ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Transcripción

1 ENDOCARDITIS INFECCIOSA CURSO DE POSTGRADO 2009 DR.ENRIQUE COURCELLES

2 CUANDO SOSPECHAR ENDOCARDITIS INFECCIOSA Fiebre y anemia inexplicable PRONÓSTICO -DX. RÁPIDO -TX. EFECTIVO -RECONOC. DE COMPLICACIONES Valvulopatía que se descompensa rápidamente Insuficiencia Cardíaca refractaria Fiebre post op. inmediata o tardía en cirugía cardíaca Glomerulonefritis del adulto ACV agudo Embolia pulmonar múltiple (séptica) Embolismo sistémico entre 30 y 50 años Aneurisma arterias periféricas en jóvenes o en edad media Esplenomegalia de reciente comienzo (doloroso) Meningitis

3 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA 1- Vegetaciones producen bacterihemia constante lo que trae fiebre, pérdida de peso,fatiga, anorexia, anemia, anticuerpos, esplenomegalia e infecciones metastásicas 2- Crecimiento de la vegetación e infección trae problemas valvulares y perivalvulares (regurgitación, abceso,bloqueos, pericarditis purulenta, aneurismas, perforaciones) 3.- Desprendimiento de la vegetación con émbolos sistémicos o pulmonares e infartos como tambien los aneurismas micóticos 4.- Bacterihemia estimula respuesta inmune formando inmunocomplejos responsables de petequias,osler,artritis, nefritis y F.Reumatoide

4 CRITERIOS DE DUKE EN LA E.I. ( DURACK, 1994 ) Incluye criterios de Beth Israel ( von Reyn, 1981) + ECO CRITERIOS MAYORES 1- HEMOCULTIVO POSITIVO - agentes típicos (Strepto α hemolítico,hacek,s.bovis, estáfilococo comunitario o enterococo sin foco primario a partir de dos hemocultivos) o - bacteriemia persistente con cualquier germen (dos cultivos positivos con >12 hs o tres (+) o más con más de 1 hr de intervalo) CRITERIOS MENORES Diagnóstico 2 mayores 1 mayor + 3 menores 5 menores 2- EVIDENCIA DE COMPROMETIMIENTO ENDOCARDICO - vegetación movil o adherida al aparato valvular o abceso, - dehiscencia de prótesis - nueva regurgitación valvular - condiciones predisponentes (cardíacas o uso de drogas) - fiebre > 38ºC - fenómenos vasculares ( Janeway, embolias, aneurisma micótico, hemorragias, infarto pulmonar, hemorragia cerebral o conjuntival) - fenómenos inmunológicos (Osler, nefritis, Roth, F.Reumatoide) - Eco (+) para endocarditis pero que no llenan los criterios mayores - hemocultivo positivo sin criterios mayores o evidencia serológica de infección activa consistente con endocarditis

5 CRITERIOS DE DUKE EN EL DIAGNÓSTICO DE LA E.I. DEFINITIVO PROBABLE DESCARTADOS -Patológicamente probado (Cx. o cultivo de lesión) o -Criterios clínicos 2 mayores o 1 mayor + 3 menores o 5 menores Hallazgos cercanos a definitivos y no descartados -Otro diagnóstico alternativo -Desaparición de cuadro clínico de E.I. con Tx. de ATB por < 4 días o -Falta de evidencia patológica durante la cirugía o autopsia o con Tx. de ATB por < 4 días

6 CRITERIOS MODIFICADOS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA E.I. La categoría posible debe ser definida por lo menos con un criterio mayor y uno menor o tres menores El criterio menor ecocardiográfico consistente con endocarditis pero que no llena un criterio mayor debe ser eliminado debido a que hay criterios ecográficos transesofágicos más fidedignos Bacterihemia de Staphyloccocus aureus debe considerarse como criterio mayor sin tenerse en cuenta si fué adquirido en el hospital o desde un foco removible Serología positiva para Fiebre Q debe considerarse como criterio mayor

7 Fiebre 80-95% HALLAZGOS FÍSICOS Y LABORATORIALES EN LA E.I. Soplo 85% Soplo nuevo o cambiante 15-47% Hallazgos neurológicos 20-40% Esplenomegalia 0-60% Petequias 20-40% Hemorragia astillas 15% Osler 10-25% Janeway <10% Roth < 5% Anemia crónica 50-90% Leucocitosis 20-66% Eritros. Acelerada % Hematuria microscópica 50-70% Factor Reumatoideo 40-50% Rx. Torax anormal 67-85% (E.I. der.)

