analítica Factor reumatoide Crioglobulinas Proteinograma ETE Sedimento de orina y recuento de Addis Hemocultivos EMG

9 Analítica: Hb: 13 5 FR: 15 5 (ligeramente elevado) VSG: 120,PCR: 4 Complemento normal Proteinograma: hipergammaglobulinemia policlonal Carga viral: (Previa 18000) Orina: Hematuria. 40 h/campo Recuento de Addis: 90% hematíes intactos EMG: no signos de polineuropatía Biopsia cutánea: sin datos de vasculitis ETE: insuficiencia mitral moderada-grave a expensas de dos leaks. No imágenes de vegetaciones.

13 DIAGNOSTICO DEFINITIVO: Crioglobulinas: negativas Hemocultivos: positivo para Haemophillus sp. (7 días después) TRATAMIENTO: Ceftriaxona + gentamicina Tras antibiograma: ampicilina Traslado al servicio de enfermedades infecciosas EVOLUCIÓN: Nuevo ETE objetiva IM moderada, se desestima cirugía

14 CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS Criterios mayores: Cultivos positivos: Microorganismos típicos en dos cultivos separados Microorganismos que encajan con IE con hemocultivos persistentemente positivos Un hemocultivo positivo para C.Burnetii o IgG>1:800 Evidencia de afección endocárdica: Ecocardiografía positiva: vegetación, absceso, nueva dehiscencia parcial de válvula protésica Nueva regurgitación valvular Criterios menores: Enfermedad cardiaca predisponente o UDVP Fiebre Fenómenos vasculares: embolismos periféricos, lesiones dejaneway, aneurismas micóticos, hemorragias intracraneales, hemorragias conjuntivales Fenómenos inmunológicos: nodulos de Osler, manchas de Roth, GN, FR Evidencia microbiológica: cultivos positivos que no cumplen criterio mayor o evidencia serológica de microorganismo que encaja con IE

15 CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS Criterios mayores: Cultivos positivos: Microorganismos típicos en dos cultivos separados Evidencia de afección endocárdica: Ecocardiografía positiva: vegetación, absceso, nueva dehiscencia parcial de válvula protésica Criterios menores: Enfermedad cardiaca predisponente o UDVP Fiebre Fenómenos vasculares: embolismos periféricos Fenómenos inmunológicos: nodulos de Osler

16 ENDOCARDITIS POR GRUPO HACEK

17 ENDOCARDITIS POR GRUPO HACEK Grupo de bacilos gram negativo formado por: Haemophillus parainfluenzae Haemophillus influenzae Haemophillus aphrophillus Haemophillus paraaphrophillus Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikinella corrodens Kingella kingae Kingella denitrificans Responsable del 3% de endocarditis Evolución subaguda Virulencia escasa Presencia de síntomas hasta diagnóstico 2 semanas-6 meses

18 GENERALIDADES: Colonización Boca y tracto respiratorio superior H.influenzae tracto respiratorio superior Factores de riesgo asociados Intervenciones dentales (11%-62%) Bacteriemia transitoria Mala salud dental Enfermedad valvular subyacente Uso de drogas por vía parenteral Eikinella anfetaminas Limpieza con saliva Infecciones polimicrobianas Crecimiento lento Cultivos durante 2-4 semanas Subcultivos en agar chocolate Incubación en atmosfera de CO2 Tratamiento empírico Cefalosporina de 3ª generación (Ceftriaxona) Posibilidad de resistencia a ampicilina por producción de betalactamasas.

19 PARTICULARIDADES: Actinobacillus actinomycetemcomitans El más común del grupo HACEK Factor de riesgo más común: enfermedad cardiologica previa (75% de casos publicados) Valvula más afectada: aórtica Tiempo medio hasta diagnóstico 13 semanas Tiempo medio hasta hemocultivo (+) 7 días Complicación más común embolismos periféricos Alteración analítica frecuente hematuria microscópica Eikinella spp. Factores de riesgo: asociación con uso de drogas por vía parenteral heridas por mordeduras humanas Válvula más afectada: aórtica

20 PARTICULARIDADES (II): Kingella kingeae Propio de endocarditis en edad pediátrica Cardiobacterium hominis Puede presentar tinción de gram + Muy poca virulencia Raramente afecta a niños > 95% de bacteriemias producen EI Válvula más afectada: aórtica Es el que con más frecuencia afecta a válvula protésica Coloniación del tracto digestivo casos de EI sobre válvula protésica por C.Hominis tras colonoscopia Casos de EI producidos por otra especie, C.valvarum

21 ENDOCARDITIS POR HAEMOPHILUS: Proporción de endocarditis: % Mayor capacidad de detección en cultivos: HTM, PCR Orden de frecuencia: H.parainfluenzae H.aphrophilus H.paraphrophillus H.influenzae Mayor incidencia de síntomas extracardiacos, tanto vasculares como inmunológicos Válvula más afectada: mitral Escasa afectación en válvula protésica: 10% aprox. Sólo un caso publicado de EI sobre válvula protésica por H.paraphrophilus en 2002 Pronóstico favorable a pesar de mayor incidencia de embolismos perféricos Mortalidad <20%

22 CONCLUSIONES: Causa poco común de EI Pensar en ellos ante evolución subaguda y clínica insidiosa Muy importantes los hemocultivos!!!! Extraer 3 hemocultivos distintos Avisar a Microbiología para cultivarlos más tiempo Si BEG, posponer antibioterapia. Si válvula protésica, solicitar de entrada ETE Tratamiento empírico: Ceftriaxona Ampicilina+ gentamicina

23 MUCHAS GRACIAS FIN

24 BIBLIOGRAFIA Harrison, principios de medicina interna. Editorial mc.graw Hill Mandel 5ª edición. Editorial Elsevier Up to date Sociedad española de enfermedades infecciosas Infective endocarditis caused by hacek microorgansims. Annual review of medicine. Feb 1997 Actinobacillus actinomycetecomitans endocarditis.european journal of clinical microbiological infectius diseases, Clinical Microbiology and infection.vol10, 2004 Review of Haemophilus endocarditis.clinical infectius diseases,1997. Clinical characteristics of invasive H.aphrophilus infections. Journal Microbiol Immunol Infect

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