8 CONDICIONES PREDISPONENTES A ENDOCARDITIS MÁS COMUNES MENOS COMUNES Prolapso mitral Cardiopatía Reumática Enferm. valvular degenerativa Estenosis Hipertrófica Idiopática SubAo. Drogaadictos* Ductus persistente* Prótesis valvulares* Coartación de Aorta Anomalías congénitas (CIV o valvular) Endocarditis previa* * más frecuentes Cardiopatía congénita cianótica* Gestación, shunt peritoneal o cerebral

9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ENDOCARDITIS Fiebre Reumática L.E.D. Agudo Artritis Reumatoidea Leucemia aguda y púrpura Enf. Hodgkin y otros linfomas Neumopatías agudas TBC, tifoidea, brucelosis, micosis Pielonefritis o otras nefropatías sub aguda o crónica Hemorragia cerebromeníngea, meningoencefalitis Trombosis y aneurismas arteriales Insufic. Cardíaca refractaria Endocarditis trombótica no infecciosa Fiebre Soplo Anemia Hemoc. (+)

10 CRITERIOS ECOCARDIOGRÁFICOS DE ENDOCARDITIS -Vegetación (localización, tamaño, movilidad) -Ruptura de cuerdas M M= 52% -Ruptura de valva aórtica 2D = 72% -Prolapso valvular mitral ETE= 92%

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12 INDICACIÓN DE ECOCARDIO TRANSESOFÁGICO EN LA E.I. CLASE I - Severidad lesión valvular si ETT no es diagnóstico ( C ) - Valvulopatía con hemocultivo(+) si ETT no es diagnóstico (C) - Para pronóstico y manejo (abceso, perforación, shunt) (C) - En prótesis y complicaciones (C) - Pre op de endocarditis o decisión de posponer cirugía (C) - Pre op de cirugía valvular CLASE IIa: endocarditis posible con bacterihemia persistente a estafilococo sin foco primario evidente CLASE IIb: bacteria nosocomial

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18 Embolias sépticas en pulmón en endocarditis tricuspídea a estafilococos

19 VEGETACIÓN EN LA AORTA Y LA MITRAL

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21 E.I CON VEGETACIÓN + AoR

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23 ENDOCARDITIS EN HIV SERO POSITIVO SECUNDARIO A DROGA ADICCIÓN UTILIZACIÓN DE CATÉTERES CENTRALES ESTAFILOCOCO ES EL GERMEN MÁS FRECUENTE PUEDE AFECTAR VÁLVULAS DERECHAS O IZQUIERDAS TRATAMIENTO DEBE SER PROLONGADO

24 ENDOCARDITIS CON CULTIVO NEGATIVO EPIDEMIOLOGÍA: varía con país, huesped, agente, susceptibilidad a la infección DEFINICIÓN: sin etiología, con 3 hemocultivos estándar por 7 días CAUSAS: uso previo de ATB (62%) técnica inadecuada de cultivos infección por agentes atípicos u hongos FACTORES RIESGO: droga adicción, marcapasos, cardiopatías

25 ENDOCARDITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS 2-3 hemocultivos en medios aeróbicos y anaeróbicos - diluir la sangre por lo menos 1: 5 -si es negativo a las hs incubar hasta 2 a 3 semanas -a los 7 y 14 días subcultivar en agar chocolate con CO2 -uso de ATB bactericidas puede dar cultivos negativos por varias semanas

26 LABORATORIO EN LA ENDOCARDITIS CON CULTIVO NEGATIVO

27 COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA 1- Cardíacas (30-50%) Insufic. Card., abscesos paravalvulares, pericarditis, fístulas, disección de Ao. 2-Neurológicas (25-35%) encefalopatía aguda, meningoencefalitis, meningitis aséptica o purulenta, ACV, hemorragia cerebral, absceso cerebral, convulsiones 3-Embolismo: IAM, absceso miocárdico, ACV, ceguera, gangrena periférica, infarto renal o esplénico, hipoxia (embol.pulm), parálisis 4-Aneurisma micótico ( pequeños o grandes vasos, cerebral o periférico) 5-Renal (infarto, nefritis intersticial por drogas, GN por deposición de imnunoglobulinas y complemento, insuficiencia renal) 6-Absceso metastásico (osteomielitis, artritis séptica) 7-Post tx. Médico o Quirúrgico (nefrotoxicidad, mediastinitis, fiebre por drogas, alergia, hemorragia por anticoagulación, bacterihemia por vía central)

28 COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES E.I. -Regurgitación u obstrucción valvular -Ruptura seno valsalva con shunt L-R -Absceso perivalvular o miocárdico -Infarto Agudo de Miocardio -CIV -Fístula Ventrículo-Auricular o Aorto-Pulmonar -Embolismo sistémico o coronario -Aneurismass micóticos -Miocarditis -Transtornos del ritmo -Pericarditis purulenta

29 COMPLICACIONES NO CARDIOVASCULARES E.I. DERMATOLÓGICAS: petequias, hemorragia, púrpura, Janeway, Osler NEUROLÓGICAS / PSIQUIÁTRICAS: plegias, afasia, cambios de conducta, alucinaciones confusión, cefalea, meningitis OFTALMOLÓGICAS: diplopia, ceguera parcial o total unilateral, oftalmitis MÚSCULOESQUELÉTICAS: artralgia, dolor columna, hipocratismo, artritis PULMONAR: abcesos, vasculitis GASTROINTESTINAL: infarto, náuseas, vómitos LINFORETICULAR: esplenomegalia, dolor de hipocondrio izquierdo

30 CONSTITUYENTES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES PRÓTESIS VALVULAR ENDOCARDITIS DEL LADO IZQUIERDO ENDOCARDITIS A ESTAFILOCOCOS ENDOCARDITIS A HONGOS ENDOCARDITIS PREVIA CLÍNICA PROLONGADA (> 3 meses) CARDIOPATÍA CONGÉNITA CIANÓTICA PACIENTES CON SHUNT SISTÉMICO-PULMONAR POBRE RESPUESTA A LOS ANTIBIÓTICOS SHUNT PERITONEAL O ENCEFÁLICO PARA HIDROCEFALIA EMBARAZO, INMUNODEPRIMIDOS

31 COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA % 40 % % % 6 % cantidad de eventos

32 PREDICTORES DE EMBOLISMO EN LA EI GERMEN: estreptococo, estafilococo, hongos VEGETACIÓN: tamaño ( >10 mm) y movilidad ENDOCARDITIS IZQUIERDA MITRAL (25%) AORTA (10%) valva anterior mitral (37%) VISUALIZACIÓN DE VEGETACIÓN ETT+ETE > ETE ANOMALÍA VALVULAR ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS ( 62 vs 23% )

33 GÉRMENES NO COMUNES EN LA ENDOCARDITIS GERMEN EPIDEMIOLOGÍA TEST DX. HACEK flora oral cultivos enriquecidos Estreptococo spp cultivo lento cultivos suplementados Coxiela burnetti (Fiebre Q) rural serología, PCR Brusella leche serología, incubación 4-6 sem Bartonella gato, pulgas serología, incubación 4-6 sem Clamidia aves serología, PCR Tropherima whipplei gastrointestinal PCR, bx. lesíón intestinal Legionella agua contaminada/ prótesis PCR, cultivos Arpergillus prótesis cultivo, ex. directo de embolia

34 PREDICTORES DE MORTALIDAD EN LA EI HIPOALBUMINEMIA ESTAFILOCOCOS INSUFICIENCIA CARDÍACA DIABETES MELLITUS APACHE II EMBOLIAS ABSCESOS PARAVALVULARES TAMAÑO DE LA VEGETACIÓN SEXO FEMENINO ESTADO MENTAL PRECARIA CONDICIÓN PARA CIRUGIA HAY VARIACIÓN REGIONAL

35 COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS

36 COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS

37 2009 TX. ENDOCARDITIS EN VÁLVULAS NATIVAS Adultos con Función Renal Normal. Regimen de 4 semanas Penicilina Cristalina 12 a 18 mill en 24 hs en infusión o 4 dosis o Ceftriaxona 2gm en 24 hs en l dosis IV/IM o Vancomicina 2 gm en 24 hs en 2 dosis Regimen de 2 semanas Penicilina Cristalina 12 a 18 mill en 24 hs o Ceftriaxona 2 gm en 24 hs + Gentamicina 80 mg cada 8 hs Uptodate 17.1, 2009

38 TX ENDOCARDITIS A ENTEROCOCO SENSIBLE A PENIC/GENTA/VANCOM Gentamicina 80 mg cada 8 hs asociado a uno de los siguientes y x 4 a 6 semanas Penicilina Cristalina 18 a 30 mill en 24 hs Ampicilina 12 gm en 24 hs en 4 dosis Vancomicina 2 gm en 24 hs TX ENDOCARDITIS A ENTEROCOCO RESISTENTE A PENICILINA Y SENSIBLE A LOS AMINOGLUCÓSIDOS Y VANCOMICINA Gentamicina 80 mg cada 8 hs + Ampicilina sulbactam 12 gm en 4 dosis x 6 semanas o Gentamicina + Vancomicina x 6 semanas Uptodate 17.1, 2009

39 TX ENDOCARDITIS EN VÁLVULAS NATIVAS O PRÓTESIS A ENTEROCOCOS RESISTENTES A LA PENICILINA/AMINOGLUC. Y VANCOMICINA E. faecium: Linezolid 1200 mg en 24 hs en 2 dosis x 8 semanas o (oxacilidinone) Quinupristin-dalfopristin 22.5 mg/kg/dia en 3 dosis x 8 semanas (streptogramine) E.fecalis: Imipenen /cilostatina 2 gm en 24 hs en 4 dosis x 8 semanas + Ampicilina 12 gm en 24 hs en 6 dosis x 8 semanas o Ceftriaxona 2 gm en 24 hs en 1 dosis x 8 semanas + Ampicilina 12 gm en 24 hs en 6 dosis x 8 semanas Uptodate 17.1, 2009

40 TX ENDOCARDITIS A ESTAFILOCOCOS EN VALVULAS NATIVAS CEPAS SENSIBLES A LA OXACILLINA Nafcilin u Oxacilin 12 gm en 24 hs en 4 a 6 dosis x 6 semanas + Gentamicina 80 mg cada 8 hs x 3 a 5 días o Cefazolina 6 gm en 24 hs en 3 dosis x 6 semanas + Gentamicina 80 mg cada 8 hs x 3 a 5 días CEPAS RESISTENTES A LA OXACILINA Vancomicina 2 gm en 24 hs x 6 semanas Uptodate 17.1, 2009

41 TX ENDOCARDITIS EN VALVULAS NATIVAS POR EL GRUPO HACEK Ceftriaxona 2 gm en 24 hs en l dosis x 4 semanas o Ampicilina/sulbactan 12 gm en 24 hs en 4 dosis x 4 semanas o Ciprofloxacina 800 mg en 24 hs en 2 dosis (o 1 gm po/dia) x 4 semanas TX ENDOCARDITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS Ampicilina/sulbactan 12 gm en 24 hs en 4 dosis x 4-6 semanas + Gentamicina 80 mg cada 8 hs x 4-6 semanas o Vancomicina 2 gm en 24 hs en 2 dosis x 4-6 semanas + Gentamicina 80 mg cada 8 hs x 4-6 semanas + Ciprofloxacina 800 mg en 24 en 2 dosis (o 1 gm po/dia) x 4-6 semanas Uptodate 17.1, 2009

42 TX. ENDOCARDITIS A ESTREPTOCOCOS RESISTENTES A LA PENICILINA Penicilina Cristalina 24 mill en 24 hs en infusión o en 4 a 6 dosis x 4 semanas o Ceftriaxona 2 gm en 24 hs + Gentamicina 80 mg cada 8 hs x 4 semanas o Vancomicina 2 gm en 24 hs en dos dosis x 4 semanas Uptodate 17.1, 2009

43 INDICACIONES DE CIRUGÍA EN LA ENDOCARDITIS ABSOLUTAS - Insufic. Cardíaca refractaria por disfunción valvular - Absceso miocárdico o perivalvular - Tratamiento inefectivo ( fiebre + hemoc. positivo ) - Micosis - Endocarditis reincidente a pesar de tx. óptimo - Inestabilidad de prótesis RELATIVAS - Embolias múltiples - Estafilococo ( Aorta, Mitral, Prótesis ) - Vegetación hipermóvil > 10 mm - Fiebre > 10 dias inexplicable con cultivo (-)

44 Sospecha de Endocarditis Baja posibilidad Mod. o alta sospecha ETT ETE Negativo Positivo Negativo Positivo Persiste baja sospecha Alta sospecha Tx Persiste alta sospecha Otras fuentes Tx ETE Alto riesgo Bajo riesgo negativo positivo Otras fuentes Negativo Positivo Tx ETE x complica ETE si deteriora Repetir ETE Positivo Negativo Tx Dx alternativo Otros dx Seguimiento con ETT/ETE buscar complicaciones